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1、附件1：上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划（2014年-2016年）项目申报指南为贯彻落实国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见、上海市人民政府关于进一步加快上海中医药事业发展的意见，本市制定了上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划（2014年2016年），现发布本轮上海市中医药事业发展三年行动计划项目申报指南。 一、项目内容（一）中医药临床能力平台建设类项目1：上海市中医临床基地建设围绕重大、疑难疾病,结合中医优势病种，采用多中心中医临床研究模式，制定、实施和优化中医临床诊疗方案，开展技术的开发与推广应用，建设优势凸显、技术辐射力强，具有国内领先水平的中医优势病种临床诊疗基
2、地，促进本市中医相关领域临床诊疗水平的整体提升。项目总经费不超过8000万元，项目数量不超过10项。项目2：上海市中西医结合临床重大项目筛选中西医结合重大疑难疾病，以提高中西医结合的临床疗效为目标，围绕技术方法、临床路径、服务流程、医疗成本控制等重点内容，开展中西医结合优势病种的联合攻关，实现关键技术突破，建设中西医结合临床疗效确切且优势明显，具有国内外先进水平的中西医结合重大疑难疾病临床防治中心。项目总经费不超过4000万元，项目数量不超过5项。项目3：上海市中医药临床培训网络建设围绕提升全市中医药临床服务能力，充分整合本市中医药适宜技术基地建设现有资源，构建覆盖全市各区县、各级中医医疗机构
3、的中医药临床培训网络，开展中医药适宜技术推广运用、中医药质控标准、中医临床诊疗方案等培训工作。项目总经费不超过2300万元，项目数量不超过1项。（二）中医药服务模式创新体系建设类项目1：上海市 “治未病”预防保健服务体系项目围绕“治未病”体系建设目标，选择若干“治未病”有优势和特色的重点领域，实施相应技术筛选、评估和应用推广，开展不同级别、不同类型医疗卫生机构“治未病”服务的研究与实践，初步建成具有中医特色的预防保健服务体系。项目总经费不超过3200万元，项目数量不超过1项。项目2：中医医疗机构综合治疗工作在本市各级中医医院探索开展中医综合治疗服务模式，制定和完善中医综合治疗服务流程和服务内容
4、，将综合诊疗纳入各临床科室常见病、多发病的中医诊疗方案和临床路径，方便患者就医，提高临床疗效。同时，围绕重点病种的诊疗整合医院相关资源，探索多专业一体化诊疗服务。项目总经费不超过2200万元，项目数量不超过22项。（三）中药制剂、民间特色技术等扶持类项目1：上海市中医、中西医结合临床重点扶持项目针对具有中医特色且有疗效，人才梯队相对薄弱或技术濒临失传的中医临床专科、专病和中医药防治传染病等方面工作进行重点培育和扶持，挖掘、整理院内外名老中医的临床经验和特色方剂，优化完善临床诊疗技术和方法，鼓励开发和应用院内中药制剂，推广适宜的中医临床诊疗技术，加强专科人才培养，提升中医药服务能力和水平。项目总
5、经费不超过2500万元，项目数量不超过25项。项目2：中医医院中药制剂能力提升项目采用定向、定点研究或联合攻关等多种形式，加强医院中药制剂室建设，提高医疗机构中药制剂研制能力与水平；开展源于传统名方和名老中医经验方的院内中药制剂的研发和应用；结合医院中医临床医疗实际需求，筛选医院现有中药制剂开展对相关制剂的临床疗效和安全性再评价研究。项目总经费不超过2200万元，项目数量不超过77项。项目3：民间中医诊疗技术项目开展民间医药挖掘整理工作，建设上海民间医药信息数据库，遴选较为成熟的民间诊疗技术进行临床验证工作，开展民间医药的管理研究，培养民间中医药挖掘整理研究和评价等工作的人才，构建上海市民间诊
