1例糖尿病酮症酸中毒的护理.doc

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1、1例糖尿病酮症酸中毒的护理苏州市吴中区长桥人民医院 马永红糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的急性严重并发症之一，是由于体内胰岛素缺乏引起的以高血糖和代谢性酸中毒为主要生化改变的临床综合症。补充足量的液体，纠正脱水；保证小剂量胰岛素持续静滴；及时纠正酸中毒和电解质失衡；了解病情动态变化和全程的系统护理是抢救DKA患者的关键。我院于2009年02月19日收入糖尿病酮症酸中毒一例，护理如下：【病例资料】一、现病史： 患者 王晓燕 女 19岁 未婚 超市收银员因“恶心、呕吐、伴口干一天” 于2009年02月19日16:00入院。患者02月18日中午约11:00左右无明显诱因下感口干、恶心、呕吐。呕吐

2、约10余次，为胃内容物，量共约500克，伴头晕、乏力、小便少、心悸，无腹痛、腹泻。在车坊医院门诊补液（具体用药不详）无明显好转，仍觉口干明显，全身乏力。02月19日来我院就诊，门诊查尿常规：尿糖:(+ + + +),尿酮体:( + + + ),随机血糖：44.1mmol/L，电解质：血钾5.18 mmol/L，钠106.5 mmol/L，氯107.10mmol/L， CO2-CP:15mmol/L；拟诊“糖尿病酮症酸中毒”收入我科住院。 二、护理评估 既往史：否认糖尿病史，否认传染病史，否认食物、药物过敏史，无手术外伤史。家族史：家庭成员身体健康，否认糖尿病史及家庭遗传病史。个人史：既往体健，

3、籍贯四川，17岁同父母一起来苏州居住，月经史：142009.01.25生活习惯和自理程度：平素喜甜食，食欲正常，睡眠良好，生活自理，无宗教信仰，身高157cm,体重49kg。 心理社会评估：情绪紧张，担心，害怕疾病，感到无能为力，病人及家属对所患疾病均缺乏了解，愿意配合治疗。与父母同住，家庭关系和睦，经济状况一般。身体评估：T36.5,P120次/分，R25次/分，BP110/70mmHg. 神志清楚，精神差，呼吸深大，无异常气味。全身皮肤弹性差，眼球轻度下陷，双侧瞳孔圆形等大，直径约为3mm，对光反应灵敏。口唇干燥，咽部轻度充血，颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，肋间隙正常，双肺呼吸音

4、清，未闻及干湿罗音。心率120次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛。四肢活动自如。实验室检查及辅助检查：尿常规：尿糖:(+ + + +),尿酮体:( + + + )余为正常；随机血糖：44.1mmol/L)；肾功能：尿素氮17.36 mmol/L,肌酐142.8 umol/ L；电解质：血钾5.18 mmol/L，钠106.5 mmol/L，氯107.10mmol/L， CO2-CP:15mmol/L；血常规：白细胞:15.1*109/L，中性粒细胞比率78.7%，血小板：346*109/L，余为正常。胸片：正常；B超：肝、胆、胰、脾、双肾正常；心电图示：窦性心动

5、过速。三、治疗过程入院后给予小剂量胰岛素治疗方案，初以生理盐水500ml加胰岛素20U以4U/h输液泵滴注，根据输液后2小时血糖调整胰岛素滴入速度，逐渐增加至8-12 U /h维持中；同时开通另一路静脉补液并加抗菌素，配合口服补液，积极补钾，纠正水电解质紊乱，纠正酸碱平衡等治疗。医嘱：病重、一级护理、糖尿病饮食（流质）、记录24h出入量。经上述治疗后6小时共补液2500ml,尿量 1200ml,脱水症状明显改善。02月20日07:20血糖：11.2mmol/L，遵医嘱停用小剂量胰岛素，改为5%GNS加胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1 U胰岛素计算）静滴中。患者病情平稳后给予皮下注射胰岛素治疗，来

