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1、核技术应用项目环境影响登记表 项目名称 使用类医用X射线装置 填表人 陈健智 联系电话 13794238582 项目联系人 陈健智 联系电话13794238582 填报单位全名称 江门市五邑中医院恩平分院 填报单位公章 2016 年 3 月 15 日国家环境保护总局监制填 表 说 明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。一、项目概况单位名称江门市五邑中医院恩平分院通讯地址恩平市南堤路29号法人代表李宇明电话7781882邮编529400联系人及电话陈健智，电话13
2、794238582项目名称使用类医用X射线装置建设地点恩平市南堤路29号建设性质 新、改、 扩建项目用途临床诊断、治疗项目依据核技术项目投资（万元）2000.00核技术项目环保投资（万元）40.00应用类型放射源射线装置其它-类二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）1、该项目建设地址为江门市五邑中医院恩平分院其平面图如下：2、胃肠机位于功能楼一楼，平面图如下：3、CT机位于功能楼一楼，平面图如下：三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq)物理、化学性状用 途贮存方式贮存地点注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。四
3、、射线装置名 称 型 号管电压(kV)输出电流(mA)用 途备注移动式C形臂X射线机Siremobil compact L4020临床诊断、治疗1台微焦点牙科X光机MSD-651.5临床诊断、治疗1台移动式X射线摄影机PLx1029050临床诊断、治疗1台X射线计算机L断层摄影系统Lngenuity CT140665临床诊断、治疗1台数字化X射线系统OPEAFP1501000临床诊断、治疗1台以下空白五、废弃物废弃物名 称状 态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。2.含有放射性的废弃物要注
4、明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）江门市五邑中医院恩平分院核技术应用项目主要污染源是类射线装置：在正常工况下，放射影像项目（透视、拍片和治疗）中，来自设备产生X射线的直射、散射以及机房、房门与墙体的泄漏辐射等。在事故工况下，主要的放射性污染有射线装置安全连锁发生故障，导致人员误入机房引起误照射；X射线误照射及超剂量照射；X射线机故障检修，未主要做好防护，造成照射事故；射线装置工作人员或病人家属在防护门关闭后尚未撤离辐照室，X射线机等辐射诊断设备运行可能产生
5、误照射。监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）监测计划1.常规检测每年1次。2.个人剂量每季度送检1次。江门市五邑中医院恩平分院在辐射防护方面采取了一下措施： 1.X射线机房的四面墙体为20cm砖,增加2mmPb铅当量防护涂料;顶棚为12cm混凝土,增加2mmPb铅当量防护涂料;防护门设计为3mmPb防护厚度(衬铅板),观察窗为3mmPb防护厚度铅玻璃。2.放射诊疗工作场所的入口处和各控制区进出口及其他适当位置，设置电离辐射警告标志，在各机房门口设置工作指示灯,机房门设有联锁装置。 3.放射工作人员实施医疗照射时，只要可行，应对受检者邻近照射处的敏感器官和组织进行屏蔽防护，工作人员在辐射场操作时穿戴个人防护用品； 4.射线装置门口都设有电离警示标志，有警示灯光。5.建立辐射防护安全管理制度,配备辐射防护管理员,从事辐射工作人员定期接受辐射防扩法规、辐射安全和防护专业知识培训6.工作人员佩带个人剂量计,建立个人剂量档案,建立辐射工作人员健康档案。环保部门审批意见： 经办人签字 单位盖章 年 月 日七、审批