6、疗技术筛选、推广和转化平台。项目总经费不超过200万元，项目数量不超过1项。（四）中医药传承和创新发展类项目1：中医流派传承规律和模式研究在海派流派基地建设，以及濒危流派特色技术抢救的工作基础上，针对中医药的流派传承或中医药的传承规律、模式等开展研究，促进中医药传承模式的完善和优化。项目总经费不超过7250万，中医流派传承基地(含分基地)项目数量不超过19个，中医流派扶持项目数量不超过12个。项目2：中医药传承创新平台建设进一步深化国家中医临床研究基地、研究型中医医院和浦东国家中医药发展综合改革试验区的内涵建设，建成中医药医疗、保健、科研、教育、产业、文化发展的重要基地。项目总经费不超过300
7、0万，项目数量不超过3个。项目3：中医药创新内涵建设在中医药理论指导下，运用现代科学技术开展中医药理论、临床应用、中药和中医诊疗设备的研究，加快上海中医药创新能力的进一步提升。（1）基于真实世界的中医药干预临床评价研究体系建设，项目总经费不超过1000万，项目数量不超过1个。（2）中医药干预临床评价研究项目，项目总经费不超过2400万，项目数量不超过4个。（3）中医药和中西医结合重大基础、临床研究项目，项目总经费不超过2500万，项目数量不超过50个。（4）中药经方创新性研究项目，项目总经费不超过2000万，项目数量不超过5个。（5）中药制药关键技术研究项目，项目总经费不超过1000万，项目数
8、量不超过1个。（6）中医药临床诊疗设备开发研究项目，项目总经费不超过600万，项目数量不超过3个。（7）综合性医院中医药学科或中西医融合式发展建设示范性研究项目，项目总经费不超过600万，项目数量不超过2个。（五）中医药人才培养类项目1：高级中医药传承性人才项目在“海上名医经验传承高级研修班”基础上，加强高层次中医药人才的临床能力和人文素养培养，打造上海新一代名医队伍。项目总经费不超过1500万，项目数量不超过30个。项目2：杏林新星计划开展中医药优秀青年人才培养，探索青年中医药拔尖人才的培养模式，形成年龄结构合理的中医药人才梯队。项目总经费不超过1000万，项目数量不超过100个。项目3：中
9、医药专门人才计划开展传统中医、中医专科、中医药管理、中药临床药学、炮制、中医药国际化等各种专门型人才的培养，形成中医药专门型人才高地。项目总经费不超过600万，项目数量不超过60个。项目4：中西医结合人才计划开展高级中西医结合人才培养，形成能够开展中西医结合应用和临床研究的高水平团队。项目总经费不超过600万，项目数量不超过40个。（六）中医药文化建设类项目1：中医药文化平台建设项目开展中医药机构中医药文化内涵建设，加强传统中医药文化挖掘、整理、传承、保护，建设中医药科普宣传队伍，创作中医药文化作品，促进中医药科学文化知识普及，建成一批中医药文化科普基地。项目总经费不超过1000万，项目数量不
10、超过20个。项目2：中医药文化国际传播交流项目开展以中医药为载体的，中国科学、中国文化的内容、产品建设，推进海派中医药文化的海外传播。项目总经费不超过350万，项目数量不超过1个。（七）中医药国际化和国际交流合作类项目1：中医药国际标准化建设以国际标准化和上海市中医药地方标准化建设为基础，进一步加强上海中医药国际和地方标准化工作，奠定上海在中医药国际标准化工作的重要地位。项目总经费不超过330万，项目数量不超过1个。项目2：世界卫生组织合作项目结合世界卫生组织战略发展的要求，充分利用上海ICTM项目工作基础，开展WHO国际疾病分类项目研究和传统医学安全、质量评价研究。项目总经费不超过340万，
11、项目数量不超过1个。项目3：中医药服务业支撑体系建设落实国家和上海市关于促进中医药服务贸易的相关文件精神，充分发挥上海生产性服务业的人力优势、区位优势和中医特色优势，加强中医药服务业体系建设。项目总经费不超过330万，项目数量不超过1个。二、项目周期申请项目的研究起止日期为2014年9月1日至2016年12月31日。三、资金筹集项目建设经费采取多元投入的方式，以市级财政补助经费为主导，项目单位自筹经费原则上不低于30%。区县属公立医疗卫生机构申报的，区县财政配套经费原则上不低于20%。各项目建设经费构成比例由市财政局会同市卫生计生委研究确定。四、申请条件（一）符合本专项申报指南要求，具有创新的
