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1、市第一人民医院临床路径及按病种收费的实施与应用效果评价临床路径（clinical pathway，CP）是指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。是医院为使服务对象能减少费用，同时有效保证医疗服务质量而实施的一种科学的服务和管理方法。临床路径管理模式运用到单病种管理上，一是为了提高医疗质量，二是在保证医疗质量的基础上降低医疗费用。一、我院开展情况介绍按照市卫生局转发关于开展临床路径管理试点工作及试点医院名单的通知等文件精神，我院被定为临床路径试点医院之一，于2010年3月选定心血管内科专业“不稳定性心绞痛介入治
2、疗”、泌尿外科专业“良性前列腺增生”两个专业及病种实行临床路径管理试点工作，取得了满意的效果。2010年12月，我院在开展临床路径管理试点工作的基础上，进一步在全院范围内推进临床路径管理工作，根据卫生部相关文件及要求，结合医院实际，制定了市第一人民医院临床路径管理实施方案，成立了由张小德院长为组长的临床路径管理委员会、由陈卫文副院长为组长的临床路径指导评价小组，以及各临床科室主任为组长的临床路径实施小组，按照临床路径管理实施方案，稳步推进临床路径管理工作。开展科室增加至24个、开展病种50个。年9月，根据市发展和改革委员会、市卫生局、市人力资源和社会保障局转发关于开展按病种收费试点工作的通知和
3、关于印发的通知文件精神，医院对12个病种开展按病种收费试点工作。二、临床路径的具体实施（一）临床路径的开发与制订1.各临床科室选定1个以上病种实施临床路径管理，上报临床路径管理委员会审核。选定病种遵照以下原则：（1）常见病、多发病。（2）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。（3）结合医院实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。2.我院在现有情况下，将临床路径及单病种医嘱套餐维护至电子病历系统，医嘱遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处
4、置、用药、手术等。3.根据本院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。4.制作符合临床路径文本根据院实际情况，参考卫生部下发的临床路径表单进行制定。临床路径文本包括医师版临床路径表、护理版临床路径表和患者版临床路径告知单。（三）临床路径实施流程1.经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估。2.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。3.相关护理组在为患者作入院介绍时，向
5、其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容。4.经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。5.医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。（四）变异的处理进入临床路径的患者出现正向变异不影响临床路径的开展，继续实施。出现负向变异达到一定程度的，及时退出临床路径，如：1.在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的。2.在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的。3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的。4.其他严重影响
6、临床路径实施的情况。（五）建立紧急情况警告值管理制度建立紧急情况警告值管理制度，患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，迅速给予患者有效的干预措施和治疗。（六）临床路径数据的收集与评价个案管理员负责每月将科室开展临床路径情况，包括病种总病例数、进入路径病例、变异、退出、进入与未进病例入住院天数与费用等数据认真收集整理，每月上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并上报指导评价小组。三、应用效果评价收集24个临床科室，50个临床路径病种及12个单病种收费的相关数据，对实
7、施效果进行初步评价。与非路径患者相比，实施路径患者住院日、住院费用、住院药费均有不同程度下降。（一）总体开展情况目前开展临床路径专业24个，病种数50个，自开展以来，全院进入临床路径病例总数2556例，其中发生变异632例、退出527例、完成2029例 开展单病种收费试点科室14个，试点病种12个，开展至今，进入单病种收费病人451例，退出91例，完成360例。（二）临床路径降低了住院日医院的平均住院日不仅是表现患者住院时间长短的一个指标，而且是反映医院工作状况的一个重要指标。实施临床路径规范了医疗、护理行为，同时协调了相关科室的工作，严格按照临床路径表单完成相应诊疗内容，使患者在住院期间的就
8、医过程不中断，减少或消灭了无效住院日，缩短了住院时间。据统计50个病种实施临床路径以后，平均住院日均有所下降，下降幅度在10%15%。2009年、2010年、年全院平均住院日分别是14.59天、13.76天、13.57天。（三）临床路径降低了住院费用经过统计发现，实施路径患者与未实施路径患者相比，住院费用降低了8%10%。临床路径组以患者住院时间为序，规范了不必要的检查、治疗，杜绝了乱检查、乱收费现象，做到了合理检查与合理治疗，既保证了医疗质量，又降低了住院费用。（四）临床路径减少了抗菌药品费用据统计，实施路径患者与未实施路径患者相比，抗生素费用降低了9%20%。抗生素使用是外科治疗中的重要部
9、分，费用占了药品费用的大部分，抗生素的使用分为预防性用药和治疗性用药。应用临床路径后，规范了用药程序，预防性抗菌药物选择与使用时机严格按抗菌药物临床应用指导原则选择用药，严格执行无菌手术抗生素使用原则，抗生素使用费用大大降低。临床路径明显缩短了患者平均住院日，减少了医疗费用，提高了医疗质量，提高了医疗资本运作效率，提高了医院的综合效益和竞争力，值得进一步扩大病种，大力推广。这表明临床路径管理模式在单病种医疗质量管理中具有良好的应用效果和价值。四、临床路径实施过程中存在的问题与前景临床路径的制定和实施是一个系统工程，医院围绕着临床路径实施过程需要在管理模式、经营理念和运行机制等方面进行改革。医务
10、人员的服务理念在短期内很难得到根本转变，传统的工作思路、方法、习惯等会潜移默化地对临床路径的顺利实施产生不小的负面影响。为保证临床路径管理模式得到持久贯彻，必须针对医务人员和临床科室建立一套评价指标，确保其严格执行临床路径确定的诊疗项目。运用“例外管理原则”，把控制重点集中在不正常、不符合单病种标准治疗方案的关键性差异上。要追根寻源，分析其发生原因，并及时反馈给专家组和医务处。尽管临床路径管理是一项全新的工作，但医院在市场经济中增强自身的竞争力，谋求自身的生存和发展，就必须在质量管理方面寻找较先进的管理模式。临床路径作为一种病种质量管理的现代模式，无论从提高医疗质量，还是降低医疗费用上，均表现出其良好的作用。因此，临床路径这一先进的管理模式，必定会受到越来越多的医务人员青睐，并使其自身得到不断的完善和发展。市第一人民医院
