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1、医院消毒供应中心的工作制度 一消毒供应中心工作制度1有医院感染管理制度及清洗消毒规范和流程并贯彻落实2区域划分明确 污染区检查包装灭菌区无菌物品存放区 工作人员要有高度的责任心服务热情按区着装并严格遵守各区的工作流程和操作规程3负责全院重复使用器械的清洗消毒灭菌和供应工作掌握无菌物品的周转使用及保管根据科室使用情况随时增减厉行节约4按照各科室需要配置各种物品并根据使用情况及时调整基数供应室每日按计划定时送到使用科室确保供应5各科室如需特殊器材应预先通知供应室以便准备包装灭菌6严格无菌观念严守操作规程保证供应物品灭菌合格如超过有效期外观检查不合格或疑为污染一律不得使用需重新灭菌7各种无菌物品要有
2、明显灭菌标志应注明物品名称灭菌日期失效日期和打包人签名并做到专架存放专人保管8所有的包布治疗巾及孔巾必须清洁无损做到一用一洗一更换9器械的清洗消毒及保养必须按规定的程序完成10定期按要求进行各项监测工作完整记录结果并存档必要时留存检验报告单11每日定时下收下送下收下送车辆洁污分开每日按规定清洗消毒分区放置12科室发现供应的无菌物品有错误或损坏时应立即通知供应室及时纠正更换13被脓血污染的物品使用科室应清洗后更换传染病人使用的器械物品应经消毒溶液浸泡后更换14各区域每日紫外线照射消毒2次每次1小时有记录无菌物品存放区每月做细菌培养1次有记录15定期到使用科室征求意见及时改进工作16对现有灭菌器应
3、定期进行检查和保养并建立停电停水停汽灭菌器故障等应急预案以及意外事件的处置程序完善突发事件的处理流程17每日下班前必须彻底检查水电压力蒸汽灭菌阀门和门窗关闭情况以供应室确保安全二消毒供应中心查对制度1回收污染物品时要查对物品的品名器械的种类数量质量性能盒盖物相符有无破损预处理情况以及是不是特殊感染物品 并根据器械污染程度类别分类清洗2各类诊疗包包装前须经两人核对品名器械的种类数量性能质量 包装时要再次查对查对物品名称数量质量清洁度干燥度以及是否放有化学指示卡拆卸的器械要进行组装合格后方可进行包装送消毒室灭菌3灭菌前要查对包外是否用化学指示胶带贴封有无灭菌有效期和责任人的姓名或工号灭菌时要查对温
4、度压力和时间是否符合要求灭菌后要查对五点监测是否达到标准化学指示胶带的变色情况以及有无湿包4发放无菌物品时应认真核对发放单上登记的科别物品名称灭菌有效期以及所发物品的数量 5植入物及植入性器械应在生物监测合格后方可发放三消毒供应中心医院感染管理制度1布局合理分区明确周围环境无污染源路线及人流物流由污到洁强制通过不得逆行应做到工作区与生活区分开污染物品与无菌物品分开未灭菌物品与灭菌物品分开2凡有脓血的诊疗器械器具和物品必须由使用科室消毒清洗后方可更换凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后方可和供应室对换否则供应室可拒绝回收避免交叉感染3压力蒸气灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期专室专柜存放
5、在有效期内使用下收下送车辆洁污分开污染物品密闭性回收无菌物品密封性发放当日清洗消毒分区存放4严格做好灭菌效果监测灭菌锅内应设五点化学指示卡监测灭菌物品每包内放置化学卡监测包外有CM胶带监测预真空压力灭菌容器还应每日进行BD试验监测每周做生物监测一次以上监测结果均要有记录5灭菌后物品应分类分架存放在无菌物品存放区严格执行无菌物品发放制度认真检查无菌包的质量及名称有效期发放时应遵循先进先出的原则如有散包湿包落地包均不能发出须重新进行灭菌6清洁区内的台面和地面每日清洁擦拭污染区的台面和地面每日清洁消毒各工作区的拖布要有明显标识专室专用严格区分7各工作区每日紫外线照射消毒2次时间不少于1小时8消毒液每
