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1、脑梗死概述脑梗死是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑梗死是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的60%-80%。一、脑血栓形成脑血栓形成是指脑动脉主干或其分支因动脉粥样硬化等血管病变所致的脑梗死。动脉粥样硬化是本病基本病因，其发病机制与高血压、高血脂、糖尿病及动脉炎有关。临床表现1.多数在静态下急性起病，部分病例在发病前可有短暂性脑缺血发作。2.病情多在数小时或数天内达高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。3.通常意识清楚，生命体征平稳，但当大面积梗死或基底动脉闭塞病情严重时，意识可不清，甚至出现脑疝，引起死亡。4.临床
2、表现取决于梗死灶的大小和部位，出现各相应动脉支配区的神经功能障碍。颈内动脉：临床表现复杂多样，取决于侧支循环状况。如果侧支循环代偿良好，可不产生任何症状；如果侧支循环不良，可引起同侧半球从短暂性脑缺血发作到大片脑梗死的临床表现；一过性单眼黑矇，伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍或同向性偏盲，优势半球受累伴失语症，非优势半球可有体象障碍。大脑中动脉：主干闭塞：出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，优势半球受累伴失语症；当梗死面积大、症状严重者可引起颅内压增高，昏迷，脑疝，可导致死亡。皮层支闭塞：对侧偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重，优势半球受累伴失语症，非优势半球可有体象障碍。深穿支闭塞：出现对侧偏瘫
3、，一般无感觉障碍及偏盲，优势半球受累可有失语。大脑前动脉：主干闭塞引起对侧下肢重于上肢的偏瘫、偏身感觉障碍，旁中央小叶受累小便不易控制。深穿支闭塞出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫。大脑后动脉：主干闭塞引起对侧同向性偏盲，黄斑视力可不受累。深穿支闭塞可导致丘脑综合征，表现为对侧偏身感觉障碍和锥体外系症状。椎基底动脉：基底动脉主干闭塞表现突发眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、高热、昏迷、甚至呼吸循环衰竭死亡。椎基底动脉部位不同症状各异，表现为各种名称的综合征，共同特点表现为：同侧脑神经瘫伴对侧运动和（或）感觉功能缺失；双侧运动和（或）感觉功能缺失；眼的协同运动障碍；小脑功能缺失不伴同侧长束征；偏盲或同侧
4、盲。小脑梗死：表现眩晕、头痛、恶心呕吐、共济失调、眼震及脑神经麻痹等症状，重者有意识障碍。5.神经影像学检查发病6小时内CT检查多正常，24-48小时后出现低密度灶。MRI在梗死后数小时即出现T1低信号、T2高信号病灶。诊断要点1.多中年以上发病，多有高血压及动脉硬化。2.安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状。3.症状多在几小时或数日内逐渐加重。4.多数患者意识清楚，而偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显。5.CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊。治疗方案及原则在一般内科支持治疗的基础上，酌情选用改善脑循环、抗脑水肿、降颅压、脑保护等措施。在6小时的时间窗内有适应症者可行溶栓治疗。1.溶栓治疗，任
5、选一种：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100ml，在1小时内静脉滴注。组织型纤溶酶原激活物（rtPA）0.9mg/kg(最大量90mg），先静脉推注总量的1/10，余量溶于生理盐水100ml，在1小时内静脉滴注。2.降纤治疗脑梗死早期（特别是12小时以内）或高纤维蛋白原血症者可选用。第1天，巴曲酶10U溶于生理盐水100ml静脉滴注；第3天、第5天分别再使用巴曲酶5U。一疗程共使用3次。剂量和疗程可根据病情增减。3.抗血小板聚集治疗不溶栓的患者如无禁忌，应在发病后48小时内开始使用，人选一种：阿司匹林100-300mg/d或波立维75mg/d口服。4.脱水治疗可联合使用。20%甘露
6、醇125-250ml快速静脉滴注，每6-8小时1次。呋塞米20-40mg静脉推注，每6-8小时1次。甘油果糖250-500ml静脉滴注，每天1-2次。5.调控血压如果收缩压220mmHg,舒张压120mmHg应给予缓慢降压治疗。处置1.监测和维持生命体征，必要时吸氧、建立静脉通道及心电监护；保持呼吸道通畅。有条件者转入卒中单元或病房。2.发病3-6小时无禁忌证者溶栓治疗。二、腔隙性梗死腔隙性梗死是指直径在0.2-15mm位于深部白质的微梗死，多由高血压性小动脉硬化引起。临床表现1.常见于中老年人，多患高血压病。2.临床特点是症状较轻、体征单一，无头痛、颅内压增高及意识障碍。临床上有四种常见的综
7、合征。单纯运动性轻偏瘫：出现病变对侧面部、上下肢轻偏瘫，不伴感觉、视觉及皮质功能缺失。单纯感觉性卒中：出现病变对策偏身感觉缺失，可伴感觉异常。共济失调性轻偏瘫：出现病变对侧轻偏瘫伴小脑共济失调，下肢偏瘫重于上肢。构音障碍-手笨拙综合征：出现明显构音障碍，可伴吞咽困难，病变对侧中枢性面舌瘫，偏侧共济失调，上肢重于下肢，手的精细动作笨拙。3.神经影像学检查CT检查可见基底节区、皮质下白质腔隙性病灶。MRI可显示脑干腔隙病灶，呈T1低信号、T2高信号。诊断要点1.中老年发病，有长期高血压病史。2.临床表现符合腔隙综合征之一。3.CT或MRI发现与神经功能缺失一致的腔隙病灶。4.预后良好，多在短期内恢
8、复。治疗方案及原则1.积极控制血压，控制吸烟、糖尿病、高脂血症等危险因素。2.应用小剂量阿司匹林等抗血小板聚集剂。3.应用尼莫地平、氟桂利嗪等钙离子拮抗剂减少血管痉挛，改善脑血液循环。4.禁用抗凝剂。处置一般需留观察室接受观察治疗或转入卒中病房治疗。三、脑栓塞脑栓塞是指各种栓子随血流进入脑动脉造成血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。心源性栓子最常见，常见病因为慢性心房纤颤。临床表现1.青壮年多见。2.发病无明显诱因，多在活动中急骤发病，在数秒或数分钟之内症状即达高峰。3.脑栓塞多见于大脑中动脉，出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局限性癫痫发作。4.大多数患者伴有心脏病或心脏手
9、术、长骨骨折或其他部位如肺栓塞的症状和体征。5.CT和MRI检查可显示缺血性梗死或出血性梗死。6.心电图可发现心脏病证据，超声心动图检查可发现心源性栓子。诊断要点1.骤然起病，出现偏瘫、失语等局灶体征，可伴癫痫发作。2.起病数秒至数分钟达到高峰，多呈完全性卒中。3.多有心脏瓣膜病、心内膜炎、心律失常等心脏病史。治疗方案及原则1.脑部病变的治疗基本上同脑血栓，溶栓、降纤治疗宜慎用，以免引起出血。2.抗凝治疗低分子肝素钙：0.1ml/kg，皮下注射，2次/日，连用7-10天。低分子肝素钠：5000IU，皮下注射，2次/日，连用7-10天。华法林6-12mg，每晚1次口服，3-5日后改为2-6mg维
