《湖南省中医医院医院感染管理质量控制标准和检查评分方法MicrosoftWord文档.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《湖南省中医医院医院感染管理质量控制标准和检查评分方法MicrosoftWord文档.doc（12页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、湖南省中医医院感染管理质量督查评价细则（试行）（总分100分）项目督查评价内容分值督查评价方法得分扣分原因一、组织机构及各项制度 （7分）1.设立医院感染管理委员会，由院长或主管医疗工作的副院长担任主任委员，组成成员符合医院感染管理办法规定；建立会议制度，主任委员参加会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题，对医院感染突发或重大事件有讨论，每年至少召开2次会议，并有会议记录。1访谈医院感染管理委员会主任或主管院长，考查促进院感工作情况，查阅医院文件、资料、会议记录。 2.设立由医院主管院长或院长直接领导的医院感染管理部门，独立设置，定位职责明确，配有独立办公用房和办公设施；二级
2、医院医院感染管理部门负责人由中级职称以上（含中级）人员担任，三级医院医院感染管理部门负责人由副高职称以上（含副高）人员担任，且相对固定（从事医院感染管理专业不少于2年，连续任职不少于5年）；按每250张实际开放床位配备1名专职人员，专职人员由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物等不同专业人员组成。1.5查阅医院文件、人力资源部门资料、医院感染工作记录，现场查看办公用房及设施 。3.各临床医技科室有医院感染管理小组（由科主任、护士长及相关人员组成），职责明确，制度健全，按要求组织开展日常的医院感染管理工作，及时查找分析本科室医院感染管理中存在的问题，提出改进措施并督促改进落实。1提问并抽查临床科
3、室医院感染记录及相关资料。4.结合医院实际及时修订完善医院感染管理各项规章制度。包括：医院感染监测和报告制度，医院感染暴发报告制度与控制预案，消毒隔离制度，手卫生制度，消毒药械及一次性用品管理制度，重点科室医院感染管理制度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理考核标准，医院感染管理奖惩制度，职业暴露处理方案,医疗废物管理制度等，相关部门及人员知晓本部门在医院感染管理中的职责并切实履行。1查阅资料及制度落实情况。5.医院布局、设施和流程符合传染病及医院感染预防与控制要求。医院建筑在新建、扩建或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸设计讨论，重点部门（如消毒供应室、手术室、血透室、ICU等）设计图纸
4、须上级卫生行政主管部门审批。1查医院重点部门设计图纸留样和内部文件。6.医院感染管理部门有年度工作计划，有实施、考核、评价、总结和信息反馈，能体现持续质量改进，每季度有院感工作通讯。医院将医院感染管理纳入医院绩效考核指标。1.5看阅资料，查阅医院绩效考核方案。二、医院感染知识培训（4分）1.分管院长和医院感染管理专职人员均应参加由湖南省中医医院感染管理质量控制中心认可的省级以上医院感染管理专业岗位培训，每2年至少参加1次省级以上本专业培训课程。1查学分证、培训证书。2.有全院各级各类工作人员医院感染管理相关知识和技能培训的年度计划，培训计划内容详实（目的、对象、内容、形式、时间等），培训资料完
5、整（讲义、课件、照片、签到等），有实施、考核、总结、记录；每年培训时间不少于6学时。1查阅资料。3.临床科室有医院感染知识学习培训记录，一般每季度一次。1查阅资料。4.医务人员知晓本年度培训内容。1提问2名医务人员。三、医院感染病例监测（8分）1.按照医院感染监测规范的要求开展医院感染病例监测，建立主管医生报告制度；医院感染管理专职人员对监测中发现的问题应进行汇总分析，采取干预措施，体现持续改进的工作思路。1查文件、当年或上年度的原始记录。2.开展全院性医院感染基线监测（不少于两年，新建医院至少已开展）。1查阅资料。3.每年至少开展一次现患率调查，有计划、实施、总结及反馈，实查率96%。1查阅
6、资料。4.医院感染病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录详实完整。1查5份院感病历。5.感染病例细菌培养送检率50%。1查5份院感病历。6.根据医院的具体情况开展目标性监测，如呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等；有监测方案，资料详实，流程规范；对监测中发现的问题进行原因分析，采取积极的干预措施。2查阅资料、记录。7.制定并执行医院感染聚集性发生、暴发及突发事件报告与控制的规章制度、工作程序和处置预案；事件发生时在规定的时限内按要求逐级上报，及时采取相应的调查及控制措施，有分析报告及总结。1查阅资料，提问考核2名医务人员应
