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1、 新乡市建设工程报建申请表建设单位(盖章)新乡市华盛天龙数控设备有限公司建设工程地址南环路以南、经六路以东建设单位电话0373-3519588填 报 日 期2013年12月10日 新乡市建设委员会印刷 建设单位地址新飞大道1018号负责人张万进建设项目名称B栋厂房及零件库经办人闫松岭投资计划批准文号总投资合计(万元)国家省市自筹外资920920工程概况单位工程名称建设面积（m2）工程造价（万元）结构层数计划开工日期计划竣工日期B栋厂房及零件库1113792012013.12.12014.5.15工程内容图纸设计范围内的全部钢结构工程、所有土建及水电安装发包范围无分包发包条件钢结构部分承包方必须
2、具备2级及以上资质等级土建部分承包方必须具备2级及以上资质等级工程筹建意见该项工程资金已全部到位，施工图纸已审核完毕，施工现场已建设完毕达到施工条件，建设单位项目负责人闫松岭、李延海。建委意见填写说明：1、工程内容：按填报的单位工程，逐项填写单位工程中除土建外的其它属专业施工的分部、分项工程。2、发包范围：除特殊专业施工的分部、分项工程外，海里将单位工程支解后分别发包。单位工程中如有属特殊专业施工的分部、分项工程，须注明那些分部、分项工程是准备单独发包的。3、发包条件：建设单位要求承包方应具备的条件和要求承包方须接受的承包条件。4、工程筹建情况：包括资金到位情况，施工图纸落实情况，施工现场情况
3、及建设单位负责该工程人员构成情况。5、申请表份数：本申请表一式四份在填写后报送市建委建设工程管理科。编号：新乡市建设工程安全监督登记表新乡市建设委员会监制二00 年 月 日工程名称B栋厂房及零件库工程地点南环路以南经六路以东结构层次1建筑规模工程造价920开工时间2013.12.1竣工时间2014.6.1建设单位新乡市华盛天龙数控设备有限公司项目负责人闫松岭电话3519588勘察单位河南省资质等级单位负责人电话设计单位核工业第五设计院资质等级单位负责人马军电话监理单位河南天正建设工程咨询管理有限公司资质等级甲级总监理工程师王灿阳电话15516566886施工单位新乡市建筑（集团）有限责任公司资
4、质等级甲级项目经理祁灿玲电话13937389322安全生产许可证号项 目落实情况施工组织设计（方案）已完成危险性较大的分部分项工程专项施工方案已完成施工现场的总平面布置图和安全标志布置图已完成施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志已完成预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒已完成文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕已完成临时设施安全防护设施搭设（设置）计划已完成施工进度计划已完成安全措施费用计划及落实证明（原件）已完成办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明已完成施工单位
5、企业经理（法人）与项目经理鉴定的安全生产目标责任书已完成项目入场人中安全培训情况（含分包队伍）已完成施工现场安全生产事故应急救援预案已完成附表1施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单序号姓 名性别年龄岗 位资格证号考核证号电 话12祁灿领男项目经理139373893223附表2施工单位特种作业人员名单序号姓 名性别年龄工种资格证号发证日期附表3建设单位项目负责人及安全管理人员名单序号姓 名性别年龄职务电 话1闫松岭男39经理35195882李延海男54经理3519588附表4工程监理单位人员名单序号姓 名性别年龄职务资格证号电 话1冯友亮男40总监410040802王灿阳男494
6、1110609B01270附表5起重机械设备及施工机具一览表 序号设备名称规格型号台数生产厂家生产许可证号产品合格证号检测报告安全状况建设单位意见 （盖章）项目负责人签字： 年 月 日监理单位意见 （盖章）总监理工程师签字： 年 月 日施工企业意见 （盖章）企业法人签字： 年 月 日市建设工程安全监督机构主管部门 （盖章）电话： 年 月 日 该表一式四份，均用钢笔书写清晰新乡市建设工程质量监督登记表 编号工程名称B栋厂房及零件库工程地点南环路以南、经六路以东结构层次1建设规模工程造价920万元施工承包单位资质等级施工承包单位项目经理姓名祁灿领项目经理资质勘察单位资质等级资格证书号码注册岩土工程
7、师资格证书号码监理单位资质等级总监工程师资质证书号码图纸审查机构及资质等级资质证书号码设计单位资质等级项目设计注册建筑师注册登记号码项目设计注册结构师注册登记号码(建设单位)项目法人 (盖章)负责人:电话: 年 月 日新乡市建筑工程质量监督站主管部门 电话: 年 月 日 建筑工程施工许可申 请 表 编号中华人民共和国建设部制 表一 工程简要说明建设单位名称新乡市华盛天龙数控设备有限公司所有制性质民营建设单位地址新飞大道1018号电话3519588法定代表人张万进领证人李延海工程名称B栋厂房及零件库建设地点南环路以南、经六路以东合同价格927.8万元建设规模工程建筑面积11137平方米结构类型钢
8、结构、局部砖混合同开工日期2013.12.1合同竣工日期2014.6.1施工总包单位：新乡市建筑（集团）有限责任公司河南省德誉网架钢结构有限公司施工分包单位申请单位：新乡市华盛天龙数控设备有限公司法定代表人（签章） 单位（盖章）年 月 日表二 建设单位提供的文件或证明材料情况建设工程用地许可证建设工程规划许可证拆迁许可证或施工现场是否具备施工条件中标通知书及施工合同施工图纸及技术资料施工组织设计监理合同或建设单位工程技术人员情况质量、安全监督手续资金保函或证明其它资料审查意见： （发证机关盖章）经办人： 审查人： 年 月 日注：此栏中应填写文件或证明材料的编号。没有编号的，应 由经办人审查文件或资料是否完备。