6、日更换现用现配并对消毒液的浓度进行监测并登记每月对工作间的空气台面工作人员的手以及无菌物品进行细菌培养菌落数不得超标有记录9各工作区人员相对固定按区着装不能佩戴首饰不能留长指甲和涂指甲油出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入必须有高度的责任心和无菌观念工作人员必须掌握正确的洗手方法并严格执行进入工作区之前和离开工作区之后必须洗手接触清洁物品和无菌物品之前接触污染物品之后必须洗手离开污染区时进入清洁区无菌物品存放区之前必须洗手戴手套之前脱手套之后必须洗手下收下送前后必须洗手进行各种包装前后均要洗手如工作中被污染时随时洗手四无菌物品存放区工作制度1专人管理非本室工作人员不得入内进入无菌物品存放区时要
7、换鞋2保持环境清洁每日空气消毒2次有记录3物品放置应固定位置设置标识接触无菌物品前应洗手4物品存放架应距地面高度2025离墙510距天花板505消毒后直接使用的物品应干燥包装后专架存放6无菌物品摆放有序发放时要确认无菌物品的有效性应遵循先进先出的原则7发放无菌物品应严格执行查对制度不得发放过期潮湿破损包外借物品必须办理登记手续8做好物品的清点和交接班工作发放记录应具有可追溯性9每月做空气细菌培养一次有记录细菌总数不得超过200cfu五污染物品回收清洗工作制度1衣帽整洁戴口罩回收清洗物品时必须戴手套必要时系防水围裙不能穿拖鞋2保持室内清洁定时通风换气每日工作前后用500L的含氯消毒液擦拭桌面地面
8、每日紫外线消毒2次有记录3对回收的各类物品分类浸泡消毒4每次使用消毒液前测试含氯消毒液浓度并记录5包布一用一洗特殊包布要消毒6室内物品摆放有序定位管理加强自我防护意识7对特殊感染及传染病使用过的器械必须严格按特殊感染消毒处理六检查包装及灭菌区工作制度1所属人员衣帽整洁禁戴手饰及穿拖鞋2每日紫外线消毒2次有记录3室内物品放置有序工作前后洗手清洁擦拭桌面地面定期消毒并做好记录4打包前按卡片认真核对检查各类器械性能完好包布洁净无破损无焦化十字包扎并注明名称灭菌日期失效期工作责任代号5各种诊疗包需经两人查对后方可进行灭菌6复消的各种诊疗包要重新处理后再包装灭菌7每日做好登记统计工作8消毒室专人管理消毒
9、员负责全院医疗物品的消毒灭菌工作消毒员必须经过培训持证上岗9消毒期间严格执行操作规程坚守工作岗位10定期监测灭菌锅的使用效能确保使用安全物品灭菌合格率为10011已灭菌未灭菌物品有明显标记分开放置12认真作好灭菌效果监测有记录13定期进行灭菌锅的保养及室内卫生清洁工作14对待消包严格执行规范检查工作做到送取包有登记七消毒供应中心清洁卫生制度 1供应室是医院内污染医疗器具的集散处在完成日常工作后务必坚持室内消毒制度 2根据各房间的工作性质与房间大小不同的特点选用适宜的消毒方法确定消毒时间同时要适时做消毒效果监测3无菌物品存放区的工作人员要严格遵守无菌原则室内及无菌物品储存架要洁净无尘每天用250