7、对暴发事件的处置能力。四、消毒灭菌效果及环境卫生学监测（7分）1.对不同的消毒灭菌方法，按要求定期开展物理、化学和生物监测，监测方法正确，监测结果符合要求，对不合格结果有原因分析、整改措施并进行再次监测（直至合格），记录完整。1查监测资料、记录及使用情况。2.使用中的消毒剂、灭菌剂的监测：消毒剂生物监测1次/季，含氯消毒制剂有效浓度化学监测1次/日；戊二醛等灭菌剂生物监测1次/月，有效浓度化学监测用于口腔、内镜1次/日，其他1次/周。2抽查2个普通临床科室查看使用、监测情况和记录、报告单。3.内镜的消毒、灭菌效果监测：消毒内镜生物监测1次/季，灭菌内镜生物监测1次/月。1查监测记录、报告单及使
8、用情况。4.紫外线灯监测：使用日期、场所、时间、累计时间、使用人签名等登记项目齐全；辐照强度监测1次/半年，新灯管须进行辐照强度检测，不得低于90%，使用中的灯管不得低于70%。1查记录、监测结果、现场查实。5.有小型灭菌器的管理制度与流程，灭菌器类型与灭菌物品、时间、程序选择匹配正确，有效果监测。0.5抽查1个小型灭菌器使用科室工作情况与记录资料。6.重点部门、科室（如：手术室、重症医学科、产房、新生儿病房、母婴同室、血透室、介入导管室、口腔科、消毒供应中心等）环境卫生学监测（空气、物表、医护人员手）1次/季度；怀疑感染暴发及感染与环境有关时应及时进行相关环境监测；洁净医疗单元应按照国家相关
9、规范进行相应指标的监测。1.5查2个重点科室监测资料及环境卫生学监测能力。五、消毒灭菌、隔离技术、无菌技术操作与职业防护管理（7分）1.落实医疗机构消毒技术规范，医务人员应掌握相关的消毒灭菌概念，掌握正确的消毒灭菌方法，清洁、消毒、灭菌物品符合要求并正确使用，正确配制、使用消毒剂。2抽查2个普通病房的落实情况并提问。（至少查1个中医特色治疗室）2.有符合医院隔离技术规范的基本隔离设施与具体措施，隔离标识清楚；在相应的地点备有适宜的防护用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等，防护用品符合国家标准；医务人员正确落实医院隔离技术规范。2查看2个临床科
10、室落实情况并提问。3.严格执行无菌技术操作规程。1.5现场考核2个临床科室医务人员执行情况并提问。4.有医务人员职业暴露紧急处理的程序并有处理、报告、追踪记录；工作人员了解职业暴露处理方法和规定。1.5查文件、资料、记录，询问2名医务人员，考核职业暴露事件的处理能力。六、手卫生管理（4分）1.配备足够、规范和便捷的手卫生设施，应配备流动水洗手设施、干手装置、速干手消毒剂，张贴六步洗手图示，重点部门应配备非手触式水龙头，取消肥皂块洗手。1抽查2个临床科室手卫生设施。2.开展对医务人员手卫生的宣传教育与培训，医务人员知晓工作相关的医务人员手卫生规范。1查看培训资料、现场考核2名工作人员。3. 医务
11、人员手卫生操作正确率达95%以上，依从性达50%以上并持续改进。1随机抽查考核46名工作人员。4.有院科两级对手卫生知识知晓率、操作正确率和依从性的督导检查。1查阅资料。七、抗菌药物、多重耐药菌及消毒药械的管理（3分）1.参与医院抗菌药物管理小组及药事管理与药物治疗委员会，参与临床感染病例会诊。1查文件、资料。2.治疗使用抗菌药物病原学送检率30%；做好围手术期抗菌药物与多重耐药菌管理。1查阅相关资料及病例。3.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具、物品及生物指示物、化学指示物、灭菌包装物等的相关证照进行审核；对临床科室消毒药械等使用情况进行监督指导。1查资料、抽查临床科室的使用情况。八、医疗
12、废物、污水管理（2分）1.有符合本院实际情况的医疗废物管理规章制度、工作流程，职责分明；有医疗废物流失、泄漏、扩散等应急方案。0.25查阅资料，提问考核。2.医疗废物管理：有分类、收集方法的示意图或文字说明。正确使用专用包装袋和锐器盒，分类收集正确；医疗废物产生单位与暂存点收集人员交接有登记。0.5查阅记录、现场查看或询问。3.暂存与处置要求：暂存地专人管理，设施完善、有明显警示标识，环境卫生良好，定期消毒，有防护用品、专用运输车、箱，登记项目齐全，医疗废物在暂存处贮存时间2天。医疗废物应交由当地有资质的医疗废物处置单位进行集中处置，交接登记齐全，并保存3年；如当地尚未实际集中处置的医疗机构，
13、能够焚烧的医疗废物应及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。0.75现场查看，查阅交接记录。4.设有污水处理站，污水排放符合国家标准，记录齐全。0.5查阅资料、现场查看。九、重点环节医院感染管理（16分）（一）手术部位医院感染的管理（4分）1.开展手术部位医院感染目标性监控与培训。2.尽量缩短患者术前住院侯手术时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。3.有效控制糖尿病患者的围手术期血糖水平。4.正确清洁和准备手术部位皮肤，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，在手术当日再次清洁手术部位皮肤。5.按医疗机构消毒技术规范要求采用合法有效的消毒剂以正确的方式
