广州中医药大学毕业考.doc

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1、毕业考操作技能考试1、中医答辩：内容参照中医执业医师实践技能考核第三站的内容，测试考生的临床思维能力。2、病史采集：内科、外科、妇科、儿科疾病的标准化病人的问诊及中西医初步诊断。病史采集试题及评分标准抽到考题：患者男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天评分要点：（总分15分）（应试的基本思路：通过考官的评分要点来反复提醒我们自己：实际考试时，千万不要忘记那几个固定的得分点！其实质就是首次病程的基本内容。）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）（1）发病诱因，有否足癣，皮肤破损等 1分（2）发热情况、具体体温，有无寒战？ 2分（3）下肢皮肤发红、痛的特点

2、，如范围、边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有否影响 2分（4）伴随症状：有无全身中毒症状 2分（5）二便、饮食、睡眠 1分2.诊疗经过（2分） U5x新思路教育（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？ 1分（2）治疗用药情况？ 1分（二）相关病史（3分）1.有否药物过敏史 1分2.与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病 2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点 0.5分（二）没有围绕病情询问 0.5分（三）问诊语言不恰当 0.5分（四）暗示性问诊 0.5分3、体格检查：心脏体格检查、肺部和胸部体格检查、腹部体格检查胸部1.胸部视诊（4分）（1）能指出

3、胸部体表主要骨骼标志（胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨、脊柱棘突、肋脊角）、主要垂直线标志（锁骨中线）及主要自然陷窝（腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区）（1分）；（2）在视诊内容方面，能提到观察胸廓形状（桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称等）（1分）；（3）能答出视诊可观察：呼吸运动（腹式呼吸、胸式呼吸，有无呼吸困难）呼吸频率（1220）呼吸节律（均匀而整齐，病理：潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹气样呼吸）（2分）。2.胸部触诊（4分）（1）胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确（前胸廓：两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇

4、指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁；后胸廓：两手平置于背部，约于第10肋间骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱患者作深呼吸运动）（1分）；（2）双手语音震颤触诊方法正确（双手对称，自上而下，从内到外比较，发“yi”）（2分）；（3）能提到胸部触诊可触及胸膜摩擦感（胸廓的下前侧部），并能进行正确操作（1分）。3.胸部叩诊（4分）（1）间接叩诊时手指动作、方法、顺序正确（先前胸：锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙叩；再侧胸：举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘；最后背部：头稍低

5、，双手交叉抱肘，自肺尖开始，叩得肺尖峡部宽度后，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动范围被确定为止。并做左右、上下、内外进行对比）（2分）；（2）直接叩诊手指方法正确（将手指稍并拢以指尖叩诊）（1分）；（3）会叩肺移动度者（1分）。 （肺下界的移动范围：首先，平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界，嘱深吸气屏住，沿该线继续向下叩诊，清音变为浊音时即为肩胛线上肺下界的最低点；恢复平静呼吸叩出肺下界，再嘱深呼气屏住，由下向上叩诊，直至浊音变为清音时即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动范围。正常人肺下界的移动范围为68cm）4.胸部听诊（4分）（1）听诊方法、顺序正确（由

6、肺尖开始，自上而下分别检查前胸、侧胸、和背部，与叩诊相同，注意左右对比，被检查者微张口作均匀呼吸）（1分）；（2）能表述听诊（肺部听诊）四种主要内容（一、正常呼吸音：1.气管呼吸音；2.支气管呼吸音：“ha”喉部、胸骨上我、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近；3.支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧第1、2肋间隙、肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听及，其他地方属异常；4.肺泡呼吸音：“fu-fu”乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强，其次为腋窝下部，而肺尖及肺下缘区域则较弱。二、异常呼吸音三、罗音 四、胸膜摩擦音：最常听到的部位是前下侧胸壁）（3分）。心脏1.心脏视诊（4分）（1）心脏视诊方法正确（