10、500L含氯消毒液做地面消毒空气净化1小时定期做空气培养并保留化验单4污染区内的洗涤池工作完毕将池内外洗刷干净清理滤水口杂物并消毒5各房间每天要进行清洁卫生每日工作开始和结束各班次整理单元环境卫生空气净化消毒1小时必要时增加使用及次数必要时增加使用时间及次数每周进行一次全室大扫除八消毒供应中心下收下送制度1根据各科室需要每日专人专车去各科室下送无菌物品及回收污染物品工作人员要认真负责服务热情 2发放与回收物品要做到数目清楚质地完好若有数量短缺质量有损及当面分清责任事后妥善处理 3在下收下送过程中发现被脓血污染的物品时应通知科室清洗后更换传染病人使用的器械物品应经消毒溶液浸泡后标明记号再交于供应
11、室单独处理4在下收下送过程中供应室与医疗科室发生争执时由双方护士长本着相互尊重互谅互让的原则适时稳妥处理九消毒供应中心消毒灭菌监测制度一压力蒸汽灭菌1工艺监测每锅登记温度压力时间锅次锅号消毒员等2化学监测每包内放化学指示卡包外粘贴化学指示胶带3 B-D试验每日第一锅空锅进行4生物监测每周进行一次二消毒剂含氯消毒剂每次进行监测并登记三消毒质量 消毒后直接使用的物品应每季度抽样3-5件进行监测四无菌物品每月定期抽查至少一件无菌物品进行灭菌质量监测必要时随时抽查五每月对全自动及半自动清洗机的清洗消毒效果进行一次监测并有记录六新灭菌器使用前必须联系进行3次生物监测合格后才能使用对拟采用的新包装容器及特
12、殊灭菌方式也必须进行生物监测合格后才能使用十消毒供应中心外来器械管理制度1外来器械由专人负责2供应室专管护士与厂家校对新产品并做好登记3对外来器械要认真进行清洗打包4对外来植入器械进行灭菌时同时要做生物监测监测合格后方可发包十一消毒供应中心持续质量改进制度1科室质量管理小组定期对照消毒技术规范及医院消毒供应中心强制性卫生行业标准进行综合性质量检查2检查小组根据消毒供应中心制定的各项规章制度岗位职责操作规程和质量标准落实并完善并按制定的标准实施质量检查对存在的主要问题提出改进意见作为持续质量改进的重点3针对消毒隔离制度实施过程中存在的薄弱环节进行持续质量改进使消毒隔离制度落到实处4对医院和上级部
13、门在各项检查中找出的问题和提出的意见及时进行分析和整改并将改进措施和处理情况上报主管部门5科室人员在下收下送过程中向使用无菌物品的科室收集质量反馈意见报护士长或质量管理小组成员及时解决或协调相关问题并向相关科室通报反馈意见的处理结果并做好记录6科室质量管理小组应在工作中不断总结优化工作流程提出质量持续改进意见更好的保证消毒供应工作的质量保证医疗质量和医疗安全防范和减少院内感染的发生十二消毒供应中心无菌物品质量管理追溯召回制度1消毒供应中心对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录保存备查实现可追踪2物理监测法不合格的灭菌物品不得发放应分析原因进行改进直至监测结果符合要求3包外化学监测不合格的灭菌物
14、品不得发放包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用并应分析原因进行改进直至监测结果符合要求4灭菌植入型器械应每批次进行生物监测生物监测合格后无菌物品方可发放灭菌器生物监测不合格时应尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品重新处理并应分析原因生物监测不合格的原因改进后生物监测连续三次合格后灭菌器方能使用十三消毒供应中心交接班制度1值班人员接班时应严格进行物品交接手续接班时发现问题有交班者负责接班后发现的问题有接班者负责2无菌物品固定一定基数标记清楚定期检查无菌物品有无过期霉变等现象及时进行处理确保无菌物品的供应3清点回收物品的品名数量质量并进行登记外借物品必须办理借物登记手续4检查各工作室的常
