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1、2013中国心力衰竭诊断和治疗指南（中华医学会心血管病学分会 中华心血管病学杂志编辑委员会）心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，己成为21世纪最重要的心血管病症之一。据我国部分地区42家医院，对10714例心衰住院病例回顾性调查发现病因以冠心病居首，其次为高血压，风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年段心衰死亡率均高于同期其他心血管病，心衰的主要死亡原因依次为：泵衰竭（59）、心律失常（13）、猝死（13）。依据
2、左室射血分数（简称 LVEF）值，心衰可分为射血分数降低性心衰（HF-REF）和射血分数保留性心衰（HF-PEF）。一般来说，HF-REF 指传统概念上的收缩性心衰，而 HF-PEF 指舒张性心衰。LVEF 值保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，而有的心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF 值是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急
3、性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成 A、B、C、D 四个阶段（见表 1）。这四个阶段不同于纽约心脏学会(NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可以预防。二心衰治疗评估 (一).治疗效果的评估1.NYHA 心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。2.6 分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。3.超声心动图：LVEF 和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。4.BNP/NT-proBNP测定：动态测定
4、能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不一致。中等质量证据显示 BNP 指导治疗可以降低75 岁患者的死亡率，降低中期（9-15 个月）心衰住院风险（a 类，B 级），故可以作为评价治疗效果的一种辅助方法。虽然利钠肽在治疗过程中下降则死亡率和住院率风险均下降，但霈注意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能是正常的，或因为肥胖及 HF-PEF 存在假性正常的利钠肽水平。联合多项生物指标检测的策略可能在将来对于指导心衰治疗有益。5.生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（QOL）。QOL 评分对住院或非住院心衰患者的生存率有预测价值。QOL 量表分为普适性量表和疾病特异性量表。最常
5、用的普适性量表为 36 条简明健康问卷（SF-36）。疾病特异性量表中较常用的有明尼苏达心衰生活质量量表（MLHFQ）和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）。哪种类型的量表更适用于慢性心衰患者尚无定论。有研究显示 SF-36 联合 MLHFQ 可预测心衰患者的短期及长期死亡率。(二).疾病进展的评估 综合评价疾病进展包括以下方面：症状恶化（NYHA 分级加重）；因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物；因心衰或其他原因需住院治疗；死亡。死亡率尤其全因死亡率是评估预后的主要指标，大型临床试验设计均以存活率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。住院事件在临床和经济效益方面最有意义，故晚近
6、的临床研究中均已将住院率列为评估疾病进展及预后的又一个主要指标。(三).预后的评定 多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：LVEF 下降、NYHA 分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷。此外，心衰住院期间BNP/NT-proBNP 水平显著升高或居高不降，或降幅30，均预示再住院和死亡风险增加。其他标志物如可溶性 ST2 和半乳糖凝集素-3 对利钠肽的预后作用有一定补充价值。慢性射血分数降低性心衰的治疗一般治疗一般治疗(
7、一)去除诱发因素 各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常(尤其伴快速心室率的房颤)、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液，以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。(二)监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在 3 天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需要利尿或加大利尿剂的剂量。(三)调整生活方式1限钠：对控制心功能-级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经
8、体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者较差的预后相关。关于每日摄钠量及钠的摄入是否应随心衰严重程度等做适当变动，尚不确定。2限水：严重低钠血症（血钠130mmol/L)患者液体摄入量应2Ld。严重心衰患者液量限制在 1.5-2L/d 有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。3营养和饮食：宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。4休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，应鼓励进行体力活动，以防止肌肉的“去适应状态”(废用性萎缩)。NYHA级患者可在专业
9、人员指导下进行运动训练(类，B级)，能改善症状、提高生活质量。(四)心理和精神治疗 压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时酌情应用抗抑郁药物。(五)氧气治疗 氧疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。二.药物治疗(一)利尿剂 利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心衰时的水钠潴留。在利尿剂开始治疗后数天内就可降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体重，并改善心功能和运动耐量，但单一利尿剂治疗并
10、不能维持长期的临床稳定。心衰干预试验均同时应用利尿剂作为基础治疗。试图用 ACEI 替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血。这些观察表明，对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是惟一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。所有这些均充分说明，恰当使用利尿剂应看作是各种有效治疗心衰措施的基础。1.适应证：有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患
11、者均应给予利尿剂（I类，C级）。2.应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.51.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。3.制剂的选择：常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类。首选袢利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上也不推荐用很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦
12、无效。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素 V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。4不良反应：电解质丢失较常见，如低钾、低镁血症，低钠血症。低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是 RAAS 系统和交感神经系统，故应与 ACEI 或 ARB，以及受体阻滞剂联用。此外，还可出现低血压和肾功能恶化，应区分是利尿剂不良反应，还是心衰恶化或低血容量的表现。(二)血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是被证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物
13、，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。1.适应证：所有EF值下降的心衰患者，都必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(类，A 级)。阶段 A，即心衰高发危险人群应该考虑用 ACEI 来预防心衰（a 类，A级）。2.禁忌证： 曾发生致命性不良反应，如喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠妇女，应禁忌使用。有以下情况者须慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐265.2mol/L(3mg/dl)，血钾5.5mmol/L，伴症状性低血压（收缩压90mmHg)，左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病）等。3.应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔12周剂量倍增一次。滴定剂量及过程需个