10、持，剂量调整至每天晨起凝血酶原时间（PT）为对照组1.5倍或国际标准化比值（INR）2.5-3.0。3.抗血小板聚集治疗同脑血栓形成。处置同脑血栓形成。脑梗死临床路径（县级医院2012年版）一、脑梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑梗死(ICD-l0:I63)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)。1.临床表现:急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。2.头颅CT证实颅内无出血改变。（三）选择治疗方案。1.整体治疗:（1）卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症；（2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧；（3）不能经口喂食
11、者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎；（4）控制血压；（5）降低颅内压。存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减压；（6）控制体温在正常水平，38以上应给予物理和药物降温；（7）防治应激性溃疡；（8）早期康复治疗。2.特殊治疗：（1）溶栓治疗（发病3-6小时之内）；（2）抗凝治疗；（3）抗血小板治疗；（4）降纤治疗；（5）神经保护治疗；（6）中药治疗。（四）临床路径标准住院日为8-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:I63脑梗死疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临
12、床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后检查的项目。1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规;(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；(3)头颅CT、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、血脂、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、头颅MRI。（七）选择用药。1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。2.降压药物：收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg时，可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。4.溶栓治疗：尿激酶等。5.
13、抗凝治疗：低分子肝素、肝素等。6.抗血小板治疗：可选用阿司匹林、氯吡格雷等。7.缓泻药。8.防治应激性溃疡：雷尼替丁、法莫替丁等。9.纠正水、电解质紊乱药物。10.中药治疗。（八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.监测神经系统定位体征。（九）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1.脑梗死病情危重者需转入lCU，转入相应路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住
14、院时间延长和住院费用增加。（十一）参考费用标准：4000-5000元。二、脑梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为脑梗死(ICD-l0:I63)患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：8-14天时间住院第1天（门诊或急诊室到病房）住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完善病历 医患沟通，交待病情 检测并管理血压（必要时降压） 控制体温，可予物理和药物降温 防治感染、应激性溃疡等并发症 合理选择治疗方案及应用各类药物 主治医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 继续防治并发症 必要时多科会诊 记录会诊意见 开始康复治疗
15、主任医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时会诊 康复治疗重点医嘱长期医嘱 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、凝血功能 头颅CT、胸片、心电图 根据病情选择：血脂、头颅MRI 根据病情下达病危通知长期医嘱 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 复查头CT 依据病情需要下达长期医嘱 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱：
16、复查异常化验 依据病情需要下达主要护理工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察病情变化 入院宣教及护理评估 观察病情变化 入院宣教及护理评估 观察病情变化病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天住院第7-13天住院第8-14天（出院）主要诊疗工作 各级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 康复治疗 通知患者及家属明日出院 向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健 患者
17、办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱 神经内科疾病护理常规 一二级护理 低盐低脂饮食 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 复查血常规、尿常规、电解质、血糖 必要时复查头颅CT或MRI 根据病情需要下达长期医嘱 神经内科疾病护理常规 二三级护理 低盐低脂饮食 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 明日出院出院医嘱 通知出院 依据病情给予出院带药及建议 出院带药主要护理工作 正确执行医嘱 观察病情变化 正确执行医嘱 观察病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 嘱其定期门诊复查病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名