15、备设施性能是否良好发现问题及时向护士长报告十四消毒供应中心消毒药械设备仪器管理制度1使用的清洗消毒设备及灭菌设备应具有省级以上的卫生监督管理部门颁发的医疗器械生产许可证省级以上的技术监督部门颁发的压力容器生产许可证等合格证件2购进的清洗剂润滑剂除锈剂等必须查验登记物品名称配置浓度有效期数量等使用时明确规定使用范围使用方法更换时间注意事项了解影响洗涤效果的因素发现问题及时上报3购进的消毒灭菌监测产品例如化学指示卡化学指示胶带BD图纸等要查验有效期应存放在环境干燥温度适宜的地方严格掌握监测产品的监测目的监测方法结果判定和注意事项4清洗设备管理措施1清洗机运行时间要符合设备说明所提供的参数2观察清洗
16、机的供水量水流情况是否存在管道滴漏现象3排水要通畅4检查处理后的物品清洁及干燥状况是否达到消毒效果每月抽样监测一次保留监测结果5压力蒸汽灭菌器管理措施1对新购进的灭菌设备要进行灭菌运转测试连续测试3次合格后才能正式进行物品的灭菌2灭菌设备灭菌运转测试应包括工艺监测化学监测BD法包内包外监测法生物监测各项监测的操作方法要严格执行消毒技术规范中的有关要求3应观察灭菌后物品的包装状况是否干燥包装是否有污渍和变色现象以此判断蒸汽和管道清洁情况大型贵重仪器必须有专人管理账目登记各仪器应有严格的操作规程注意事项和日常保养措施并严格执行7每日上班前后应对仪器进行清洁和保养每周对所负责的仪器进行检查并登记仪器
17、出现故障应立即通知设备科进行维修压力蒸汽灭菌器的压力表每半年检测校验一次安全阀每一年检测校验一次并记录新设备启用前及旧设备维修后必须有灭菌效能鉴定记录合格后方可使用十五消毒供应中心工作人员职业安全防护制度一职业安全管理1工作人员严格遵守各项操作规程防止意外事故发生2配制消毒液和清洗剂时应带口罩帽子手套防护镜防止损伤皮肤眼睛3在手工清洗污染物品时应戴手套帽子口罩防水围裙防止污水污染及热水烫伤皮肤损伤时要带双层手套锐利器械轻拿轻放防止刺伤4所戴工作帽要将头发全部遮住工作服被血液和体液或自身汗水浸湿后应立即更换5消毒员卸载灭菌物品时应戴防护手套防止烫伤6紫外线消毒期间禁止人员进入工作间7超声波清洗机
18、工作期间工作人员离开工作间防止噪声污染8工作环境中一旦沾染感染污物后应立即清理和消毒采用封闭方式运送污染物品防止污染扩散二锐器伤的处理方法1被血液体液污染的针头或其它锐器刺伤后应立即用力挤压受伤部位向离心方向挤出伤口的血液不可来回挤压同时用流动水冲洗伤口275的酒精或安尔碘消毒伤口并用防水敷料覆盖348小时内报告有关部门 护理部 并报院感办备案并按规定程序进行治疗预防和随访十六消毒供应中心征求临床科室意见反馈及落实制度为了提高服务质量护士长应经常定期或不定期深入各临床科室对所供应的无菌物品的数量质量合格率和周转情况以及所属工作人员的服务态度等进行认真细致的了解并向各科室征求意见和建议以便及时改
19、进工作1了解所供应的各类 物品的数量能否满足工作需要 并根据具体情况随时增减保证周转履行节约2了解所供应的各类无菌物品的质量保证灭菌合格率达标3了解各科室对所提供的下收下送服务是否满意能否做到电话下送4了解节假日的工作情况对临床所需能否做到和平时一样准时送达确保供应5了解所属工作人员的服务态度能否做到微笑服务并定期向各科室发放满意度调查表征求意见促进工作6对使用科室随时提出的建议或意见根据其合理性及时进行反馈和沟通7对临床科室的提出的建议或意见每月归纳总结一次结合本科室实际情况及时制定改进措施不断提高工作效率8根据医院发展所需需添加新业务及新技术时及时与临床科室取得联系征求意见以便改进工作十七