12、学术思想，明确的研究目标，科学、可行的研究方案，可计量的考核指标。（二）申报单位应具备实施项目研究的必备条件。临床领域（第一至三类）的项目原则上由医疗卫生机构牵头申请。（三）项目责任人须是项目依托单位全职工作人员且申报当年一般不超过60岁。目前承担上海市中医药专项，组织管理不力或完成进度不符合考核要求的，本次申请不予受理。申报科研类项目的负责人和主要科研人员（前三名），同期参与承担国家和地方科研项目数不得超过3项。（四）申请项目必须有较好的前期工作基础，多家单位联合申请时，应在申请材料中明确牵头单位以及各自承担的工作和职责，指南具体分类中另有规定的除外。申报临床领域类项目，应进一步细化各成员单
13、位在围绕优势病种开展临床疗效数据收集、分析评价及诊疗方案验证、优化等工作中的职责分工和具体任务，建立组织架构和管理机制，明晰各成员单位之间的权利和义务。（五）项目负责人每年投入项目工作时间不少于6个月，其他参与人员每年投入项目工作时间不少于3个月。（六）申报单位应出具自筹经费承诺书。（七）所有附件要求提交电子版。五、申请方式（一）本指南公开发布。凡符合项目申请条件、有意承担各项目任务的在上海注册的法人、持有上海户籍或居住证的自然人均可以从“上海卫生”网站（ /）上下载上海市中医药三年行动计划项目可行性方案（2014版）等相关表格，按照要求认真填写。（二）根据申报项目实际需要作出经费概算，项目资
14、助强度按各类别项目指导意见确定。如牵头单位联合多家单位联合申请的，应根据工作任务分工，明确各成员单位之间的资金分配和考核要求。（三）每位申请人限报一项。目前仍然承担在研中医药类专项或其它类别项目者应主动予以申明，未申明者按重复申报不予受理。（四）项目申请人可以提出不超过2名的建议回避自己项目评审的同行专家名单（名单需随项目可行性方案一并提交）。（五）本项目受理期为2014年8月11日2014年8月15日，临床基地建设项目受理截止时间可延长一周。项目申报时需提交书面可行性方案一式4份，并递交电子文本1份。书面可行性方案集中受理时间为2014年8月14日15日，每个工作日上午9：30下午4：30。
15、电子文本受理截止日期为2104年8月15日，逾期将不予受理。所有书面文件请采用A4纸双面印刷，普通纸质材料作为封面，不采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。六、联系方式项目申报资料送（寄）达地址：世博村路300号4号楼508室联系人：管红叶 聂爱国联系电话：23117926 23117935 邮 箱：zyysnxdjh附件2：上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划（2014年-2016年）项目说明根据上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划（2014年2016年）项目申报指南，现对各项目的申报条件说明如下： 一、中医药临床能力平台建设类项目1：上海市中医临床基地建设项目说明：本项目应
16、由1家三级中医医院、中西医结合医院作为牵头单位并组织至少4家三、二级中医医院、中西医结合医院或综合医院中医科，5家社区卫生服务中心等单位联合申报，以3个以上中医优势病种为技术协作纽带，以建立中医临床评价为基础的研究平台（其中包括：临床试验设计与评估、质量控制管理、资料收集与分析、人员规范培训）为核心，以制定、实施、优化系统的临床诊疗方案为主要内容，采用多中心开展中医临床研究的模式。原则上每所三级中医医院、中西医结合医院申报的基地数量不超过2个。申报单位应建立保障项目顺利实施的组织架构和管理机制，指定相应管理部门并配备专职人员进行统筹协调，明确成员单位在围绕优势病种开展临床疗效数据收集、分析评价