7、1分）；（2）能讲出心脏视诊主要三个内容，并能指出其部位（心前区隆起与凹陷心尖搏动：第5肋间，左锁骨中线内侧0.51.0cm，搏动范围直径2.02.5cm心前区异常搏动）（3分）。2.心脏触诊（4分）（1）触诊手法正确（1分）；先全手掌（心前区，3、4、5肋间隙），后手指（心尖区，第5肋间，左锁骨中线内侧0.51.0cm，搏动范围直径2.02.5cm）（2）能在心尖搏动区及心前区正确进行触诊（2分）；（3）能提到触诊可触及震颤（猫喘）、心包摩擦感（1分）。3.心脏叩诊（4分）（1）叩诊手法间接叩诊（卧位时扳指与肋间隙平行，坐位时垂直）、姿势、力量正确（左侧轻叩，右侧重扣）（1分）；（2）会叩心

8、浊音界，能回答并叩出主考官提出的某肋间心浊音界（2分）；（顺序：先扣左界，后扣右界，左侧心尖搏动外23cm处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间；右界先扣出肝上界，再于其上一肋间由外向内逐一肋间向上扣，直至第2肋间，标记，测量与胸骨中线的垂直距离）PS： 右界cm 肋间 左界cm 23 II 23 23 III3.54.5 34 IV 56 V 79（3）锁骨中线测量方法正确（通过锁骨的肩峰与胸骨端两者中点的垂直线，一般男性过乳头，左锁骨中线距胸骨中线810cm）（1分）。4.心脏听诊（4分）（1）能正确指出心脏瓣膜各听诊区（2分）；（1.二尖瓣区：心尖搏动最强点；2.肺动脉瓣区：胸骨左

9、缘第2肋间；3.主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间；4.主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间；5.三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间）（2）听诊顺序正确（从二尖瓣区开始肺动脉区主动脉区主动脉第二听诊区三尖瓣区，逆时针方向）（1分）；（3）能讲出心脏听诊主要内容（1分）。（1.心率60100；2.心律：最常见心律失常期前收缩和心房颤动；3.心音：第一心音：音调较低顿，强度较响，历时较长，心尖部最响、第二心音：音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短，心底部最响、第三心音、第四心音；4.额外心音：如奔马律提示严重器质性心脏病、开瓣音、心包叩击音见于缩窄性心包炎5.心脏杂音：分6级6.心包摩擦音：

10、音质粗糙、高音调、搔抓样、比较表浅，类似纸张摩擦的声音，在心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮，屏气时摩擦音仍存在，可据此与胸膜摩擦音相鉴别）腹部1.腹部视诊（4分）（1）腹部的体表标志及分区表述正确并能在腹部指点正确（1分）；体表标志：肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨联合、肋脊角；腹部分区：四分法脐 九分法：两侧肋弓下缘连线、两侧髂前上棘连线为两条平行线；左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线（2）视诊方法正确（1分）；站在患者右侧，自上而下观察、将视线降低至腹平面、从侧面呈切线方向进行观察（3）能表述视诊主要内容（2分，以下每项0.5分）腹部外形

11、、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波（腹部外形：是否对称、有无全腹或局部的膨隆或凹陷，有腹水或腹部肿块时还应测量腹围的大小呼吸运动：腹式呼吸？腹壁静脉：一般不显露胃肠型和蠕动波：胃肠道梗阻）2.腹部触诊（4分） 屈膝！（1）触诊手法、顺序正确（2分）；站立于右侧，前臂与腹部表面在同一水平，先以全掌放于腹壁上部，以轻柔动作，自左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部，依次检查腹部各区。原则：先触诊健康部位，逐渐移向病变区域，边触边观察表情 浅部触诊：腹壁压陷约1cm （观察腹部紧张度、表浅压痛、肿块、搏动、腹壁上肿物） 深部触诊：腹壁压陷至少2cm以上，包括深压触诊、滑动触诊、双手触诊、浮沉触诊（

12、冲击触诊）、勾指触诊 （观察脏器情况、压痛、反跳痛、腹内肿物）（2）肝脾触诊及测量方法正确（1分）；肝脏触诊：一、单手触诊法：右手四指并拢，指掌关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部（或脐右侧）估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止，需在右锁骨中线及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与剑突根部的距离。二、双手触诊法：右手同单手触诊法，左手托住右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张。三、勾指触诊法脾脏触诊：仰卧屈腿，医生左手绕过患者腹前方，手掌

