急性腹痛、胸痛、意识障碍.ppt

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1、急性腹痛、胸痛、意识障碍,急性腹痛早识别早诊断的意义,患者最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。,急性腹痛常规的诊断流程,迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息,何谓腹痛综合全面的分析,起病情况 有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热腹痛部位 腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎-转移性右下腹痛 网膜

2、回肠-中上腹/脐周 胆道病变-右肩背部放射 胰腺炎-左腰部放射 肾绞痛会阴放射,何谓腹痛综合全面的分析,腹痛的性质 腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位腹痛的特点 持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存 初期呈进行性加重多为急性炎症,何谓腹痛综合全面的分析,诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂腹痛时的体位

3、辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆 系疾病。活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病,何谓腹痛综合全面的分析,伴随情况恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激所致-阑尾炎,溃疡穿孔 胃肠道通过障碍呕吐-较晚较重-肠梗阻腹痛后停止排便排气机械肠梗阻腹泻或里急后重-肠炎或痢疾腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)小儿果酱样便肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石,何谓腹痛综合全面的分析,伴随情况伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等伴

4、黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎,何谓腹痛综合全面的分析,即往史应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。,何谓腹痛综合全面的分析,做好诊断、鉴别诊断判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其

5、他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按,内科外科急性腹痛的不同特点,内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。,内科外科急性腹痛的不同特点,外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有

6、腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。,临床常见的急腹症的特点,阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。肺炎、胸膜炎 呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛急性胰腺炎 暴饮

7、暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）,临床常见的急腹症的特点,急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解胃、十二指肠穿孔中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣

8、音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期,临床常见的急腹症的特点,异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征 心绞痛、心肌梗死不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断,临床常见的急腹症的特点,主动脉夹层主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科多突然发生糖尿病酮

9、中毒先呕吐后腹痛，外科先腹痛后呕吐化验检查糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝,外科则症状继续存在,临床常见的急腹症的特点,肠系膜动脉栓塞中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。肠系膜血栓形成有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音()可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭,临床常见的急腹症的特点,肾、输尿管结石发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发

10、剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热缺血性肠病老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小时出现腹痛。急性右心衰肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎,急性胸痛 主要内容,病因发病机制临床表现诊断及鉴别诊断,一、病因,常见的病因有以下几类：炎症性疾病内脏缺血肿瘤机械压迫和刺激及损伤自主神经功能失调风湿免疫性疾病其他,1.1炎症性疾病,胸壁炎性感染带状疱疹皮下蜂窝织炎流行性胸痛和胸壁软组织炎肋软骨炎肋间

11、神经炎肩关节周围炎症等胸腔内脏感染胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等腹腔内脏感染隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等,1.2内脏缺血,冠心病心绞痛急性心肌梗死肥厚性心肌病肺梗死肺栓塞脾栓塞主动脉瓣狭窄及关闭不全二尖瓣脱垂,1.3肿瘤的压迫或浸润,原发性肺癌纵隔肿瘤骨髓瘤白血病等,1.4机械压迫和刺激及损伤,气胸纵隔气肿主动脉瘤侵蚀胸骨夹层动脉瘤外膜膨胀气管、食管内异物的刺激胸部外伤等,1.5自主神经功能失调,过度换气综合征贲门痉挛心脏神经官能症等,1.6风湿免疫性疾病,痛风皮肌炎硬皮病颈肌及前斜角肌病变引起胸廓入口综合征肩关节病变胸肌痛等,1.7其他,腐蚀剂、毒气等引起食管

12、、气管刺激或损伤胃酸反流性食管炎颈、胸椎骨质增生椎间盘变性后凸肋间肌劳损等,肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等,胸 痛,二、发病机制,与即刻疼痛有关,K+、H+、组胺,与缓慢疼痛有联系,缓激肽和5-羟色胺,化学物质,放射性疼痛,内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤胆绞痛放射到右肩背,三、临床表现,胸壁病变心血管疾病呼吸系统疾病其他,3

13、.1胸壁病变,胸壁外伤和感染:局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。带状疱疹:常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。肋间神经炎:胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。流行性胸痛:多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。非化脓性肋软骨炎（Tietze病）:好发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后可逐渐消失。,3.

