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1、新生儿家庭访视记录表姓名： 编号性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别出生日期 身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周 周母亲妊娠期患病情况1糖尿病 2妊娠期高血压3其他 助产机构名称 出生情1顺产2头吸3产钳4剖5双多胎6臀位7其他 /新生儿窒息 1无 2有 （轻 中 重） 是否有畸形 1无 2有 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 新生儿出生体重 kg 出生身长 cm喂养方式1纯母乳2混合 3人工 体温 呼吸频率 次/分脉率 次/分面色 1红润 2黄染 3其他 前囱 cm* cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼 1未见异常 2异常
2、 四肢活动度 1未见异常 2异常 耳 1未见异常 2异常 颈部包块 1无 2有 鼻 1未见异常 2异常 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 /口腔 1未见异常 2异常 肛门 1未见异常 2异常 心肺 1未见异常 2异常 外生殖器 1未见异常 2异常 腹部 1未见异常 2异常 脊柱 1未见异常 2异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊 1有 2无 原因： 机构及科室： 指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导 / 本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名儿童保健办公室成员名单组 长：王爱建（院长）副组长：刘志远（副院长）成 员
3、：刘全营 唐冬丽张 柱 王 会 1岁以内儿童健康检查记录表姓名： 编号项目满月3月龄6月龄8月龄随访日期 体重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体格检查面色 1红润 2黄染 3其他皮肤 1未见异常 2异常前囱 1闭合 2未闭 cm* cm cm cm cm cm眼 1未见异常 2异常耳1未见异常 2异常出牙数（颗） 心肺1未见异常 2异常腹部1未见异常 2异常脐部1未见异常 2异常四肢1未见异常 2异常佝偻病症状1无 2夜惊 3多汗 4烦躁/佝偻病体征1无 2颅骨软化 3方颅4枕秃5肋串珠 6肋外翻 7肋软骨沟
4、8 鸡胸 9手镯征 10“O”型腿 11“X”型腿/肛门/外生殖器1未见异常 2异常血红蛋白值（g/L） 户外活动（小时/日）服用维生素D（IU/日） 发育评估 1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病其他转诊1有 2无原因： 机构及科室 1有 2无原因： 机构及科室 1有 2无原因： 机构及科室 1有 2无原因： 机构及科室 指导1喂养指导2母乳喂养3疾病预防 1喂养指导2母乳喂养3疾病预防 1喂养指导2母乳喂养3疾病预防 1喂养指导2预防意外3疾病预防 下次随访日期随访医生签名12岁以内儿童健康检查记录表姓名： 编号项目12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期 体重（kg） 上 中
5、 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体格检查面色 1红润 2黄染 3其他皮肤 1未见异常 2异常 前囱 1闭合 2未闭 cm* cm cm cm 眼 1未见异常 2异常耳1未见异常 2异常出牙数（颗）心肺1未见异常 2异常腹部1未见异常 2异常四肢1未见异常 2异常步态1未见异常 2异常 佝偻病体征1无 2颅骨软化 3方颅4枕秃5肋串珠 6肋外翻 7肋软骨沟 8 鸡胸 9手镯征 10“O”型腿 11“X”型腿/血红蛋白值（g/L）户外活动（小时/日）服用维生素D（IU/日）发育评估 1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病
6、其他 转诊1有 2无原因： 机构及科室 1有 2无原因： 机构及科室 1有 2无原因： 机构及科室 1有 2无原因： 机构及科室 指导1喂养指导2意外伤害3疾病预防 1喂养指导2意外伤害3疾病预防 1喂养指导2意外伤害3疾病预防 1喂养指导2意外伤害3疾病预防 下次随访日期随访医生签名3岁儿童健康检查记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日体格发育体重 g（上 中 下）身长 cm（上 中 下）体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖体格检查面色 1红润 2异常 步态 1正常 2异常 眼 1正常 2异常 耳 1正常 2异常 心肺 1正常 2异常 肝脾 1正常 2异常 发育评估行为 1通过 2未过 社交 1通过 2未过 幼儿期患病情况1无 2肺炎 次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病 7因腹泻住院 次 8因外伤住院 次 9其他 /过敏史1无 2有 其他转诊1无 2有 原因： 机构及科室： 指导1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防 /随访医生签名
