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1、常见胸部外伤 的诊断与治疗,胸部骨骼,胸膜腔的特点,1、密闭 2、负压:正常压力，在吸气时为-8-10cmH2O 呼气时为-3-5cmH2O,分 类,根据胸膜腔是否与外界相通，可分为闭合性损伤 开放性损伤,闭合性损伤,轻度：胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折重度：胸内器官和心血管损伤导致 血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等创伤性窒息 肺爆震伤,开放性损伤,贯通伤：致伤物进入胸腔，又穿出体外，即有入口又有出口的伤道。盲管伤：仅有入口而无出口的伤道。切线伤：仅伤着胸壁或胸腔边缘部的横形伤道。,贯通伤 盲管伤,临床表现症状,休克 失血性休克：大量失血致血容量急剧下降 胸膜肺休克：纵膈摆动，回心血量少 心源性休
2、克：心脏挫伤或心包填塞等 呼吸困难 肋骨骨折；血气胸压迫致肺萎陷、肺不张；气道阻塞；肺实质损伤；,疼痛咯血皮下气肿伤口与伤道,临床表现症状,视诊胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸运动触诊皮下气肿、局部压痛、骨摩擦感、气管和心脏移位叩诊积气呈鼓音、积血呈浊音听诊呼吸音减弱或消失、痰鸣音、湿啰音,临床表现体征,临床表现辅助检查,胸部x线：肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤胸部B超：胸腔积液、心包填塞胸部CT诊断性胸腔或心包穿刺食管造影支气管镜超声心动图,胸部外伤救治原则,恢复胸壁完整性保持呼吸道通畅补充血容量及止血解除胸膜腔及心包腔压力适时开胸手术,急诊救治原则（VIPCO）,V（Ventilation）：保
3、持呼吸道通畅、给氧I（Infusion）：输血补液扩容以防治休克P（Pulsation）：监护心脏搏动、心肺复苏C（Control）：控制出血O（Operation）：开胸手术,急诊开胸手术指征,胸腔内进行性出血 经胸膜腔闭式引流后持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示有较广泛肺裂伤或气管、支气管断裂心脏大血管损伤心包填塞 胸腹联合伤 食管破裂、膈肌破裂胸内异物存留,胸部外伤,伤情稳定,伤情不稳定,低血压,呼吸窘迫,进行性血胸,心脏填塞,张力性气胸,严重连枷胸,急性气道梗阻,开放性气胸,完成体检辅助检查,CVP下降对扩容反应不佳,CVP升高颈静脉怒张心音遥远,气管移位颈静脉怒张,胸壁反常运动,颈部创
4、伤喘鸣呼吸困难,胸部吸吮伤,封闭伤口闭式引流,环甲膜切开,气管插管机械通气,穿刺减压,闭式引流,心包穿刺心包探查,开胸手术,胸管引流量200ml/h,肋骨骨折,（Rib Fracture),直接暴力 肋骨骨折断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜及肺致血气胸间接暴力 胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织病理骨折,病 因,肋骨骨折暴力示意图,病理生理,反常呼吸 即吸气时，胸内负压上升，软化区的胸壁内陷，而不随其胸廓向外扩展，呼气时则反之，胸内压相对降低，软化区向外鼓出。,纵隔扑动：刺激肺门导致胸膜肺休克。回心血量减少,循环障碍。残气对流：残气吸入，体内缺氧和二氧化碳储留
5、，导致呼吸，循环衰竭。,病理生理,胸壁软化区反常活动,临床表现,1、局部疼痛 2、呼吸困难 3、体征：1）直接压痛（+）2）骨摩擦感 3）挤压试验（间接压痛）（+）4）胸壁浮动或反常呼吸 5）并发气胸、血胸、皮下气肿 者，有其相应体征。4、X线：,单根肋骨骨折,多根肋骨骨折（胸腔不稳定型）,多根多处肋骨骨折（连枷胸）,治 疗,(一）闭合性单处肋骨骨折 1、肋间神经封闭 2、胶布固定（个人看法：效果不肯定 不舒适不利呼吸、咳嗽）3、胸带包扎 4、镇痛、镇静等药物 5、根据情况应用抗生素，一般不用 6、鼓励病人咳嗽、排痰,治 疗,（二）多根多处肋骨骨折：1、保持呼吸道通畅 2、防治休克：输血、输液
6、、吸氧 3、控制反常呼吸：1）厚敷料加压包扎固定 2）肋骨牵引 3）手术内固定）呼吸机正压呼吸,治 疗,（三）开放性肋骨骨折：应尽早施行清创术使之成为闭合性骨折。,气 胸,(Pneumothorax),气胸(Pneumothorax),闭合性气胸(Close Pneumothorax)开放性气胸(Open Pneumothorax)张力性气胸(Tension Pneumothorax),开放性气胸,伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔健移，健肺受压，导致呼吸功能障碍。纵隔扑动：回心血量减少，循环功能障碍。残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换，缺O、和CO2 滞留，导致呼吸功能障碍。,开放性气胸的
