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1、村卫生室监督检查记录第 页 共 页被检查单位名称： 单位地址： 主要负责人： 联系电话： 检查机关：检查时间：2013年 月 日 时 分至2013年 月 日 时 分检查地点：一、基本情况:(一)医疗机构执业许可证登记号： 效期至201年 月 日 (二)人员 现有医务人员 名，执业助理医师 名、乡村医生 名，无资格人员 名。（三）诊疗场所 是否是新建 使用面积： 是否“三室”分设：诊断室、药房、治疗室。（四）上半年诊疗情况： 上半年诊疗病人 次/人，上半年业务收入： 元。（五）目前开展的主要业务：二、执业情况检查（一）是否超出医疗机构执业许可证许可科目开展诊疗活动：是（ ）否（ ）（二）医疗机构
2、执业许可证上年度是否校验： 是（ ）否（ ）（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：是（ ）否（ ）（四）是否存在未取资格人员独立执业：是（ ）否（ ）（五）门诊日志和处方1、门诊日志是否登记完整 缺少: 2、处方是否按照规定标准和格式印制： 是否按规定进行保存：3、是否存在乱用抗生素： 上月处方共 张，其中 张出现三联抗生素4、是否存在门诊处方用药过多： 上月处方共 张，其中 张出现超过7味药5、是否存在存放、使用过期失效药品：是（ ）否（ ）（六）、是否存在非法刊播医疗广告 是（ ）否（ ）（七）、医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称相同
3、。 是（ ）否（ ） 村卫生室监督检查记录（续页）第 页 共 页三、传染病防控与感染控制10、是否有门诊日志 是（ ）否（ ） 门诊日志登记是否齐全 是（ ）否（ ）11、是否有传染病报告登记簿 是（ ）否（ ）12、是否使用国家法定传染病报告卡 是（ ）否（ ）发现的法定传染病是否按规定进行了报告 是（ ）否（ ）13、传染病报告卡、登记簿填写是否齐全 是（ ）否（ ）四、医疗废物处置14、是否有医疗废物登记记录 是（ ）否（ ）15、是否按规定分类收集、包装医疗废物 是（ ）否（ ）待添加的隐藏文字内容316、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定 是（ ）否（ ）17、医疗废物处置：交集中处置单位 自行处置:焚烧 其他： 五、预防控制措施18、一次性医疗用品是否做到“一人一用” 是（ ）否（ ）19、待用无菌物品和无菌敷料有无注明灭菌日期 是（ ）否（ ）20、消毒登记是否齐全 是（ ）否（ ）21、使用的消毒剂与消毒器械是否符合要求 是（ ）否（ ）六、其他（一）是否定期参加所在地卫生院组织的培训（查记录）：（二）是否积极协助开展公共卫生服务工作：七、处理意见：被监督单位当事人签名（盖章）： 卫生监督员签名：
