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1、临时用电线路申请表编 号/No. ：BG02.02.16-2007日 期/Date：2007-11-19版本号/Version No.：2.1使用单位负责人申办人建设单位负责人申办人用电时间年 月 日 至 年 月 日接线地点接线人接线作业安全措施停电 放电 验电 装设临时接地线 装设遮拦 悬挂标示牌 持证作业 使用标准电工用具 佩戴安全防护用具 施工用电设备及功率：总功率（千瓦） 用电线路保护措施1、外套金属管 2、外套PVC管 3、埋地敷设 4、悬空架设 5、悬挂警示牌 6、过路敷设 是 否 7、其他措施： 施工用电具体工作内容：用电部门现场安全负责人：监护人用电单位：现场部门：主管部门：配
2、电箱数 量主控电箱分控电箱移动电箱其他电箱个个个个临时用电作业危险因素辨识：临时用电作业危险因素控制措施：现场部门安技员意见：现场部门项目负责人签字：主管部门安技员意见：主管部门项目负责人签字：申请用电单位经办人： 年 月 日填表说明1、本临时用电线路审批表由用电单位申办人根据具体作业情况填写，并保证填写的情况真实有效；2、填表人要对表格中所列事项认真分析、细致填写，不得出现漏填、错填项；尤其是对危险因素的辨识和控制措施制定。3、表格中除后四项（现场部门安技员、现场部门项目负责人、主管部门安技员、主管部门项目负责人）签字项必须由本人签字外，其余各项由用电单位申办人填写。4、如发现不如实填写或有
3、漏填、错填项等不予审批。下页有样表申请表样表编 号/No. ：BG02.02.16-2007日 期/Date：2007-11-19版本号/Version No.：2.1使用单位*有限公司负责人李*申办人王*建设单位公司*处负责人张*申办人赵*用电时间2007年 11 月 11 日 至 2007 年 12 月 31 日接线地点*接线人张*接线作业安全措施停电 放电 验电 装设临时接地线 装设遮拦 悬挂标示牌 持证作业 使用标准电工用具 佩戴安全防护用具 施工用电设备及功率：电焊机 15KW电钻 1KW总功率（千瓦） 16KW 用电线路保护措施1、外套金属管 2、外套PVC管 3、埋地敷设 4、悬
4、空架设 5、悬挂警示牌 6、过路敷设 是 否 7、其他措施： 施工用电具体工作内容： *车间*改造用电部门现场安全负责人：刘*监护人用电单位：齐*现场部门：于*主管部门：孙*配电箱数 量主控电箱分控电箱移动电箱其他电箱1个1个1个0个临时用电作业危险因素辨识：1、 触电、漏电危险2、 火灾危险3、 车辆危险4、 高处坠落 5、 机械伤害6、 物体打击临时用电作业危险因素控制措施：1、 保护接零（地）、佩戴防护用品2、 配备灭火器3、 划定作业区域，专人监护4、 系安全带防止人员坠落5、 6、 现场部门安技员意见：本人签字现场部门项目负责人签字：本人签字主管部门安技员意见：本人签字主管部门项目负责人签字：本人签字申请用电单位经办人： 王* 2007 年 11 月 7 日