7、纵隔扑动,开放性气胸的残气对流,伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍。纵隔健移，健肺受压：呼吸受限,呼吸功能障碍，回心血减少，循环障碍。胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。,张力性气胸,张力性气胸,急救处理：立即用粗针头排气减压(加橡皮指套)。胸腔闭式引流术,张力性气胸的治疗,张力性气胸急救处理,胸腔闭式引流,血 胸,（Hemothorax）,血 胸,肺组织裂伤（肺循环压力低，一般出血量少，缓慢，可自行停止）。肋间动脉、胸廓内动脉（体循环压力高，量大且急，不易自行停止心脏大血管破裂（出血量多，急，短期内休克死亡）,出血来源,血胸的出血来源,小量血胸指胸腔积血量在500毫升以下
8、，病人无明显症状和体征。X线检查可见肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下,处理：胸腔穿刺,中量血胸积血量5001500毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。,处理：胸腔闭式引流,大量血胸积血量在1500毫升以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。,处理：胸腔闭式引流，必要时开胸,少量血胸 Minimal hemothorax,中量血胸 Moderate hemothorax,大量血胸 Mass hemothorax,临床表现,望:肋间隙饱满 触:语颤下降,气管向健侧移位 叩:浊音 听:呼吸
9、音减弱或消失 X线:胸腔积液征，纵隔推向健侧，如有气胸，可见气液平 确诊:胸穿抽出血液,进行性血胸,休克症状逐渐加重，血压下降，脉搏增快；血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积重复测定呈进行性下降；经输血、输液等治疗后，血压不上升或升高后又迅速下降；引流量每小时200ml，持续3小时以上；凝固性血胸抽不出血液，但连续X线检查，示胸膜腔阴影继续增大。,血胸并发感染,1、高热、寒战、疲乏、出汗、脉快弱，白细胞记数上升。2、胸穿作涂片检查：红细胞白细胞比例正常为500:1，若达到100:1提示感染3、胸穿涂片找到细菌或细菌培养（+），可确定感染病菌。,治 疗,（一）非进行性血胸：1、少量：自然吸收，不需穿
10、刺。2、积血较多：早期胸穿。3、胸穿后胸腔内注入抗生素。4、胸腔闭式引流：观察有无进行性 出血。,治 疗,（二）进行性血胸：1、防治低血容量性休克：输血、输液、吸氧等 2、及时剖胸探查 3、凝固性血胸：出血停止后数日内剖胸清除积血和血块。4、血胸并发感染：按脓胸处理。,创伤性窒息,胸壁挤压声门关闭胸内压升高 上腔静脉血逆流 毛细血管破裂、出血临床表现头、颈、肩、上胸壁、眼结膜、口腔粘膜出血点鼻、耳道出血视力、听力障碍，昏迷治疗休息，给氧，解痉，激素，脑水肿脱水处理并发症,创伤性窒息,创伤性窒息,肺爆震伤,高压冲击肺挫伤肺水肿，血、气胸气栓临床表现咳血、吐白沫痰、气促、呼吸衰竭脑动脉、冠状动脉气
11、栓：瘫痪，昏迷，心梗双肺湿罗音胸片示肺多发斑片状阴影，血气胸,治疗休息保持呼吸道通畅吸氧，必要时机械辅助呼吸抗感染，处理血气胸,肺爆震伤,发病机理不完全清楚，多数认为与肺爆震伤类似，系由于强烈的高压波作用所致。当强大的暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，增高的胸内压力迫肺脏，引起肺实质出血及水肿；当外力消除，变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤。,肺挫伤,主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力产增高。病理变化在伤后1224小时呈进行性发展。,肺挫伤,X线胸片是诊
12、断肺挫伤的重要手段。其改变约70病例在伤后1小时内出现，30病例可延迟到伤后46小时，范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。,心脏挫伤,右心室最常见心前区疼痛，心悸，呼吸困难EKG示ST-T改变、心律失常心肌酶升高（CKMB、LDH)超声心动图：心脏结构功能改变对症治疗：卧床休息、吸氧,心脏破裂,右心室最常见，其次为左心室和右心房，左心房、心包内大血管少见心包裂口开放通畅：休克、死亡心包裂口较小：心包填塞手术抢救,心包填塞,临床表现心前区闷痛，呼吸困难，烦躁不安，面色苍白BECK三联征静脉压升高心音遥远、低沉动脉压降低其他：奇脉，颈V怒张,诊断ECG各导联低电压，ST-T改变超声心动图心包穿刺治疗重，立即手术轻，穿刺或引流，严密观查,心包填塞,谢谢！,