14、2心血管疾病,冠心病心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发用硝酸酯制剂及休息后消失急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变多无明显诱因，硝酸酯制剂无效,二尖瓣脱垂 胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；可见于10%健康青年女性；伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。主动脉夹层动脉瘤 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背

15、部放射不随呼吸及体位变化加重；病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。,心血管疾病,心血管疾病,其他 肥厚性心肌病常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；多在劳累后发生；心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波；超声心动图可确诊。急性心包炎可有胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性；多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左颈、左前臂；体检可发现心包摩擦音。法洛三联或四联症、主动脉缩窄等均可发生胸痛，往往伴有相应各类疾病征象。,3.3呼吸系统疾病,胸膜炎与胸膜痛 纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜

16、炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。自发性气胸 突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。,呼吸系统疾病,纵隔气肿 多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；

17、常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。肺栓塞与肺梗死 突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。,呼吸系统疾病,肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。肺动脉高压 肺动脉壁有痛觉神经末梢；当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛；常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；右心导管造影可确诊。,腹部脏器疾病 溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内

18、膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；胆石症、胆囊炎病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。心电图、B超等检查有利于鉴别,3.4其他,其他,食管疾病 急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。精神性胸痛 表现多样、易变、短暂或持续；常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。,明确

19、病因,四、诊断及鉴别诊断,4.1详细询问病史,胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；心绞痛常在胸骨后或心前区。胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,详细询问病史,胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min即缓解心肌

20、梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧,详细询问病史,胸痛的伴随症状 许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血既往病史 既往病史对胸痛诊断具有一定的参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史肺梗死常有心脏病或近期手术史等急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史,4.2体格检查,胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温

21、、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气逼、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；,体格检查,肺部体检 包括视、触、叩、听，有无浊音、过清音、呼吸音强弱改变，有无支气管呼吸音、胸膜摩擦音，对呼吸系统疾病诊断有重要意义；心脏体检 包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，可帮助心血管疾病的诊断；腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。其它部位

22、 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。,4.3辅助检查,X线胸片 心电图 实验室检查 超声检查 其他,辅助检查,X线胸片 凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部CT平扫或MRI检查。心电图 凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电图对心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用。实验室检查 可行血、痰常规、血细胞沉降速度、血细胞比容等检查，怀疑急性心肌梗死者应急查心肌酶谱、肌钙蛋白等。,辅助检查,超声检查 可行胸部肿块及胸水的B超检查，怀疑心包积液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字减影或MRI检查。其他 纤维支气管镜、食管镜、胃镜等

23、检查有助于肺肿瘤和食管胃疾病的诊断。,意识障碍,意识是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来；或是CNS对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力。包括:意识内容：即高级皮质活动，包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等；觉醒状态：即意识水平，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。意识障碍是指上述能力的减退或消失。,意识障碍的解剖与生理基础,意识障碍的分类,1.意识内容障碍（大脑皮质损害）意识模糊（意识混浊、朦胧状态）：意识范围缩小，定向力障碍多不严重（时间定向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。谵妄状态（精神错乱）：注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉

24、、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。,意识障碍的分类,2.觉醒障碍(上行网状激动系统受损/抑制)嗜睡昏睡昏迷-轻度-中度-重度脑死亡（过度昏迷，不可逆性昏迷）国内诊断标准（草案）：深度昏迷，对任何刺激无反应；自主呼吸停止；脑干反射全部或大部分消失；阿托品试验阴性；EEG呈等电位；其它：TCD示颅内血流停滞,意识障碍的分类,3.特殊类型的意识障碍(醒状昏迷、睁眼昏迷)去皮质状态：能睁眼或出现无目的眼球游动；对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动；脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射；睡眠觉醒周期混乱；缺乏情感反应；肢体屈曲或下肢伸直。,意识障碍的分类,3.特殊类型的意识障碍

25、(醒状昏迷、睁眼昏迷)无动性缄默（脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统损害）：睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动；没有或几乎没有自发的言语或活动能力；随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答；四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应；肢体无痉孪或强直发生；睡眠觉醒周期保存；EEG呈广泛慢波。,意识障碍的分类,3.特殊类型的意识障碍(醒状昏迷、睁眼昏迷)植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存）：认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；保存自主呼吸和血压；存在睡眠觉醒周期；不能理解或表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟随活动；丘脑下部及脑干功能基本保存。持续性植物状态

