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1、县人民医院临床用药监测评价办法1 严格控制药品收入占业务总收入的比例，确定各临床专业的药品比例，每月统计相关数据，对用药比例超标的，按规定扣罚科室相应奖金。2 充分发挥卫生部合理用药监测网的作用，认真、及时、准确收集数据，重视金额和数量前100位的药品的监测和分析，特别对异常增量使用的药品进行分析、评价，发现不合理使用现象应做积极的干预，并跟踪整改。3 定期对抗菌药物专项评价，充分利用山东省、部两级抗菌药物监测网的作用，每季度对抗菌药物临床应用情况分析总结，对不合理用药情况及不合理用药医师进行公示，并按规定进行处罚。4 实施临床用药动态监测及超常预警制度，对当月使用量前三位、连续两个月用量前五
2、位或连续三个月用量前十位的药品进行重点监测，对符合上述条件之一的或其它可疑药品，上报药事管理与药物治疗学委员会，药事管理与药物治疗学委员会结合疾病流行状态、科室用量走势、按病种用量走势等进行综合分析，对于使用明显不合理的品种给予停用。5 坚持“三项公示”制度，每月公示销售金额排序前十位药品、抗菌药及相对应药品用量前十位的医师。6 实施处方点评制度。每月对门急诊处方进行点评，对不合理处方、超常处方进行干预。对特定的药物或特定疾病的药物使用情况（如血液制品、静脉用输液、中药注射剂、胃肠外营养、抗菌药物、激素、辅助治疗药物的临床使用，超说明书用药、肿瘤患者用药、围手术期用药等）进行专项点评，制定改进
3、措施。7 实施用药错误监测报告制度，建立确定和报告用药错误的登记、报告、分析和处理的程序，通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，避免用药错误的再次发生，确保患者安全。8 实施药品不良反应监测、报告制度，及时记录、报告药品不良反应，对严重不良反应建立处理程序及应急预案。药学部每季度对收集的药品不良反应进行因果分析、上报药事管理与药物治疗学委员会并通报，以降低病人用药风险。9 制定病房（诊疗区）备用药品管理制度，确定各病房急救、备用基数药品的种类和数量，药学部每月对病房（诊疗区）备用药品进行检查，将结果上报药事管理与药物治疗学委员会并进行通报。10 严格执行退药管理制度，定期对临床退药进
4、行汇总、整理，对退药原因进行分析，并将结果进行通报。11 建立药品召回制度，当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。12 严格监督考核，把合理用药作为考核医师的重要标准，定期公示不合理用药情况，记入个人技术档案，并作为个人晋升、评聘职称的参考。县人民医院合理用药管理办法1 临床合理用药原则1.1 临床用药应遵循安全、有效、经济、适当的原则。1.2 临床药物治疗应根据 临床诊疗指南、临床路径、药品说明书及相关药物临床应用指导原则等选择适当的药物。同时根据国家基本药物处方集、国家基本药物临床应用指南，优先使用基本药
5、物，降低药品费用。1.3 临床医师在药物治疗时应按照药品说明书所列的适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书适用范围或更改、停用药物，必须在病历上详细分析并记录。执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善用药方案。1.4 临床医师不得随意扩大药品说明书规定的适应证，有明确的医学依据而需要超说明书用药的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会、医院伦理委员会审批并签署患者知情同意书。1.5 临床医师使用毒性药品时要严格掌握适应证、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时
6、监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。1.6 临床医师使用抗菌药物时，应严格按照潍坊市益都中心医院抗菌药物分级管理制度的处方权限及抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知的相关规定，合理使用抗菌药物。1.7 临床医师使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。1.8 使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任者医师承担。1.9 临床用药过程中须注意药物安全性监测，对用药过程中出现的药品不良反应或药害事件按规定报告医务处、药学部，及时填写药品不
7、良反应报告表，并在病历中记录。2 合理用药分析评价2.1 医院实行药品超常预警与动态监测制度，每月对医院使用排名前十位的药品、抗菌药及相对应药品用量前十位的医师进行公示，对不合理用药积极进行干预，对季度使用金额排序第一位的抗菌药按规定停用。2.2 医院实行处方点评制度，定期抽查门诊处方和病房用药医嘱单，对不合理用药进行分析、点评并公示。2.3 医院加强抗菌药物的临床应用管理，定期检查、评价抗菌药物的使用情况，对不合理用药的医师进行公示及经济处罚。2.4 药品调剂人员严格按照处方管理办法相关要求，对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，对严重不合理用药或用药错误，
8、拒绝调配。相关情况应做好记录，汇总后向医务处报告。3 监督管理3.1 药事管理与药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，药事管理与药物治疗学委员会委员组成合理用药督导小组，负责全院合理用药的评价、监督及检查工作。3.2 各临床科室主任为科室合理用药负责人，具体负责对本科医师合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室医师临床用药中存在的问题。3.3 医院将合理用药纳入医疗质量管理体系，医务处每季度组织专家对全院临床药物使用情况进行检查和评价；对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施；并对违规事例、人员进行惩罚。药学部提供技术支持，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交药
