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姓 名性别出生年 月 日婚否医院骑缝章文化程度民 族职业籍 贯 市省 县毕业学校或工作单位现详细通讯处邮政编码既往病史（以上由受检者本人如实填写）五官科眼裸眼视力右：矫正视力右： 矫正度数：医师意见：医生签名：左：左： 矫正度数：其他眼病色觉检查彩色图案及编码：单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄耳听力右： 米耳疾左： 米鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇腭龋齿缺齿口吃其他外科身长厘米体重千克皮肤医院意见：医生签名：淋巴甲状腺脊柱四肢平跖足关节其他双流县第一人民医院体格检查表内科血 压千帕 （KPa）（ / mmHg）心率 次/分医师意见：医生签名：营养及发育状 况神经及精神呼吸系统心脏及血管腹 部 器 官肝脾肾其 他化验检查（要附化验单据）血肝功尿胸 部 透 视 医师签名：其 他 检 查体 检 结 论主检医师签名（盖章）年 月 日医 院 意 见体检医院（盖章）年 月 日备 注说明：“既往病史”一栏，受检者必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，后果自负。