13、置于其左胸下部第911肋处，从后方托起；右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，如同肝脏一样，迎接睥尖，直至触到脾缘或左肋缘为止；若触不到，可嘱取右侧卧位，双下肢屈曲触诊。测量：第I线：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘距离，脾轻度肿大时只作第I线测量第II线：左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离第III线：脾右缘与前正中线的距离脾肿大：轻度：脾缘不超过肋下2cm；中度：超过2cm，在脐水平线以上；高度：超过脐水平线或前正中线。（3）在下列项目中任选二项，操作方法正确（每项0.5分，共1分）腹部肿块、液波震颤、振水音、压痛及反跳痛液波震颤：平卧，一手掌面贴于患者一侧腹壁

14、，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁；为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让患者将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。（3000-4000ml以上）压痛反跳痛估计都会的啦！3.腹部叩诊（4分）（1）叩诊手法、动作、力量、顺序正确（1分）；顺序：从左下腹开始逆时针方向至右下腹部，再至脐部；（2）移动性浊音叩诊方法正确（1分）；移动性浊音叩诊方法：先嘱仰卧，自腹中部脐水平开始向左侧叩诊，发现浊音时，扳指固定不动，嘱右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动；同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧，以核实浊音是否移动。1000ml以上可查出。（3）膀胱叩诊方法正确（0.5分）；膀胱叩诊方法：在耻骨联合上方

15、进行，通常从上往下，由鼓音转成浊音。（4）脊肋角叩击痛检查方法正确（0.5分）；脊肋角叩击痛检查方法：采取坐位或侧卧位，左手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。（5）肝浊音界叩诊方法正确（1分）。肝上界（肝相对浊音界）：沿右锁骨中线，右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部，当清音转为浊音时，即为肝上界；肝下界（肝绝对浊音界）：由肝上界再向下叩1-2个肋间，则浊音变为实音，为肝绝对浊音界（亦为肺下界）。确定肝下界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是。4.腹部听诊（4分）（1）听诊顺序方法正确（1分）；全面听诊各区，尤其注意上腹部、中腹

16、部、腹部两侧及肝、脾各区。（2）能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（2分）；肠鸣音正常：4-5次/分钟；亢进：次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音；消失：持续听诊3-5分钟未听到肠鸣音，用手指轻叩或骚弹腹部仍未听到肠鸣音。（3）血管杂音（动脉性和静脉性）听诊部位正确（1分）。动脉性：腹中部或腹部两侧；静脉性：脐周或上腹部。体格检查例题及评分标准抽到考题：编号：005 心脏听诊评分标准：（1） 考生在被检查者人体上能正确指出传统的5个听诊区位置（5分）每个瓣膜听诊区 1分（2） 由考生口述心脏听诊主要内容（5分）心率（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改变（正常、异常）（1分）、心脏杂

17、音（正常、异常）（1分）、心包摩擦音（1分）等。（3） 能正确表达听到心脏杂音时应注意的主要内容（6分）注意：最响部位（1分），属于哪一期（1分），响亮程度分级（1分），性质（1分），传导方向（1分），体位、呼吸及运动对杂音的影响（1分）。（4） 提问（3个，由考官任选2个） （2分）如果听到舒张期杂音，能否判定一定有心脏疾患？答：一般认为舒张期杂音和连续性杂音均为病理性器质性杂音。（1分）收缩期杂音分几级？是如何划分的？（1分）答：分6级：1级，很弱，安静环境下仔细听诊才能听到；2级，轻度，较易听到，不太响亮；3级，中度，明显的杂音，较响亮；4级，响亮，杂音响亮；5级，很响，杂音很强，且向四

18、周甚至背部传导；6级，最响，杂音震耳，听诊器离开胸壁一段距离也能听到。舒张期杂音分级吗？可以用上述分法，也可只分轻、中、重三级（1分）4、内科操作：腹、腰、胸、骨穿刺术胸腔穿刺：【适应征】（15分）1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗浓胸。3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。【禁忌症】（5分）出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。【准备工作】（10分）1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。2.器械准备：胸腔穿刺包，手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。3.胸腔穿刺同意

19、书签订。【操作方法】1.病人体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。（5分）2.穿刺点定位：（15分）胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择肩胛下角线79肋间。腋后线78肋间。腋中线67肋间。腋前线56肋间。包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线45肋间。3.消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm.解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖

20、消毒孔巾。（10分）医学教 育网搜集整理4.局部麻醉：以2ml注射器抽取2%利多卡因5ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注射前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。（10分）5.穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，抽液量首次不超过600ml，以后每次不超过10