20、消毒供应中心安全理制度1护理部的领导下成立科室安全质控小组2定期组织工作人员进行法制法规消防知识及安全教育树立安全意识3消防设备有专人定期检查和管理并保证其性能的完好性4加强对各工作室的安全检查每日下班前应仔细检查各工作室水电设施及其它安全设施做到防火防盗防水防爆5做好节假日前的安全检查发现问题应及时解决6严格执行各项技术操作规程确保常规器械灭菌合格率100严防差错事故发生十八消毒供应中心工作人员岗位培训制度 1为了提高供应室护理人员的岗位能力规范工作流程将定期或不定期对所属护理人员进行岗位培训并制定的相关培训计划2培训计划必须以实际工作为出发点体现本室工作的特点3根据专业进展开展培训更新知识
21、4对新调入科室的护士进行上岗前培训使其尽快熟悉专业特点熟练掌握工作流程5对特殊岗位的工作人员如消毒员定期进行专业知识和安全知识的培训以提高其工作质量和安全意识6组织全体人员积极参加医院组织的各种培训十九消毒供应中心物品丢失赔偿制度1因工作不负责任违反操作规程致使医院财产损失根据情节轻重本人一贯表现给予批评教育处分或酌情赔偿2贵重仪器因责任心不强无故损害者按10价格赔偿3操作时不认真粗心大意损坏物品者按10价格赔偿4收发时工作不认真粗心大意收发物品数目不清致使物品丢失者按50价格赔偿二十消毒供应中心灭菌物品质量监控制度一污染物品回收质量监控1制定污染物品回收制度明确不同种类污染物品的操作规范2下
22、收人员相对固定使用密封性能好的不易刺破的容器盛装污染物品避免渗漏使用专用封闭车运送至消毒供应中心进行处理3不在诊疗场所清点污染物品特殊感染物品用双层包布包装后回收并做好标记4凡有脓血的诊疗器械器具和物品必须由使用科室初步处理后方可更换凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后方可和供应室对换5临床医护人员将用后的刀片缝针等取下置于锐器盒内对下收人员加强自身防护知识教育 回收污染物品时要带手套推车是要摘掉手套用器械处理未取下的刀片等锐器避免直接用手操作建立针刺伤登记报告制度发生针刺伤后按流程及时处理并随访6建立回收物品登记本回收人员要注意检查器械的数量质量及清洁处理的情况并登记签名明确责任在污染
23、区固定的位置进行污染物品分类操作工作完毕后使用消毒液擦拭消毒精密贵重器械单独放置在容器中运送防止损坏污染物品清洗消毒质量监控1非感染症病人使用后的器械可利用手工或机械的方法运用含酶清洗剂按清洗消毒程序进行清洗去污2特殊感染病人使用后的器械应按照感染类器械器械清洗消毒措施进行处理1朊毒体污染的器械器具应先浸泡于1 molL氢氧化钠溶液 内作用60 min再按照本规范常规流程进行处理2气性坏疽污染的器械器具应先采用含氯或含溴消毒剂1000mgL2000mgL浸泡30min45min后有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000 mgL10000mgL浸泡至少60min后再按照常规流程进行处理3突发原因不
