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1、附件2：项目编号：江西省医疗技术临床应用审核申请书医疗机构名称： 申请技术： 技术类别： 技术负责人： 职务： 电话： 手机： 传真： 电子邮箱： 申请日期： 2012年10月15日 江西省卫生厅二一二年五月填 写 说 明一、 本省辖区内凡符合江西省医疗技术临床应用审核办法（试行）第九条规定，需申请医疗技术临床应用审核的医疗机构，均应填报本申请书。二、 申请书各项内容，必须实事求是，内容真实、表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。三、 所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编和正式聘用人员。四、 本申请书一式三份，用A4纸打印，并于左侧装订成册，附电子版 申请书
2、一份。五、 本申请书应附如下资料：、 医疗机构执业许可证（复印件）（加盖单位公章）、相关人员资质证书（包括执业证书、职称证书）和培训证书及其复印件、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）、 本机构医学伦理审查报告（包含伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）、 与本项目相关的管理制度、质量保障措施、风险评估与应急预案、 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖单位公章）、 与本项目相关的知情同意书模板、 该项技术相关的临床试验研究报告、 省卫生厅要求的其他相关文件。一、医疗机构基本情况名称景德镇市第三人民医院
3、性质口综合性医院 专科医院 其它：医院等级级等 其它：单位地址联系电话总占地面积医疗机构负责人联系电话人员编制数现有工作人员总数编制床位数实际开放床位数相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、 主要技术人员情况1. 项目人员总体情况职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历学位总计人数博士硕士学士/本科专科其他主要人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专 业从事本专业时间2. 项目负责人简况姓名性别出生年月所在科室毕业学校学位学历职称工作年限年
4、专业专长技术工作年限年执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：3. 主要工作人员简况A姓名性别出生年月所在科室毕业学校学位学历职称工作年限年专业专长技术工作年限年执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：4. 主要工作人员简况B姓名性别出生年月所在科室毕业学校学位学历职称工作年限年专业专长技术工作年限执业
5、医师资格证书编号联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：5. 主要工作人员简况C姓名性别出生年月所在科室毕业学校学位学历职称工作年限年专业专长技术工作年限年执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作2004年至今一直在从事普外，烧伤整形临床诊疗和教学工作。本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区 个独立病床
6、 张其它场所情况（包括专用实验室等）场所名称面积（平方米）总面积 平方米专用设备情况设备名称型号及产地台 数必备设备 应有设备 相关诊疗项目综合技术情况已开展项目（具体名称）开展时间（年）工作量（例/年）手术成功率（）存活例数（例）存活率（%）四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类主要相关设备参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数重症监护科工作用房面积 平方米病床 张卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数相关实验室工作用房面积 平方米卫生标准 类设
7、备条件（主要相关设备）血气分析仪、生化仪参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数影像检查科名称 B超室工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室名称心血管内科工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数 其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业
8、年限参与本项目例数五、开展本项目的目的、意义和实施方案1. 目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）2. 实施方案 六、本项目的基本情况1.国内外应用情况 （包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）2. 适应证3. 禁忌证4. 不良反应 5. 技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性、先进性与实用性等）6. 疗效判定标准和评估方法疗效判定：7. 与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）8. 质量控制措施与方法 9、主要风险与应急措施 七、本机构医学伦理委员会意见（医学伦理审查报告另附） 负责人（签名）： 年 月 日八、真实性声明本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承担全部法律责任。技术负责人（签名）：科室负责人（签名）：法定代表人（签名）： 单位公章 年 月 日九、审核意见：主管部门审核意见（是否符合省及本辖区医疗发展规划与社会需求；具备开展条件否；对开展该技术的意见等）： 负责人（签名）： 单位公章 年 月 日江西省医疗技术临床应用审核专家委员会审核意见（是否符合省及本辖区医疗发展规划与社会需求；具备开展条件否；对开展该技术的意见等）：负责人（签名）： 单位公章 年 月 日