21、00ml.若需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。（20分）6.术后处理（10分）（1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息。（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸，肺水肿等。腹腔穿刺：适应证 诊断方面:了解腹腔积液病因。治疗方面:缓解压迫症状（腹胀），腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。禁忌证 疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。用品清洁盘、腹腔穿刺包、腹带、安全针、塑料垫单及中

22、单、水桶、无菌试管46只(留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本)。备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。方法1.嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。（5分）2.取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部垫好腹带。3.穿刺点选择：（20分）（1）脐和髂前上棘间连线外13和中13的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右11.5cm处。（3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。医学教 育网搜集整理4.常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。（5分）5.作诊断性抽液时，可用1718号长针头连接注射器，

23、直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔除穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。（10分）6.腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有5001000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体作检验。拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。（20分）7.腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血

24、管钳夹住橡皮管，从穿刺点自上向下斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内。放液不易过多，过快，一般每次不超过3000ml.放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。（10分）注意点、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液。一般每次放腹水不宜超过3000ml。、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。问答、为什么放腹水时要严格观察病情反应?答：因大量放腹水后可导致病人水盐代谢失衡，血浆蛋白丢失，甚至虚脱、休克、肝昏迷等，故放腹水

25、时应注意放液速度及控制放液量，并观察病情而酌情处理。、诊断性腹腔穿刺时，穿得全血样液体，如何辨别是腹腔内出血液或穿刺本身所造成的出血?答：腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝，可将全血样液体置玻片上观察。若血液迅速凝固多系穿刺针误刺血管所致，若不能凝固即是腹腔内出血。、大量腹水防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法?答：迷路穿刺；蝶形胶布固定弥合针路；术后按摩局部分钟；涂火棉胶封闭。骨髓穿刺适应证1.各类血液病，如各种白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等。2.寄生虫病检查，有助于确定病原体，如疟疾、黑热病及伤寒等。3.诊断骨髓原发性或转移性肿瘤。4.骨髓液的细菌培养。禁忌证血友

26、病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查器械及药品：无菌骨髓穿刺包及手套，治疗盘、推片、玻片、培养基、12普鲁卡因。操作：项目总分内容要求分值实得分扣分原因用物10骨穿包、无菌手套、载玻片33%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、必要时备酒精灯及火柴42%利多卡因、5ml注射器3准备10向患者说明目的意义，签协议书2核对患者床号、姓名、性别、年龄、嘱患者排尿2体位：仰卧位或侧卧位2穿刺点选择： 髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后1-2cm髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位胸骨：位于胸骨柄或胸骨体（相当于第1-2肋间隙）腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处（用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标志）

27、4操作程序与步骤60术者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物（穿刺针固定器固定在离针尖1.5cm处）3常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定在骨内，表示已进入骨髓腔15拔除针芯，接上干燥的10ml注射器，抽吸约0.2ml红色骨髓液后，将骨髓液滴于载玻片上制成10片送检10抽液毕，将针芯重插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱布盖在针孔上，并按压数分钟，胶布固定10术后严密观察并做好记录5整理用物，填写检验单并送检提问20总分100腰椎穿刺术适应证1、脑和脊髓炎症性疾病的诊断。2、脑和

28、脊髓血管性疾病的诊断。3、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。4、气脑造影和脊髓腔碘油造影。5、早期颅高压的诊断性穿刺。6、鞘内给药。7、蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。禁忌症1.颅内占位性病变，尤其是后颅窝占位性病变。2.脑疝或疑有脑疝者。3.腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。 器械准备腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、2%利多卡因），需做培养者，准备培养基。 操作方法： 1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以

29、增加椎间隙宽度，便于进针。2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第34腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为46cm，儿童为24cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70180mmHg,2 O或4050滴.min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静

30、脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后1020s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。6.撤除测压管，收集脑脊液25ml，送验常规、生化及细菌培养等。7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。 8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。 9.术后去枕仰卧46h，可避免术后低颅压性头痛。

31、注意事项 1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。 2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。 3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。【问题】（20分）1.侧卧位成人为0.78-1.96kPa（80-200mm水柱），超过200mm水柱提示颅压增高。2.压力动力学检查：（1）颈静脉压迫试验（Queckenstedt试验）用手压迫双侧颈静脉，使颅内静脉系统充血而致颅内压力增高，增高了的压力传达到连接于腰椎穿刺针的压力玻管上，可引起液面的明显升高，放松压迫后液面迅速下降。无梗阻时脑脊液压力应在颈部加压后1