6、得时和诺和灵R行“三短一长”疗法。02月21日查尿酮阴性，根据血糖继续调整胰岛素用量。02月22查血电解质正常,肾功能正常。医嘱：停病重。住院期间查空腹胰岛素1.1u IU/ml,C肽0.02ng/ml，GAD1.20U /ml,抗胰岛素抗体阴性，抗胰岛素细胞抗体阴性，IA2A1.0 IU/ml，根据以上结果确诊为型糖尿病。02月25日复查血常规及尿常规正常。血糖波动在:空腹血糖4.4-8.9mmol /L ，餐后血糖6.5-12.8mmol/L。患者诉无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无口干、乏力等不适，大小便正常。查体：T37.2：,P82次/分，R18次/分，BP105/60mmHg，两肺呼吸

7、音清，未闻及干湿罗音，心律齐，腹平软。 03月16日带药出院。 【护理问题、护理目标、护理措施、评价】 1、低效型呼吸形态（深大呼吸） 与酮症酸中毒有关； 护理目标:1) 患者尿酮体在48小时内转阴,呼吸平稳. 护理措施：1)将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护并做好基础护理。 2)迅速建立两路静脉通路,一路遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml加胰岛素20 U输液泵滴注 ,胰岛素用量初4 U /h,遵医嘱根据输液后2h血糖调整胰岛素用量，可增加至8-12 U/h血糖下降不宜过快，待血糖降至13.9mmol/L以下改为5%葡萄糖盐水加胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）,继续滴

8、注。同时开通另一路静脉补液并加抗菌药。 3）遵医嘱给患者每30分钟口服白开水300ml，连续2次后改为每小时口服1次，每次100ml，24h总量2500-3000ml。 4)测血糖q1h，每2小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，记录24小时出入量，评估病情变化。 5）口腔护理并每2小时翻身拍背1次，预防呼吸道并发症。 评价： 02月21日患者尿酮阴性，呼吸平稳。 2、体液不足 与高血糖引起的渗透性利尿及糖尿病酮症酸中毒（DKA）引起恶心呕吐有关； 护理目标：患者电解质平衡，体液充足，皮肤弹性正常。 护理措施：1）遵医嘱静脉补液，口服补液，纠正脱水，纠正电解质紊乱。2）遵医嘱每2小时测电解质、CO

9、2-CP 1次。 2）患者恶心呕吐时及时清理呕吐物，帮助病人漱口，通风，记录呕吐物性质、量、次数。 3）根据病情制定糖尿病饮食计划，并按计划进食清淡流质饮食。 4）告诉患者或家属需要维持医嘱规定的液体入量和糖尿病饮食的重要性。 评价：入后院6小时共补液2500ml，尿量1200ml，脱水症状明显改善。02月20日脱水症状基本消失。02月22查血电解质正常,肾功能正常，患者无脱水貌，皮肤弹性好。 3.有并发低血糖的危险 与持续静滴胰岛素有关； 护理目标: 3天内患者能描述低血糖的症状。知道血糖监测的重要性，能配合监测血糖。患者用住院期间治疗时不发生低血糖。 护理措施：1）应用胰岛素过程中，随时监

10、测血糖的变化，以免发生低血糖。 2）遵医嘱补液，并注意补液速度。 3）告知患者血糖监测的重要性，给予配合。4）告诉患者低血糖的症状及治疗措施和预防。 评价：住院期间02月24日病人发生低血糖一次，及时处理未造成不良后果；患者能简单描述低血糖的症状，知道监测血糖的重要性，能给以配合。 4.潜在并发症血栓栓塞； 护理目标：患者不发生血栓栓塞。 护理措施：1）卧床期间下肢抬高10-15cm,每日进行下肢按摩2次，每次15-20分钟。病情平稳后鼓励下床活动，以促进静脉回流。 2）密切观察肢端颜色，皮肤温度及动脉搏动情况。 3）评估患者有无头痛、抽搐、偏瘫等脑血栓形成的表现。 4）一旦发现血栓形成，立即