17、及诊疗方案验证、优化等工作中的职责分工、具体任务和相应建设经费。项目2：上海市中西医结合临床重大项目项目说明：本项目鼓励多中心联合申报，申报（牵头）单位应为三级甲等医院。所选择的重点病种，其诊疗技术和方法应具备鲜明的中西医结合特色优势，且诊疗水平全市领先。项目建设以提高现代重大疑难疾病的中西医结合防治方案的实用性和有效性为目标，开展联合攻关和国内外交流与合作，实现关键环节突破，形成循证医学证据支持的、体现国内外先进水平的中西医结合临床诊疗方案，培育中西医结合临床重大成果。原则上每所医院申报的项目数量不超过1个。申报单位应建立保障项目完成的工作机制和管理措施，指定相应管理部门并配备专职人员进行统
18、筹协调，保证项目实施进度和质量。多中心联合申报的，应明确成员单位承担的任务、职责和相应的建设经费。项目3：上海市中医药临床培训网络建设项目说明：本项目委托上海市中医药临床培训中心牵头组织实施，旨在充分利用本市第一轮中医药事业发展三年行动计划中基层中医药适宜技术推广与应有项目阶段性成果，完善现有网络布局与功能，建成覆盖全市各区县和各级中医医疗机构的，满足中医药临床培训需求的、形式多样的上海市中医药临床培训网络。二、中医药服务模式创新体系建设类项目1：上海市 “治未病”预防保健服务体系项目项目说明：本项目委托上海市“治未病”发展研究中心牵头制订项目实施方案。项目由若干家中医医院、中西医结合医院、综
19、合医院、妇幼保健所等专业公共卫生机构、社区卫生服务中心等单位共同实施。选择“治未病”有优势和特色的健康状态作为重点建设领域，开展“治未病”技术筛选、标准和规范制定、服务平台建设、服务效果评价等方面的临床研究和实践。项目2：中医医疗机构综合治疗工作项目说明：本项目申报对象为本市独立建制的各级中医医院。根据国家中医药管理局有关要求，在门诊设立“中医药综合治疗区”，病区设立“中医药综合治疗室”，配备相应中医诊疗设备，体现中医药传统文化特色，并加强对医疗、护理和技术人员应用中医综合治疗的相关培训，开发应用中医医疗、护理技术，制定和优化中医综合治疗方案。筛选重点病种，探索建立院内多专业一体化诊疗平台。三
20、、中药制剂、民间特色技术等扶持类项目1：上海市中医、中西医结合临床重点扶持项目项目说明：重点培育和扶持具有中医特色且有一定疗效基础，但目前人才梯队相对薄弱或技术濒临失传的中医临床专科、专病；重点培育和扶持中医防治传染病、康复、老年病等重点领域。以专科建设带动项目单位开展名老中医经验整理和技术挖掘、诊疗技术和方法的优化和完善、临床疗效和水平的提升，以及学术传承、人才培养等其他方面工作，同时鼓励院内制剂的开发和使用，促进专科持续健康发展。项目2：中医医院中药制剂能力提升项目项目说明：本项目申报对象为各级医疗机构。申报单位根据自身情况，对照医院中药制剂室建设、源于传统名方和名老中医经验方的院内中药制
21、剂研发和应用、医院中药制剂疗效和安全性再评价等三个方向的相关要求可分别申报。项目3：民间中医诊疗技术项目项目说明：本项目申报对象为三级医疗机构或挂靠医疗机构的科研院所。申报单位应具有开展民间中医诊疗技术筛选和推广的较成熟经验，具备多专业领域民间中医诊疗技术临床验证的工作基础，有专人专职、相应物资保障和完善的建设方案。四、中医药传承和创新发展类项目1：中医流派传承规律和模式研究项目说明：本项目是在第一轮中医药三年行动计划海派中医流派基地建设，以及特色技术扶持项目的工作基础上，深化中医药传承的内涵建设，特别是要开展对在现代科学技术发展、社会发展、教育发展，以及人文背景条件下，中医药的流派传承或中医
22、药的传承规律、模式等开展研究，促进中医药传承模式的完善和优化。本项目申请须具备前期研究基础，并取得阶段性成果，总基地和分基地需联合申报。项目2：中医药传承创新平台建设项目说明：支持龙华医院国家中医临床研究基地、曙光医院研究型中医医院和浦东国家中医药发展综合改革试验区进一步深化内涵建设，使其成为中医药医疗、保健、科研、教育、产业、文化发展的重要基地。项目3：中医药创新内涵建设项目说明：充分利用现代科技手段对传统中药进行现代化研究，形成新剂型、开发新用途；通过对中药制药中共性的技术进行研究，解决中药现代化过程中的关键技术；鼓励多学科中医药创新，加强中医药临床诊疗等设备研究开发能力，提高中医药诊疗等