14、消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求。6.如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物，并按情况增加给药次数。7.采取措施保持患者术中体温正常，防止低体温。需要局部低温的特殊手术执行具体专业要求。8.高风险患者（如主动筛查发现MRSA等定植）手术前用2%葡萄糖酸氯己定消毒液洗浴。0.50.50.50.50.50.50.50.5查阅资料，现场检查，提问并抽查病历记录。（二）呼吸机相关肺炎的管理（3分）1.开展呼吸机相关肺炎目标性监控与培训。2.床头抬高3045度。3.采用口腔黏膜消毒剂进行正确的口腔护理。4.每天评估是否需要继续使
15、用镇静药物。5.每日评估能否脱机拔管。6.避免声门下分泌物积聚，采取声门下吸引装置。7.预防应急性溃疡，首选胃黏膜保护剂；预防深静脉血栓。8.严格执行无菌技术操作、消毒隔离和医务人员手卫生规范，按要求做好呼吸机管道的管理。0.250.50.50.250.50.50.250.25查阅资料，现场检查，提问并抽查病历记录。（三）导管相关血流感染的管理（3分）1.开展导管相关血流感染目标性监控与培训。2.严格执行无菌技术操作规程，置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。3.选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉；正确选用皮肤消毒剂，宜采用2%葡萄糖酸
16、氯己定消毒液或氯己定醇消毒液消毒穿刺部位皮肤。4.尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖，按要求更换置管穿刺点覆盖的敷料。5.怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应进行导管尖端的微生物培养；怀疑血管导管相关血流感染时取双侧双瓶血培养辅助诊断。6.每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。0.50.50.50.50.50.5查阅资料，现场检查，提问并抽查病历记录。（四）导尿管相关尿路感染的管理（3分）1.开展导尿管相关尿路感染目标性监控与培训。2.严格掌握留置导尿管的适应
17、征，避免不必要的留置导尿；选择合适大小、材质等的导尿管，降低尿道损伤和尿路感染。3.留置和护理导尿管时遵守无菌操作技术和手卫生规范。4.每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。5.妥善固定导尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止逆行感染。6.不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染；患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。0.50.50.50.50.50.5查阅资料，现场查看，提问并抽查病历记录。（五）多重耐
18、药菌的管理（3分）1.开展多重耐药菌感染目标性监控与培训，建立多重耐药菌管理多部门协作机制（院感科、微生物室及临床科室等）。2.制订并落实多重耐药菌管理制度及防控措施，实施接触隔离为主的预防措施，尤其注重手卫生。 3.加强多重耐药菌感染/定植患者诊疗环境的清洁、消毒。4.合理使用抗菌药物。5.对于感染风险高的患者采用含洗必泰制剂等进行擦浴去定植；若鼻腔定植MRSA，可使用黏膜用莫匹罗星去定植。6.加强多耐药菌感染暴发的监测与处置；对多重耐药菌感染目标性监控资料定期进行汇总、分析、反馈，内容详实。0.50.50.50.50.50.5查阅资料。现场查看，提问并抽查病历记录。十、重点部门的医院感染管
19、理（40分）（一）消毒供应中心（室）（6分）1.符合 医院消毒供应中心管理规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求。2.布局合理，周围无污染源，内部三区清晰，不同区域间有实际屏障，天花板、墙壁、地面应光滑，无裂痕、便于清洁消毒；工作流程符合医院感染防控要求，人流、物流由污到洁，不得逆行。3.有针对消毒供应中心特点的清洗、消毒隔离制度、措施，有健全的工作制度、工作程序、操作规范并落实到位。4.有针对消毒供应中心工作人员的消毒供应与医院感染预防相关知识培训。5.有物品回收、消毒、洗涤、检查、包装、灭菌或消毒、储存、发送等必要的场地和设备（如
