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1、 市、县： 编 号： 湖 南 省建设项目选址（定点）申请表建 设 单 位： （盖章）项 目 名 称： 负责人及电话： 1233333联系人及电话： 1233333湖 南 省 建 设 委 员 会 制计划文件基本情况建设项目项目性质劳动定员（人）工 程规 模用 水 量（t/日）层 数用电负荷（kW）建筑面积（m2）年用电量（kWh）用地规模（m2）交 通 量总投资概算（万元）运输方式其 它污 染简 况废 气（m3 /日）废 水（t/日）废 渣（t/日）噪 声（分贝）排放方式报送文件和 图 纸1.建设项目立项的批准文件 （ ）件2.拟建项目说明和拟建方案 （ ）件3.地形图（1/2000或1/500
2、）及用地范围 （ ）件4.其它 （ ）件定点）要求及理由建设单位选址（或建设单位（盖章） 年 月 日 注：以上各栏由建设单位填写有关部门意见 部门： 盖章 年 月 日 部门： 盖章 年 月 日 部门： 盖章 年 月 日 部门： 盖章 年 月 日 部门： 盖章 年 月 日 部门： 盖章 年 月 日初步审查意见建设地点用地范围东 南 西 北现状建设用地面积m2规划建设用地面积m2代征城市公共用地面积m2 （道路用地： m2 绿化用地： m2 ）是否符合城市规划要求 一、建设项目选址意见1.工程布局要求：2.环境保护要求：3.市政公用设施配套要求：4.其它：初步审查意见二建设用地规划设计条件建筑占地
3、面积m2总建筑面积m2建 筑 密 度容 积 率绿化用地面积m2绿 地 率道路广场用地面积m2空 地 率建 筑 间 距m 主要出入口方位建筑后退规划用地边界距离（m）首层及裙房东： m南： m西： m北： m建筑主体东： m南： m西： m北： m停车泊位机动车（标台）（地上： 地下： ）自行车（ 辆）（地上： 地下： ）1.市政公用设施配套要求：2.公共服务设施配套要求：3.空间布局设计要求：4.其它：初步审查意见三建设工程规划设计要求建筑使用性质建筑栋数建筑高度m建筑底层高度m建筑层数建筑朝向1.建筑外观设计要求：2.市政公用设施衔接要求：3.特殊控制要求：城市规划行政主管部门审核意见县市（
4、县级）单位（盖章）经办人审查人签发人地州市单位（盖章）经办人审查人签发人省单位（盖章）经办人审查人签发人附 图附 件名 称核发书单编号及日期领书单人签我说明：一、本表为建设项目选址、建设用地规划定点或建设工程规划定点申请表。 二、规划设计或有关部门签批意见较多时，可另附纸。 三、本表经审批同意后，由城市规划行政主管部门核发建设项目选址意见书或建设用地、工程规划定点通知单。 四、附图、附件由当地城市规划行政主管部门确定。 五、本表编号采用七位数，前四位表示年月，本表根据需要填报（或复制）一式多份。 六、在原有用地上进行建设的建设工程，必须同时对二、三条提出初步审查意见。 七、填写“是否符合城市规划要求”时，应当注明是否符合已经批准的城市总体规划，或者分区规划，或者详细规划。 八、“特殊控制要求”包括机场净空、高压走廊、微波通道、文物保护、环境保护、卫生防疫、人防、消防、景观视廊等方面的控制内容。
