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1、湖南省中心储血点设置申 请 表拟设中心储血点医院名称（盖章）： 医院地址： 医院法定代表人签名： 填 表 人：填表日期 年 月 日湖南省卫生厅制说 明1、按照血站管理办法、湖南省实施“献血法”办法的有关规定，中心储血点由县（市）卫生行政部门根据需要，指定辖区内一所二级以上综合医院设立。2、中心储血点指承担本县（区、市）医疗机构临床用血计划储存、转运和供应。3、申请注册登记，由所在县（市）、区卫生局先签署意见后，逐级上报省卫生厅审批。4、中心储血点设立条件：中心储血点应设置在县城，一般设在县人民医院，必须配备专用储血冰箱2台、低温冰柜1台、普通冰箱1-2台、工作业务用房2-3间，每间面积不少于1
2、0平方米；配备专业技术人员5名以上。具有指导县以下医疗机构临床用血的能力，保证24小时值班（及时提供全县临床急救用血）。5、此表填报一式三份。一、中心储血点基本情况中心储血点名称设立日期年 月 日医院组织机构代码医院执业许可登记号有效期限年 月 日至 年 月 日县(市、区)总人口数乡（区）镇数年供血量（单位）辖区面积(平方公里)服务半径(公里)医疗机构数医疗机构性质全额 差额 自收自支 通讯地址网址或电子邮箱储血点电话医院电话传真邮政编码法定代表人姓 名 性别 男 女中心储血负责人姓 名 性别 男 女出生年月 专业出生年月 专业联系电话联系电话职 务 职称职 务 职称最高学历 最高学历 身份证号身份证号中心储血点建筑面积 m2其中业务用房面积 m2中心储血点固定资产 万元配血室 m2储血室 m2发血室 m2备注：二、主要设备设备名称台数型号购买时间送血车普通冰箱储血冰箱低温冰柜三、人员基本情况储血点职工总人数医师护士检验其它姓 名性别年龄学历专业职务/职称毕业时间正式或临聘是否持注册医(护)师证四、卫生行政部门意见县、市卫生局意 见负责人签名： （盖公章）年 月 日市（州）卫生局意见负责人签名： （盖公章）年 月 日省卫生厅意见受理人员意见：签名： 年 月 日主审人意见：签名： 年 月 日负责人签名：（盖公章） 年 月 日