20、自动清洗消毒机、超声清洗机、制水设备、压力水枪，压力气枪、干燥柜、脉动压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷等低温灭菌器、医院封口机、快速生物培养阅读仪等）。 6.所有重复使用诊疗器械由消毒供应室统一回收处理，原则上临床医技科室不得有可重复使用诊疗器械自备包或对其自行消毒灭菌。7.建立外来器械的管理制度，所有外来器械必须由消毒供应中心按要求重新处理，再按无菌物品发送手术室等相关部门，有完整的外来器械包交接、清洗、灭菌、灭菌效果监测、发放运送记录。8.认真开展重复使用医疗器械清洗、消毒、灭菌等环节的质量管理，有相应的质量监测记录，对不合格结果，有追溯记录和处理结果及改进措施。9.有医务人员防护制度及合适、合格
21、的防护用品并能正确使用；消毒员持证上岗，科内人员每年进行一次体检。10医院感染管理部门对消毒供应中心感染预防与控制工作实施有效监督；有医院感染控制质量持续改进资料。*无消毒供应中心的医院，消毒灭菌物品外包服务时应有委托协议，有相应的规章制度，专人管理，并设有污物回收间，无菌物品储存发放间，流程合理，无菌物品与污染物品的运送用具分开，密闭转运，交接记录完善，受委托医院的消毒供应中心应经过有关主管部门达标验收合格。0.510.50.510.50.50.50.50.51.按照3个规范检查。2.现场查看。3.查阅资料、提问工作人员。4.查阅资料、提问工作人员。5.现场查看。6.现场查看集中供应情况。7
22、.查资料、记录，现场查看。8.查资料、记录，现场查看清洗、消毒、灭菌及监测质量，并抽查2个无菌包。9.查阅资料，现场查看防护用品准备和使用情况。10.查阅资料，督查记录。*查协议、查相关资料、记录，现场查看。（二）重症医学科（5分）1按照重症医学科建设与管理指南（试行）的规定，建筑布局合理及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求。设有隔离房间或区域，感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置；每张病房使用面积15m2，床间距1.5m；单间病房使用面积18m2。2.有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施，有效开展医院感染预防与控制知识培训与技能训练，并有效落实医院感染防控制度与措施
23、。3.工作人员进入ICU，着装规范；严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应穿隔离衣并遵循有关规定，患有感染性疾病者不得进入。4.严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫生规范，配备足够的非触式洗手设施和手消毒装置。5.切实开展医院感染目标性监测，能提供手卫生依从性、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染的相关监测资料。6.落实呼吸相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染相关预防措施。7.ICU护士床位比符合要求。8.医院感染管理部门对重症医学科感染预防与控制工作实施有效监督；有医院感染控制质量持续改进资料。110.50.50.50.50
24、.50.51.现场查看。2.查阅资料，现场查看，提问工作人员。3.现场检查。4.现场查看。5.查阅资料，现场查看。6.现场查看。7.查阅资料，现场查看。8.查阅资料、督查记录。（三）手术室（部）（5分）1.手术室应独立成区，建筑布局、流程合理，分区明确，出入线路应符合洁污分开、医患分开的原则，且与临床手术科室相邻，同时与放射科、病理科、重症监护病房、消毒供应中心、输血科等部门间路径便捷；洁净手术间的建筑设施应符合GB 50333要求。2.手术室应建立医务人员感染控制基本知识培训制度、手术人员手卫生制度、感染手术管理制度、医护人员职业安全防护制度、手术室手术部位感染预防制度、手术室清洁消毒隔离制
25、度、手术室门禁制度、手术室外来器械管理制度等预防医院感染制度并落实。3.建立手术环境、空气、手术用品及医务人员手卫生等消毒灭菌效果定期监测制度并有效落实执。4根据手术部(室）洁净等级与感染的风险合理安排手术的区域与台次，关节置换手术、器官移植手术、脑外科、心脏外科和眼科等手术宜在特别洁净或相对洁净手术间进行。5每个手术间只设1张手术台。6.外科手术洗手设施应符合WS/T313要求，麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的物品应一用一消毒,手术器械原则上应消毒供应中心集中处置。7.有特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、开放性肺结核、炭疽及不明原因传染病等患者的隔离措施及术后的消毒措施；特殊感染手术器械应