23、设备产业化能力。通过综合；充分利用现代科技手段对传统中药进行现代化研究，形成新剂型、开发新用途；通过对中药制药中共性的技术进行研究，解决中药现代化过程中的关键技术；鼓励多学科中医药创新，加强中医药临床诊疗等设备研究开发能力，提高中医药诊疗等设备产业化能力。通过综合性医院中医药学科或中西医融合式发展建设示范性研究项目的开展，促进中西医结合研究。注：本项目（2）、（3）、（4）小项必须纳入“基于真实世界的中医药干预临床评价研究体系建设”项目，数据管理等部分经费由该项目承担。本项目第7小项，申请单位必须是综合性医院，中医药学科所含中医二级分科5个以上，学科床位不少于医院床位数10%，年门急诊量不低于
24、医院的6%；中西医融合式发展建设项目必须是西医临床学科，已经开展中西医结合研究临床项目。五、中医药人才培养项目1：高级中医药传承性人才项目项目说明：在“海上名医经验传承高级研修班”基础上，着重开展现代教育、科技发展和人文背景下传承性人才的培养模式的研究，为中医药传承型人才的培养、评价创造条件。项目以委托形式进行，由被委托单位，结合正在开展的项目进行申报。项目2：杏林新星计划项目说明：遴选优秀青年中医药人员为培养对象，探索青年中医药拔尖人才的培养模式，培育新一代中医学后备专家队伍。项目以委托形式进行，采用共性与个性化培养相结合的培养模式，培养对象由市中医药发展办公室组织遴选和确定。项目3：中医药
25、专门人才计划项目说明：开展传统中医、中医专科、中医药管理、中药临床药学、炮制、中医药国际化等各种专门型人才的培养，形成中医药专门型人才高地。项目采取个性化培养的模式，每个申请对象可根据自己的专业方向制定不同的培养方案。项目4：中西医结合人才计划项目说明：发挥上海中西医结合的优势和特色，选拔一批具有中西医结合背景的临床医生为培养对象，培养一批既有扎实现代医学知识功底，又有系统的中医理论和实践知识，能积极开展中西医结合工作，并在学术上有所创新、发展和提高，形成能够开展中西医结合应用和临床研究的高水平团队。项目以委托形式进行，采用共性与个性化培养相结合的培养模式，培养对象由市中医药发展办公室组织遴选
26、和确定。六、中医药文化建设项目1：中医药文化平台建设项目说明：充分利用文化发展大繁荣的有利契机，加强传统中医药文化挖掘、整理、传承、保护、发展工作，建成一批中医药文化传播平台，建设一支中医药科普宣传队伍、创作一批中医药科普作品，形成一批有影响力的中医药文化研究成果，推进中医药进社区、进农村、进学校活动，积极促进中医药科学文化知识普及，加强中医药非物质文化遗产的宣传。申报单位为应为中医医疗机构或中医药文化研究、教育、科普宣传机构。项目2：中医药文化国际传播交流项目说明：建设以中医药为载体的中国科学、中国文化的产品，开展中医药文化和国际文博展示交流，通过文博和医学史领域的学术交流、互办展览等，传播
27、海派中医药文化、扩大中国文化和中医药学科在国际上的影响力。七、中医药国际化和国际交流合作项目1：中医药国际标准化建设项目说明：围绕中医药走出去、中医药文化传播、中医药服务贸易的关键工作，进一步开展中医药标准化建设。项目主要致力于培育中医药国际标准项目的前期研究，力争推出更多符合市场需求和国家核心利益的国际标准提案。并主导上海中医药地方标准的制作及推广，积极参与国内标准的研发工作，扶持“企业需求-行业标准-国家标准-国际标准”的整个标准储备的培育过程。形成以中医药国际化需求为导向的“内外联动机制”。同时通过选拔机制专职培养，一种是通过参加国际相关会议锻炼、工作实践等多种方式在实际中培养，形成一支
28、中医药国际标准化建设专业化的工作队伍。项目2：世界卫生组织合作项目项目说明：根据WHO国际疾病分类组的工作进程和安排，进一步修订和完善传统医学章节中我国提交的病证术语的修订工作，在传统医学章节进入临床测试阶段时配合WHO进行我国的临床应用测试工作，提交测试报告，以进一步完善传统医学章节的修订；此外，本项目拟对基于中医理论的传统医学在世界范围的实际应用情况进行初步调研，以进一步促进传统医学疾病分类章节的可行性。结合世界卫生组织发展战略，开展传统医学的安全和质量评价研究。项目3：中医药服务业支撑体系建设项目说明：将上海中医药创新研究、优势病种研究、诊疗技术推广、海派中医研究等工作与中医药服务工作相