9、事管理与药物治疗学委员会讨论决策。3.4 医院严格控制药品收入占业务总收入的比例，科室当月药品使用比例超过规定，按医院有关规定对科室进行经济处罚。同时每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例，逐年降低药品收入比例。县人民医院药品用量动态监测和超常规预警制度1 药学部指定专人负责药品使用动态监测分析，发现药品超常使用情况后，立即启动预警机制并密切进行监测；情况严重的，上报药事管理与药物治疗学委员会讨论处理。2 药学部每月（季度）对药品使用情况进行统计，统计结果在院内办公会进行公示：2.1 信息科负责公示使用金额排序前十位的药品及相对应药品用量排序前十位医师情况；2.2
10、信息科负责公示使用金额排序前十位的抗菌药物及相对应药物用量排序前十位医师情况；2.3 医务处负责公示全院、科室和医师抗菌药物使用量、使用率和使用强度等排序情况。3 医院对以下药品进行重点监测：3.1 本月使用量前三位的药品。3.2 连续两个月用量前五位的药品。3.3 连续三个月用量前十位的药品。3.4 频繁超适应证、超剂量使用的抗菌药物。3.5 药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。3.6 每季度使用金额排序前十位中的辅助用药、特殊使用的抗菌药物。3.7 每季度使用金额排序前十位的药品、排序前十位的抗菌药物与上季度相比使用量明显增加、增幅达50%以上者。3.8 对符合上述条件之一的药品或其它可疑
11、药品，上报药事管理与药物治疗学委员会，药事管理与药物治疗学委员会结合疾病流行状态、科室用量走势、病种用量走势等进行综合分析，采取通报、停用、清理等措施进行干预。4 医务处、门诊部按照潍坊市益都中心医院处方点评管理制度实施制度定期组织人员对病房用药医嘱单和门诊处方的药品使用情况进行检查，对发现的不合理用药现象进行通报，并按有关规定对责任者科室和责任者人进行处理。县人民医院超说明书用药管理规定 为加强药事管理工作，保证医院药学服务安全，保障临床用药的安全、合理、有效，避免不必要的纠纷，根据药品管理法、医疗机构药事管理规定、侵权责任法、药品说明书和标签管理规定制定本办法。1 超说明书用药即“药品未注
12、册用法，是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。2 医院药事管理与药物治疗学委员负责超说明书用药目录的审核，医务处负责超说明书用药的备案审批、使用监督检查、指导工作。3 超说明书用药应具备以下条件3.1 在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。但必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。3.2 用药目的不是试验研究。用药目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究，这体现医疗人员的基本职业权利3.3 有合理的医学实践证据。有充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及
13、申请扩大药品适应证的研究结果等。4 在超说明书用药前，应向医务处提出申请，由医务处研究批准，但紧急抢救情形下不受此条限制。5 对患者要实行告知并签署知情同意书。在使用药品未注册用法时，医师应充分告知患者用药方案、治疗步骤、预后情况及可能出现的危险，双方签署知情同意书后方可使用。签署的知情同意书一式两份，一份给患者，一份存使用科室。6 药师应加强超说明书用药的临床用药监测，及时总结用药疗效，分析、评价其合理性，减少和防止超说明书用药不良反应的发生。附件一 县人民医院超说明书用药流程临床科室提出申请医院药事管理与药物治疗学委员会审核批准提供循证医学证据待添加的隐藏文字内容2医务处备案患者签署知情同
14、意书超说明书用药附件二 县人民医院药品未注册用法知情同意书姓名： 性别： 年龄： 科室： 床位： 住院号： 临床诊断： 涉及药品未注册用法药品（以下简称被告知药品）名称： 规格： 剂型：为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“药品未注册用法”。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：1您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的未注册用法是您目前的最佳治疗方案。2药品未注册用法是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利，也是一种合法的用药行为。我们认为，根据您的情况，我们的用药建议符合相
15、关要求。3药品未注册用法不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。4您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。5您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于： 如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医师将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。 我声明：经医生告知，我已充分理解上述情况，同意接受被告知药品的药品未注册用法，并接受此种治疗可能发生的医疗风险。 患者或家属 （监护人） 签名：_ 与患者关系：_ 医师签名：_ _ 日期： 年 月 日 时 分如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意（或近家属要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的自然人（或近家属）签署本知情同意书。
