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1、儿科学教案教 师 周宏班 级 泸医临床医学本科课程名称 儿科学日 期 2008年12月课程类型 讲授课 时 1学时 教 材 第6版儿科学本科教材教材分析 重 点 掌握新生儿新生儿呼吸窘迫综合征的发病机理，诊断与鉴别诊断要点。难 点 新生儿呼吸窘迫综合征治疗原则。教学方法 集中授课，PowerPoint教学幻灯 教学进程及要求 课堂教学各环节的内容、教法及时间分配一、定义 2分钟二、病因及发病机制 5分钟三、临床表现 8分钟四、辅助检查 5分钟五、诊断和鉴别诊断 8分钟六、治疗 10分钟七、预防 2分钟黑体为掌握内容；下划线为熟悉内容；其它为了解内容。 1、掌握新生儿呼吸窘迫综合征的发病机理、诊
2、断及鉴别诊断、诊疗原则。2、 熟悉新生儿呼吸窘迫综合征的治疗原则。3、了解新生儿呼吸窘迫综合征的预防。 思考题或课后作业1 简述新生儿呼吸窘迫综合征的诊断及治疗原则2 试述新生儿呼吸窘迫综合征的病因及发病机理课后记录教 研 室 主任签字年 月 日教案续页 新生儿呼吸窘迫综合征【定义】新生儿呼吸窘迫综合征（ neonatal respiratory distress syndrome ,NRDS）,又称肺透明膜病（hyaline membrance disease ）多发生于早产儿，是由于缺乏肺表面活性物质所引起。呼气末肺泡萎陷，致使生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。【病因及发病机制】
3、肺泡表面活性物质（PS）分泌肺泡型上皮细胞成分糖、蛋白质、脂类DPPC表面活性物质蛋白SP的分类PS的产生、作用早产、窒息、低体温、前置胎盘、胎盘早剥、IDM等-导致PS不足，诱发RDS【发病机制】（图表）【临床表现】患儿出生时多正常。患儿常在生后2-6h内出现呼吸窘迫、表现为呼吸急促、发绀、鼻煽、吸气性三凹征和明显的呼气呻吟。若出生后12h后出现症状可排除本病。本病为自限性疾病，如生存3d 以上，且无并发症，肺成熟度增加，可望恢复。呼气性呻吟 为NRDS早期特征性症状。呼气性呻吟是由于呼气时气流通过部分关闭的声门所致。呼气时部分关闭声门是患儿对肺泡萎陷的保护性反应，其作用是使呼出的气流缓慢排
4、出，以保持一定的呼气末正压和增加功能残气量，防止肺泡萎陷。恢复期易出现动脉导管开放。表现为喂养困难，呼吸暂停，水冲脉，心率增快或减慢，心前区搏动增强，胸骨左缘第二肋间可听到收缩期杂音或连续性杂音，严重者可出现心力衰竭。【实验室检查】实验室检查 泡沫试验 卵磷脂/鞘磷脂值 血气分析X线检查（毛玻璃样改变，支气管充气征，白肺）彩超检查【诊断和鉴别诊断】1、湿肺 多见于足月儿，为自限性疾病 肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下 呼吸增快，一般情况好。重者有发绀、呻吟等。 听诊呼吸音减低，可有湿啰音。 X线表现2、B组链球菌肺炎 母孕期病史 母血或宫颈试子培养有B组链球菌生长 机械通气所需参数较低 病
5、程与RDS不同3、膈疝 表现为阵发性呼吸急促及发绀 体征：腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音； X线胸片：可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。【治疗】目的-保证通换气功能正常，待自身PS 产生增加，RDS得以恢复。机械通气和PS 是治疗的重要手段。（一）一般治疗：保温、监测、保证液体和营养供应、纠正酸中毒、关闭动脉导管、抗生素使用（二）氧疗和辅助通气：吸氧、持续呼吸道正压及常频通气、其他（三）PS替代疗法 PS: 天然、半合成、人工合成 使用方法新生儿常频机械通气新生儿常频呼吸机类型是持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机持续气流-呼吸机在吸气相和呼气相均持
6、续向其管道内送气。压力限定-超过最高压力时气体通过泄气阀排出时间转换-指呼气阀根据设定的吸气时间及频率进行关闭和开放。（一）呼吸机主要参数吸气峰压（PIP）呼气末压（PEEP）呼吸频率（RR）吸气时间（TI） 吸呼比（I/E）流速（FR）：8-12L/分吸入氧分数（FiO2）：即氧浓度（二）新生儿常用基本通气模式1、持续气道正压（CPAP）是有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中接受高于大气压的气体主要用于FiO260% 而PaO2 50mmHg或经皮氧饱和度85%，轻型呼吸窘迫症、频发呼吸暂停等，也可作为撤机前的过渡状态。2、间歇指令通气(IMV)，即间歇正压通气是指呼吸机以预设的频率、压力、和吸
7、气时间对患儿施以正压通气，在两次正压通气之间则患儿进行自主呼吸。主要用于撤机前的过渡阶段3、同步间歇指令通气(SIMV)是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的参数进行机械通气，与患儿吸气同步；当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气。4、辅助-控制通气(A/C)也成为同步间歇正压通气是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式。（三）机械通气指针 参考标准为： FiO2=0.6， PaO2 50mmHg或经皮氧饱和度85%（有紫绀型先心病除外）；PaO260-70mmHg伴PH值7.25；严重或药物治疗无效的呼吸暂停。（四）呼吸机初始参
8、数初调参数应因人、因病而异。适宜参数判定：临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜；动脉血气分析结果是金标准。初调后15-30分钟应检测动脉血气，病情稳定可间隔4-6小时测定血气。（五）参数调节幅度一般情况下每次调节1-2个参数，如果血气结果偏差较大时，也可以多参数一起调整。原则：保证有效通气、换气功能的情况下，使用最低的压力和FiO2，以减少气胸和氧中毒的发生（六）撤离呼吸机当疾病处于恢复期，感染基本控制，一般情况良好，动脉血气分析结果正常时应逐渐降低呼吸机参数，锻炼和增强自主呼吸；当PIP18-20cmH2O，频率10次/分， FiO2 0.4时，动脉血气结果正常，可转为CPAP，维持治疗1-4小时，血气结果正常可以撤机。(七) 机械通气常见合并症肺气漏、慢性肺损伤、晶体后纤维增生症、呼吸机相关性肺炎【预防】预防早产、促进肺成熟（使用地塞米松）、预防应用PS【思考题】1、简述肺透明膜病的诊断及治疗原则2、试述肺透明膜病的病因及发病机理