26、：1m,意识障碍的诊断,（一）临床资料的收集 1.病史询问 2.体格检查（1）一般检查（2）NS检查 3.实验室检查,意识障碍的诊断,1.病史询问发生形式：急缓、持续时间长短、演变昏迷前的伴发症：发热、偏瘫、抽搐、精神异常过去病史：外伤、内脏疾病、中耳/颜面感染、肿瘤、EP、疫水接触、流行区居住,意识障碍的诊断,2.体格检查（1）一般检查,意识障碍的诊断,皮肤、粘膜：口唇、指甲发绀-缺氧 口唇樱桃红-CO中毒 脸色苍白-内脏出血、尿毒症、低血糖 多处青紫、耳鼻流血/水-颅脑外伤 皮肤潮红-脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒 出血性斑疹-脑膜炎双球菌感染、普通球 菌性心内膜炎、斑疹伤寒 蔷薇疹-伤寒

27、粘液性水肿-垂体功能降低 汗多-低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗 皮肤过干-酮症酸中毒、尿毒症,意识障碍的诊断,呼气或呕吐物的气味：烂苹果味-糖尿病 氨味-尿毒症 腐臭味-肝昏迷 苦杏仁味-氢氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒,意识障碍的诊断,体温 发热-感染、中暑、抗胆碱 药中毒、脑出血、SAH 低温-低血糖、休克、酒精 或巴比妥类中毒、甲 状腺或垂体或肾上腺 皮质功能减退,意识障碍的诊断,呼吸 慢-吗啡或巴比妥类中毒、高颅压 深快-肺炎、肺水肿、代谢性酸中 毒、中枢神经源性过度换气*脑的不同水平损害可引起不同的呼吸紊乱形式:潮式呼吸-双侧大脑半球病变，间脑病变，早期天幕疝中枢神经源性过度换气-

28、间脑中脑长吸式呼吸（叹气样）-桥脑中下部受累群发（丛集）式呼吸-桥脑下部受损、延髓上部受损潮式呼吸（变异性）-桥脑被盖部病变共济失调性呼吸-延髓受损点头状、抽泣样、下颌运动性,意识障碍的诊断,意识障碍的诊断,血压 高血压-高血压脑病、脑出血、高颅压 低血压-休克、酒精或巴比妥 类中毒、甲状腺或垂 体或肾上腺皮质功能 减退、心梗、主动脉 壁间动脉瘤、败血症,意识障碍的诊断,脉搏 慢-房室传导阻滞、阿斯综合征 吗啡类或酒精中毒、药物（三环类、抗惊厥药）引起的 心源性休克、高颅压 快-休克、心衰、高热、甲亢危 象、颠茄类或冬眠灵中毒,意识障碍的诊断,（2）NS检查 通过唤名、简单命令、痛刺激 来估计

29、患者的反应状态,意识障碍的诊断,眼部检查 眼睑：开眼、眨眼-消失提示上行网状激动 系统活动降低，脑干网状结构受抑制.眼球：浮动-脑干功能尚存；双眼向一侧凝视-侧视中枢病损；双眼向内下凝视-丘脑底部和中脑首 端病损；双眼突发快速下转，后缓慢复原-脑桥 被盖部急性损害；分离性斜视-小脑或脑干病损；眼球激动现象-双侧大脑急性病变。,意识障碍的诊断,眼部检查 眼脑反射(玩偶眼现象)、眼前庭反射 正常人不出现。如昏迷病人出现，表明：正常的皮质抑制丧失，但动眼神经、中脑和脑桥被盖部结构正常，病变限于半球。脑干广泛损害、内耳迷路病损、巴比妥类中毒，反射消失。,意识障碍的诊断,眼部检查 瞳孔：一侧散大，光反射

30、消失-钩回疝 双侧散大，光反射消失-中脑病变，中毒(抗胆碱能类、Atropine类、拟交感类、三环类)双侧散大，光反射存在-中毒(可待因、氰化物、肉毒杆菌、CO)一侧缩小-Horners sign、钩回疝早期 双侧缩小针尖样(1mm)-桥脑被盖部出血，神经梅毒，中毒(吗啡类、巴比妥类、有机磷、冬眠灵、水合氯醛),急诊工作方法,尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病动态的严密观察病情变化思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊作好沟通解释工作,急诊工作方法,诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音忌用强镇静剂、镇痛剂,危重症指征,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉,态度决 定一切,Thank You!,