24、明的传染病病原体污染的器械器具的处理方法应符合国家当时发布的规定要求4感染类器械要单独运送器械盛器要有明显的标志不得混用使用后要立即清洗消毒或焚毁使用的清洁剂消毒剂应每次更换并更换个人防护用品进行洗手和手消毒3不耐高温的器械不能置于清洗机内清洗需手工清洗避免器械损坏某些不常见的特特殊器械请使用者标明清洗灭菌要求4根据物品材质结构不同选择适宜的清洗方法普通不锈钢器械可以使用全自动清洗机按程序清洗管腔类腔镜器械需要手工清洗确保清洗设备处于良好状态5对经过含酶清洗剂的器械用软化水进行次漂洗去除清洗剂6用物理的方法对器械进行消毒干燥管腔类器械可用95或高压气枪来干燥处理7污染物品回收车或容器每次用后以
25、1000mgL的含氯消毒液擦拭消毒器械包装检查维护质量监控1包装前要目测检查器械的清洗质量保证各种器械光亮干燥没有污渍和锈迹2包装前检查器械性能是否良好要求器械无锈关节灵活刀剪锐利穿刺针头锐利无钩针芯与针套配套螺丝无松动橡胶导管通畅无粘连3包装前检查包布治疗巾及器械的洁净度要选择合适的包装材料布类包装要保持一用一洗要求包布治疗巾清洁干燥无破损无异味4将各种器械按要求组合包装尖锐器械要有防护措施避免刺破无菌包或损坏器械5多种器械组合包装时固定摆放位置和顺序以方便临床使用6包装前须经2人查对无误后方可包装包内物品按先用后放后用先放的原则放置7每包内必须放置化学指示卡变色的一面避免与金属器械直接接触
26、包外粘贴化学指示胶带并注明包装者查对者的工号灭菌有效期包装材料选择正确灭菌过程质量监控1操作人员必须经过上岗培训持证上岗无证人员禁止操作2每日灭菌前检查灭菌柜门锁扣蒸汽调节阀等是否处于完好状态做BD测试合格后方可使用3根据灭菌物品类别选择适当的灭菌方式灭菌包的体积和质量符合规范要求灭菌包体积不大于303050cm重量金属不大于7敷料不大于5治疗包竖放于消毒筐内每包之间留有10mm间隙便于蒸汽穿透4尽量将同类材质的物品装载一起进行灭菌如必须同时灭菌时纺织品应放在上层金属类物品放在下层较大的包放在上层小包放在下层而且装载的物品不能接触灭菌器内壁以防出现湿包5纸塑材料包装的物品应竖放于消毒筐内或架子
27、上塑料面朝上或朝下都会产生水分的滞留6经常清理排气口去除毛絮等杂物保持灭菌柜清洁排气管道通畅7防止超热现象超过临界温度2时蒸汽不易凝结穿透力减低影响灭菌质量灭菌时注意观察饱和蒸汽压力下的温度8预真空和脉动真空灭菌器物品装载量最多不得超过90同时为防止小装量效应最少不得少于柜室的109注意检查设备管线有无漏气漏水每天工作结束后要关闭蒸汽电源水源阀门每半年对灭菌设备进行检查维护一次10工作期间操作人员应坚守工作岗位不得擅离职守要严格执行操作规程无菌物品储存质量监控1无菌物品存放区储存的物品必须经过灭菌处理接触无菌物品时要洗手或手消毒2严格检查无菌包的质量包装是否完整启闭孔是否关闭化学指示胶带变色是
28、否合格是否湿包灭菌有效期是否正确以上条件缺一不可3将验证合格的无菌物品按类别及日期存放在物品架上物品摆放有序先进先出有计划发放无过期物品4无菌包掉落地上视为污染物品下送余下的物品视为污染物品不可再进入无菌物品存放区储存5无菌物品固定基数准确登记及时准确数目不符时及时查找6无菌物品存放区环境清洁整齐阴凉干燥通风良好温度保持在1822湿度60空气物品表面及工作人员手细菌含量符合规范要求7消毒后直接使用的物品应干燥包装后专架存放标识清楚无菌物品发放质量监控1运送无菌物品的车或容器等工具必须经过清洗或消毒处理2无菌物品下送时必须装放于密封下送车或容器及袋内进行3发送无菌物品和回收污染物品的人员和工作要分开进行4记录发送无菌物品的日期科室物品名称数量收物人发送人等信息5遵守约定时间及时下送做好双休日节假日的下送工作如需电话下送不得以任何理由推诿6热情服务做好解释工作避免与临床科室医护人员发生争执
