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附件4：中医药特色村卫生室建设项目申报表单位名称：_市（县、区）_村卫生室（盖章）负 责 人： 地 址： 联系电话： 电子信箱： 自治区卫生厅中医药管理局二一年六月单位名称批准设立的卫生行政部门人员总数 人中医医师数人 掌握中医诊疗方法的乡村医生数 人中 药 柜有 无中药饮片 种中 成 药 种年中药饮片收入万元年门诊处方总数门诊中医处方数张门诊中医处方占门诊处方总数的比例 %应用中医药适宜技术种类种其中：中药饮片处方中成药处方中医非药物疗法(针灸理疗)处方张张张年门诊人次 人次中医门诊人次 人次开展中医药服务种类中药针灸推拿火罐敷贴刮痧熏洗穴位注射热熨导引 其它_ 共_种中医诊疗设备_ 共_种中医特色病种近3年有无违法、违规执业行为近年有无发生重大医疗事故中医药工作情况县（市）、区卫生局审核意见负责人签字 单位印章年 月 日市卫生局审核意见负责人签字 单位印章年 月 日自治区卫生厅中医药管理局审批意见负责人签字 单位印章年 月 日