32、5秒左右迅速升至最高点，去压后15秒左右又能迅速降至初压水平。部分梗阻时压力上升、下降均缓慢，或上升后不能下降至初压水平；完全梗阻时，则在颈部加压后，测压管脑脊液压力不升或上升极少。（2）压腹试验目的是了解针头是否在椎管蛛网膜下腔内。若压力上升缓慢或不升谓之阳性，说明腰穿针不通畅或不在椎管蛛网膜下腔内。3.从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？用三管连续接取脑脊液，如果颜色逐渐变淡，提示穿刺损伤；均匀一致为血性脑脊液。5、外科操作：术前准备、洗手着装、缝合术、换药术手术区皮肤消毒 1. 消毒方法 （1）检查消毒区皮肤清洁情况。 （2）手臂消毒后（不戴手套），用无菌海绵钳夹持纱球。（1个纱球蘸3碘酊，两

33、个纱球蘸70酒精）。 （3）先用3碘酊纱球涂擦手术区皮肤，待干后，再用70酒精纱球涂擦两遍，脱净碘酊。每遍范围逐渐缩小，最后用酒精纱球将边缘碘酊擦净。 因碘酊的杀菌作用是由碘升华过程的游离碘对细菌起杀灭作用，其对皮肤的刺激性也很大，所以待碘酊干燥对细菌产生杀灭能力后，应再用70酒精纱布以同样方式涂擦两次将碘酊脱除。这样不仅发挥了碘酊产生游离碘的强大杀菌力，而且又能克服碘酊对皮肤的损害。操作的关键是涂擦均匀，严密无漏，待碘酊干燥后再脱碘。 欧美和日本国手术区皮肤消毒，已经很少采用碘酊酒精消毒法。普遍用0.5PVP碘进行手术区皮肤消毒。因为该消毒剂有碘酊相同的杀菌能力，又无碘酊对皮肤的刺激性。用此

34、剂消毒时只按上法涂擦两次，不用脱碘即可。 2.消毒方式（1）环形或螺旋形消毒：用于小手术野的消毒。 （2）平行形或迭瓦形消毒：用于大手术野的消毒。 3.消毒原则（1）离心形消毒：清洁刀口皮肤消毒应从手术野中心部开始向周围涂擦。 （2）向心形消毒：感染伤口或肛门、会阴部的消毒，应从手术区外周清洁部向感染伤口或肛门、会阴部涂擦。 4.不同手术部位所采用的消毒溶液由于手术病人年龄和手术部位不同，手术野皮肤消毒所用的消毒剂种类也不同。 （1）婴幼儿皮肤消毒：婴幼儿皮肤柔嫩，一般用70酒精或0.75碘酊消毒。会阴部、面部等处手术区，用0.3或0.5碘伏消毒。 （2）颅脑外科、骨外科、心胸外科手术区皮肤消

35、毒：用34碘酊消毒，待干后，用70酒精脱碘。 （3）普通外科手术皮肤消毒：用34碘酊消毒，待干后，用70酒精脱碘。或用1（有效碘）碘伏消毒2遍，无需脱碘。 （4）会阴部手术消毒：会阴部皮肤粘膜用1碘伏消毒2遍。 （5）五官科手术消毒：面部皮肤用70酒精消毒2遍；口腔粘膜、鼻部粘膜消毒用0.5碘伏或2红汞消毒。 （6）植皮术对供皮区的皮肤消毒：用70酒精涂擦23遍。 （7）皮肤受损沾染者的消毒：烧伤清创和新鲜创伤的清创，用无菌生理盐水反复冲洗，至创面基本上清洁时拭干。烧伤创面按其深度处理。创伤的伤口内用3过氧化氢和1：10碘伏浸泡消毒，外周皮肤按常规消毒。创伤较重者在缝合伤口前还需重新消毒铺巾。