26、先消毒，再清洗、消毒、灭菌，严格执行卫生部医疗机构消毒技术规范。8.有患者术中保温设施与措施。9.积极配合医院感染管理部门及临床科室的手术部位感染预防控制计划，以及医院感染管理部门的监督检查，做到医院感染控制质量持续改进。10.50.50.50.50.50.50.50.51.现场查看。2.查阅资料，现场查看，提问工作人员。3.查阅资料。4.查阅资料，查看现场，无洁净系统者本项不得分。5.现场检查。6.现场检查。7.查阅资料，现场检查。8.查看现场。9.查阅资料、督查记录。（四）血液透析室（净化中心）（5分）1.严格按卫生计生委医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规范及医疗机构血液透析室
27、基本标准（试行）的要求开展工作，布局合理，区域划分明确。2.有针对血液透析室特点的医院感染管理制度，有监测、控制与管理的具体措施并落实到位。3.有针对血液透析室医务人员的医院感染防控知识培训。4.对血液透析患者开展经血液传播疾病及其他医院感染的监测，病人首次接受血液透析前应常规进行HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋体等相关检测，3个月后进行复查，以后每半年复查一次，感染性疾病患者的相关资料登记齐全。5.传染病患者应在隔离区域进行专机透析，急症病人应专机透析。6.按规定对透析液、透析设备进行定期监测并达到规范要求。7.一次性透析器不得复用，可复用的血液透析器的处理符合血液透析器复用操作规范的要求。
28、8.开展腹膜透析的医疗机构应开展腹膜透析相关感染监测，对患者开展腹膜透析相关感染知识的培训；9.工作人员每年体检，做好个人防护。10.医院感染管理部门对血液透析室感染预防与控制工作实施有效监督，有医院感染控制质量持续改进资料。0.50.50.50.50.50.50.50.50.50.51.现场查看。2.查阅资料 ，现场检查，提问工作人员。3.查阅资料，提问工作人员。4.查阅资料。5.查阅资料，现场查看。6.查阅资料、记录。7.现场查看。8.查阅资料、记录。9.查阅资料，现场检查。10.查阅资料、督查记录。（五）新生儿病房(室)（3分）1.符合卫生部新生儿病室建设与管理指南(试行)要求，新生儿病
29、房应相对独立，建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求；普通新生儿病室每床净使用面积3 m2，床间距1米。2.开展新生儿医院感染防控知识与技能的培训。有针对新生儿病房的医院感染管理规章制度和预防控制措施并落实到位。3.病房入口处和更衣室应设置合格的手卫生设施，工作人员进入病房前要严格洗手、消毒、更衣、换鞋；严格执行手卫生规范和无菌技术操作规程。有严格的探视制度，确须进入病房探视时限制探视人数和探视时间，落实防护隔离要求。4.设有新生儿专用沐浴、配奶区域，奶瓶、奶嘴、暖箱、蓝光箱、吸氧用物、沐浴用具及衣物等物品的清洗、消毒与灭菌符合规范要求，配奶符合无菌操作规程要求。5.有专门的高危新
30、生儿抢救区域，并有保护性隔离措施；原则上感染新生儿放入隔离间，隔离标识和措施符合要求。 6.开展新生儿医院感染监控，医院感染管理部门对新生儿病房医院感染预防与控制工作实施有效监督，有医院感染控制质量持续改进资料。0.50.50.50.50.50.51.现场查看。2.查阅资料，现场考核，提问工作人员。3.查阅资料，现场检查。 4.现场检查。5.现场检查。 6.查阅资料、督查记录。（六）产房（2分）1.分区明确，流程合理，标志醒目。2.每一分娩间设置一张产房。3.有消毒、隔离制度与流程及接产外科手消毒制度并落实。4.孕妇产前做HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋体等检测，急产孕妇按感染者对待，安排在隔
31、离手术间或产房接生，对患有或疑似有传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理、助产，所有物品严格进行消毒处理。0.50.50.50.51.现场查看。2.现场查看。3.查阅资料，现场检查。4.查阅资料，现场查看工作流程和物品处理情况。（七）内镜室：（3分）1.从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守内镜清洗消毒规范标准要求，制定相应规章制度。2.独立设置，布局合理，设立单独的清洗消毒室、室内通风良好，有符合要求的排气装置，不同部位的内镜清洗消毒设施分开，设备配备符合要求。3.有严格的消毒隔离制度，进入人体组织和无菌器官的内镜、活检钳等物品必须一
32、人一用一灭菌。消化道、呼吸道内镜及附件等必须一人一用一消毒。4.内镜的清洗消毒符合内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）的要求；灭菌应按“测漏水洗酶洗清洗消毒或灭菌冲洗与干燥”的程序进行，内镜应有专用清洁柜储存，软式内镜采取悬挂放置；同时按规范要求开展内镜清洗效果的监测和清洗消毒过程的监督检查，有记录；质量持续改进。5.操作人员防护用品配备齐全，防护到位。0.50.50.510.51.查阅资料，提问工作人员。2.现场查看。3.现场检查。4.查阅资料、记录，现场检查。5.现场检查。（八）口腔科：（3分）1.布局合理，流程符合功能要求，制度完善、职责清晰，口腔内科、口腔外科诊室原则上应分设。2.