11、配合医生做好抢救及护理。 评价：患者未发生血栓栓塞。 5.潜在并发症急性肺水肿、脑水肿； 护理目标：患者不发生急性肺水肿、脑水肿。 1）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。 2）评估有无心率加快，有无胸闷、气喘、咯粉红色泡沫痰等急性肺水肿的表现。3）注意补液速度，准确记录24小时出入量，密切观察生命体征。 4）一旦发现发生急性肺水肿、脑水肿，立即配合医生做好抢救及护理。 评价：患者未发生肺水肿，脑水肿。6.营养失调：低于机体需要量 与糖尿病代谢紊乱有关；护理目标：一周内血糖维持到理想水平，体重在标准体重内维持稳定。出院前教会患者及家属饮食换算的方法。护理措施：1）教患者及家属

12、饮食换算方法。2）告知饮食治疗的重要性，嘱其严格遵守。3）按时提供三餐，进餐时间与用药时间配合好。4）每餐吃剩或不够及时与医务人员联系。5）遵医嘱测八段血糖。 护理评价：血糖一周内已维持理想水平，体重在标准体重内维持稳定；患者能够理解饮食治疗的重要性，并能遵守饮食治疗方案；病人和家属出院时已初步学会饮食换算方法，能制定具体食谱。 7.焦虑：与情绪紧张，害怕疾病以及担心糖尿病需长期治疗导致经济负担加重有关； 护理目标： 患者焦虑症状减轻。 护理措施：1）向患者说明情绪、精神压力对疾病的影响，并指导患者正确处理疾病所致的生活压力。 2）说明糖尿病是一种慢性疾病，能通过饮食、药物、运动得以控制，解除

13、患者的思想负担，树立战胜疾病的信心，以积极态度配合治疗。 护理评价：患者了解糖尿病是一种慢性疾病，能通过饮食、药物、运动得以控制，解除思想负担，情绪乐观，对战胜疾病有信心，焦虑症状减轻。 8.知识缺乏：缺乏糖尿病知识及并发症的预防和自我护理知识 ； 护理目标：患者能够描述糖尿病的症状和相关危险因素及并发症的诱因及先兆；住院期间教会患者及家属注射胰岛素的方法；患者能简单描述低血糖和高血糖的症状并知道应急处理的方法；患者能描述自我护理知识 ，养成良好的个人生活习惯。 护理措施：1）使用各种方法提供信息，如讲解，发放宣传材料等，让患者和家属了解糖尿病的病因、症状、并发症的预防与治疗的方法，提高病人对

14、治疗的依从性。 2)鼓励患者提出问题，耐心给予解释 。 3）填写病人糖尿病随访联系卡，发放给病人，告知出院后有疑问或需要帮助时打电话咨询。 4）指导患者学习和掌握监测血糖的方法，告知血糖应控制的正常范围，教会患者和家属胰岛素正确的注射方法。 5）解释糖尿病饮食治疗和运动疗法的重要性。指导患者掌握具体实施及调整的原则 。 6）教育病人认识糖尿病严重并发症如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷的诱因、临床表现、早期发现、早期治疗。 7）解释药物治疗的作用、药名、副作用及服用方法。 8）指导患者识别低血糖和高血糖的症状和体征及处理的应急措施。 9）指导患者皮肤和足部保健，养成良好的个人生活习惯。 评价

15、：患者能简单描述低血糖和高血糖的症状并知道应急处理的方法；患者及家属能够简单描述糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高深性昏迷的诱因及先兆；患者和家属出院前都已掌握胰岛素的正确注射方法；患者虽掌握了粗浅的疾病、饮食及用药知识，但仍缺乏自我护理能力，已告知家属进行教育和协助。 出院指导： 1. 继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，可多吃绿叶蔬菜2. 注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，养成良好的生活习惯。 3. 预防感冒，注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质。4. 平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。 5. 随身携带糖尿病病人随访卡及糖果，以防止外出时发生意外。 6. 保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动。7. 按医嘱定期监测血糖，每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。8. 按医嘱出院带药继续皮下注射胰岛素，依据血糖门诊调整胰岛素用量，防止低血糖发生。9. 如感身体不适，及时就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情。