29、结合，建立科研成果向服务产品的转化机制，通过医、教、研、产合作，推出一批有较高科技含量和附加值的中医药服务产品。分层次开展中医药服务培训，重点培养面向国际市场的中医药服务骨干人才，逐步形成中医药服务专业人才队伍。建立符合国际惯例、比较完善的中医药国际服务统计体系，编制中医药国际服务统计手册，建立服务信息数据库。附件3：上海市中医药三年行动计划项目可行性方案（2014版）项目大类： 项 目： 项目名称： 项目责任单位： （公章） 项目负责人： 项目研究年限： 年 月 至 年 月上海市卫生和计划生育委员会上海市中医药发展办公室填表说明一、本项目可行性方案系上海市中医药发展办公室为所组织的中医药三年
30、行动计划项目而设计。二、本项目可行性方案是项目立项、论证、评审的主要依据。请项目申报单位如实填写。三、封面中“项目大类”一栏填写项目申报指南中“项目内容”里的“*类”，封面中“项目”一栏填写“*类”下面的小项目，封面中“项目名称”填写申报单位申报的具体任务方向。四、报送市中医药发展办公室的项目可行性方案一式四份和电子文本一份，请采用A4纸（正文字体“小四”）打印。项目负责人必须确保书面文本和电子文本的一致性。五、项目申报内容必须与中医药事业发展密切相关，要有明确的直接或间接社会、经济效益。六、申请者须严格按照各项内容的提纲、格式和要求填写，不得自行改变办事、取消和增加条目。七、本项目可行性方案
31、填写时，要求各项内容实事求是，逻辑思路清晰，预期目标明确，实施步骤可行，预算真实合理。八、本项目可行性方案请使用A4纸双面印刷,请不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式，请采用普通纸质材料作为封面。一、项目基本信息项目名称（与封面一致）项目责任单位信息单位名称单位性质通讯地址邮政编码单位内主管部门主管部门联系人联系电话电子信箱传真号码组织机构代码项目负责人信息姓名性别出生日期职称最高学位从事专业固定电话移动电话传真号码电子信箱证件类型证件号码联合单位信息单位名称单位性质组织机构代码项目经费来源（万元）总经费市级财政投入区级财政投入单位自筹其他经费备注二、项目立项的必要性分析2.1项目主要
32、内容2.2 项目预期解决的重大问题三、项目前期基础和工作条件3.1工作基础（与本项目相关的工作积累和已取得的工作成绩）3.2.工作条件（包括已具备的条件，尚缺少的条件和拟解决的途径）四、项目团队4.1 项目负责人条件4.2 项目组主要参与者编号姓名出生年月性别专业职称单位项目分工每年工作时间（月）五、项目目标、任务和主要研究内容5.1 项目总体目标，考核指标5.2 项目年度任务和考核指标年度年度任务年度考核指标重要任务的时间节点2014年2015年2016年六、项目方案项目实施方案七、项目可行性分析八、项目组织管理和利益分享机制项目的组织管理和利益分享机制（包括组织方式、产学研结合、财政资金和
33、自筹经费使用机制，知识产权分享机制等）九、项目经费预算 单位：万元一级明细金额二级明细金额三级明细测算依据明细内容申请金额单价数量预算编制人员： 预算审核人员：十、审核意见项目责任单位意见 1、同意推荐该项目申报； 2、承诺按规定比例匹配项目经费； 3、 法定代表人签字： 单位盖章： 年 月 日项目联合单位意见（如有多个，请分列） 法定代表人签字： 单位盖章： 年 月 日法定代表人签字： 单位盖章： 年 月 日项目责任单位上级主管单位意见 单位盖章： 年 月 日十一、声明本项目负责人和责任单位承诺：项目可行性研究方案所有信息真实准确，所有承诺诚信可靠。如有失实，愿意承担相关责任。 项目负责人签字： 项目责任单位法定代表人签字： 年 月 日