33、口腔诊疗器械的清洗、消毒、包装、灭菌、灭菌效果监测、灭菌物品存放等工作符合医院消毒供应中心三个规范及医院消毒技术规范等卫生标准的要求。3.诊疗过程实施有效的感染防控和职业防护措施，为每位病人操作前、后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子、手套（一病人一更换），必要时佩戴防护镜、围裙，个人防护符合要求。11 11.查阅资料，现场查看，提问工作人员。2.查阅资料，现场检查。3.现场检查。（九）介入诊疗科（室）（共2分）1.心脏介入、其他介入诊疗部门原则上按手术室管理原则进行管理。2.一次性使用的导管以及传染病人用过的导管不得重复使用；有可重复使用导管时，应有相应管理制度、规范和流程并落实。3.介入操作
34、符合无菌操作技术要求，介入操作有关人员参加相关医院感染知识培训。4.介入病房的医院感染管理要求按普通病房要求。0.50.50.50.51.查阅资料、现场检查。2.查阅资料，现场考核。3.查阅资料、现场考核。4.查阅资料、现场检查。（十）检验科、输血科（3分）1.布局合理，各区使用符合要求，区域间有实际屏障。2.工作人员熟练掌握有关医院感染防控知识与技能，有本科消毒隔离制度并落实。3. 生物安全符合要求，操作台及各种物体表面、地面每日定时清洁消毒；医疗废物管理符合要求，菌种、毒种按传染病防治法进行管理，废弃的病原体培养基、菌种、毒种保养液等必须就地消毒灭菌；污染的报告单应消毒后发放。4.储血冰箱
35、专用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。5. 监测、统计全院和重点科室的细菌耐药情况并进行趋势分析与向临床科室等反馈通报；在多重耐药菌防控等方面与医院感染管理部门密切配合，专人负责，沟通及时便捷有效。6.工作人员定期体检，熟练掌握个人防护知识与技能。0.50.50.50.50.50.51.现场查看。2.查阅资料，现场检查、提问工作人员。3.现场检查。4.查阅资料、现场检查。5.查阅资料、现场考核。6.查阅资料、现场检查。（十一）感染性疾病科（共3分）1.感染性疾病科门诊布局合理，分区明确，发热门诊、肠道门诊符合要求；病房建设符合规定要
36、求。2.严格执行传染病防治法等相关传染病防治法律法规和标准规范，建立健全医院感染相关规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病医源性感染与医院感染。3.定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练；传染性疾病应急事件反应迅速有效，加强传染病患者的管理。4.落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施；有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。5.医务人员严格遵守消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防的原则；为医务人员配备必要的防护设施和用品；医务人员严格按照区域与流程要求着装，正确使用防护用品，定期进行体检。6.按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。 0.50.50.50.50.50.51.现场查看。2.抽查医师、护士各一名相关制度落实情况。3.查阅资料，现场检查。4.查阅资料、现场检查5.查阅资料、现场检查6.查阅资料、现场检查十一、其他（2分）按湖南省中医医院感染管理质量控制中心的监测要求完成监测任务（现患率调查、院感专职人员和院感管理现状调查）2查阅资料