36、 5.手术野皮肤消毒范围（1）头部手术皮肤消毒范围：头及前额。 （2）口、唇部手术皮肤消毒范围：面唇、颈及上胸部。 （3）颈部手术皮肤消毒范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘。 （4）锁骨部手术皮肤消毒范围：上至颈部上缘，下至上臂上13处和乳头上缘，两侧过腋中线。 （5）胸部手术皮肤消毒范围：（侧卧位）前后过中线，上至锁骨及上臂13处，下过肋缘。 （6）乳腺根治手术皮肤消毒范围：前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平行线。如大腿取皮，则大腿过膝，周圈消毒。 （7）上腹部手术皮肤消毒范围：上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。 （8）下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、下至

37、大腿上13，两侧至腋中线。 （9）腹股沟及阴囊部手术皮肤消毒范围：上至肚脐线，下至大腿上13，两侧至腋中线。 （10）颈椎手术皮肤消毒范围：上至颅顶，下至两腋窝连线。 （11）胸椎手术皮肤消毒范围：上至肩，下至髂嵴连线，两侧至腋中线。 （12）腰椎手术皮肤消毒范围：上至两腋窝连线，下过臀部，两侧至腋中线。 （13）肾脏手术皮肤消毒范围：前后过中线，上至腋窝，下至腹股沟。 （14）会阴部手术皮肤消毒范围：耻骨联合、肛门周围及臀，大腿上13内侧。 （15）四肢手术皮肤消毒范围：周圈消毒，上下各超过一个关节。病人手术区皮肤消毒与手术人员的手臂消毒基本上相同，区别是一般用涂擦法，仅在某些植入性手术用浸

38、泡法。一般由第一助手洗手后执行，从器械护士手中接过盛有浸蘸消毒液纱球的消毒弯盘与敷料钳。先用2.5%碘酊棉球或小纱布团以切口为中心向周围皮肤顺序涂擦2遍，待干后再用70%酒精涂擦23遍，以充分脱碘。消毒范围应包括手术切口周围15cm的区域。如为腹部的手术，可先滴少许碘酊于脐孔，以延长消毒时间，消毒步骤应该自上而下，自切口中心向外周，涂擦时应稍用力，方向应一致，不可遗漏空白或自外周返回中心部位。如为污染或感染伤口，以及肛门等处的手术，涂布消毒液由手术区周围向中心；已经接触污染部位的消毒液纱球不可再返擦清洁处。手不可碰到手术区。皮肤消毒完毕，铺无菌巾单，然后双手再浸泡于洗手消毒液中3分钟。对婴儿、

39、口腔、肛门、外生殖器、面部皮肤等处，不能使用碘酊消毒者，可选用0.1%新洁尔灭等，以免刺激皮肤或粘膜。洗手着装清创缝合：【适应征】（5分）新鲜创伤伤口【禁忌证】（5分）化脓感染伤口不宜缝合。【准备工作】（10分）1.器械准备：消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%乙醇等。2.手术者洗手，戴手套。【操作方法】1.清洗去污：用无菌纱布覆盖伤口；剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。（5分）2.伤口的处理：常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无

40、菌手术衣；（10分）检查伤口，清除血凝块和异物；（5分）切除失去活力的组织；（10分）必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织；（5分）伤口内彻底止血；（5分）最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。（5分）3.缝合伤口：更换手术单、器械和手术者手套；（10分）按组织层次缝合创缘；（10分）污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。（10分）4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。（5分）换药术【 适应证 】1.术后无菌伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药。2.感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。3.新鲜肉芽创面，隔12天换药1次。4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少

41、决定换药的次数。5.烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。6.橡皮管引流伤口23天换药，引流37天更换或拔除。【 准备工作 】1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。2.物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘1个（放污染敷料），镊子2把，剪刀1把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。3.让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。【 操作步骤 】1.用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层

42、敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。2.用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。3.分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可

43、用消毒溶液（如优锁）冲洗。如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。4.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。5.一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用0.05%新洁尔灭，0.02%醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染，可用0.02%高锰酸钾湿敷。6.最后，覆盖无菌纱布（一般为

44、8层），用胶布或绷带固定。【 注意事项 】严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内。其他物品放回指定位置。1.操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。2.先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。3.气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。4.伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。【评分标准】项目总分内容要求分值实得分扣分原因用物10换药包、线剪、生理盐水、碘伏棉球、75%酒精、胶布、必要时备绷带10准备20向患者说明目的及可能引起的感觉取得合作5换药时遵守无菌操作原则（含取无菌物品方法）5多个病人换药时先换清洁伤口，后换感染伤口5体位：原则上应能充分暴露创面，取坐位、卧位