14、体化。调整到合适剂量应终身维持使用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高30，应减量，如仍继续升高，应停用。4.不良反应：常见有两类：与血管紧张素（Ang）抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾；与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。(三)受体阻滞剂慢性心衰由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，心肌1受体发生下调和功能受损， 受体阻滞剂治疗可恢复1受体的正常功能，并使之上调。研究表明，长期应用（3个月时）可改善心功能，提高 LVEF；治疗412 个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这是由于 受体阻滞剂发挥了改善内源性心肌功能的“生物学
15、效应”。这种有益的生物学效应与此类药的急性药理作用截然不同。1适应证：结构性心脏病，伴 LVLVEF 值下降的无症状心衰患者，无论有无 MI，均可应用，有助于预防发生心衰。有症状或曾经有症状的 NYHA级、LVEF 值下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终身应用，除非有禁忌或不能耐受。NYHA a 级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴度及以上房室传导阻滞患者禁用。2应用方法：推荐应用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛，这3种药物均有改善预后，使心衰患者获益的证据。LVEF 值下降的心衰患者一经诊断，在症状较轻或得到改善后即尽快使用 受体阻滞剂，除非症状反复或进展。绝大多数临床研究均釆用美托洛
16、尔缓释片（琥珀酸美托洛尔），比平片（酒石酸美托洛尔）证据更充足，但治疗开始可用平片过度。受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用、达到并证实有效的剂量。起始剂量宜小，一般为目标剂量的 1/8，每隔 24 周可将剂量递增一次，滴定的剂量及过程需个体化。这样的用药方法是由受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应所决定的。这种生物学效应往往需持续用药 2-3 个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，诱发和加重心衰的，为避免这种不良影响，起始剂量须小，递加剂量须慢。静息心率是评估心脏受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55-60次/分即为达到
17、了受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。3不良反应：应用早期如出现某些不严重的不良反应一般不需停药，可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时如引起液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量。（1）低血压：一般出现于首剂或加量的 2448h 内，通常无症状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂、减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将 ACEI 减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将 受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。（2）液体潴留和心衰恶化：用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂
18、量。如病情恶化与受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。（3）心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现、度房室传导阻滞，应减量甚至停药。(四)醛固酮受体拮抗剂 醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响是独立和叠加于 Ang作用的。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂（MRA），可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。RALES 和 EPHESUS 研究初步证实，螺
19、内酯和依普利酮可使 NYHA -级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。晚近颁布的 EMPHASIS-HF 试验结果不仅进一步证实依普利酮改善心衰预后的良好效果，而且还清楚表明 NYHA级患者也同样可以获益。此类药还可能与受体阻滞剂一样，具有降低心衰患者心源性猝死率的有益作用。1适应证：适用于 LVEF 35）、NYHA级的患者。所有已使用了 ACEI（或ARB)和 受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者，均可加用 MRA（类，A）。AMI 后、LVEF 40，有心衰症状或既往有糖尿病史者也推荐使用 MRA（I 类，B 级）。2应用方法：从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐应用很大剂量。3注意事项
20、：血钾5.0mmol/L、肾功能受损者(肌酐221mol/L 或2.5mg/dL、或eGFR30mL/min/1.73m2)不宜应用。使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾5.5mmol/L，应减量或停用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。依普利酮副作用少见。(五)血管紧张素受体拮抗剂 ARB 可阻断 Ang与 AT1（血管紧张素的型受体）结合，从而阻断或改善因 AT1过度兴奋导致的诸多不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，这些都是在心衰发生发展中起作用的因素。ARB 还可能通过加强 A
21、ng与 AT2（血管紧张素的型受体）结合来发挥有益的效应。既往应用 ARB 治疗慢性心衰的临床试验，如 ELITE、OPTIMAL，尤其 CHARM-替代试验、Val-HeFT，以及 CHARM-Added 试验等，已证实此类药物是有效的。晚近的HEAAL研究不仅显示氯沙坦可改善慢性心衰的预后，而且也证实疗效大剂量(150mg)优于较小剂量(50mg)。1适应证：基本与 ACEI 相同，推荐用于不能耐受 ACEI 的患者（I类，A级）。也可以应用于经利尿剂、ACEI 和受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意, 又不能耐受 MRA 的有症状心衰患者（b 类，A级）。2应用方法：小剂量起用，逐步将剂
22、量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量。3.注意事项：与 ACEI 相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等；在开始应用及改变剂量的 12 周内，应监测血压（包括不同体位血压）、肾功能和血钾。此类药与 ACEI 相比，最突出优点是不良反应(如干咳)少，患者依从性好，更适宜长期维持使用。极少数患者也会发生血管性水肿。(六)地高辛 洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜 Na+K+-ATP 酶，使细胞内 Na+水平升高，促进 Na+-Ca2+交换，提高细胞内 Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用。但这一作用不强。目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌系统的活性，即属于神经内分泌抑制剂范畴，从而发挥
23、治疗心衰的作用。早期的一些临床试验（PROVED 和 RADI, ANCE 试验）结果显示，轻、中度心衰患者均能从地高辛治疗中获益，停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化。但地高辛对总死亡率的影响为中性。心衰伴快速心室率房颤患者，地高辛可减慢心室率。1适应证：适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和MRA，LVEF45，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（a类，B级）。已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能 NYHA级患者不宜应用地高辛。2应用方法：采用维持量疗法 0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，剂量
24、可增加至 0.3750.50mg/d。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。(七)伊伐布雷定该药是心脏窦房结起搏电流(If)的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制 If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。晚近的 SHIFT 研究纳入了 6588 例 NYHA级、窦性心律70 次/分LVEF35的心衰患者，基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI（或 ARB）、受体阻滞剂和 MRA。伊伐布雷定组（逐步加量至最大剂量7.5mg Bid）较之安慰剂组，主要复合终点(心血管死亡或心衰住院)相对风险下降 18。
25、此外，患者左室功能和生活质量均显著改善。1.适应证：适用于窦性心律的 HF-REF 患者。在使用了 ACEI（或 ARB）、受体阻滞剂、MRA，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/分，并持续有症状（NYHA-级），可加用伊伐布雷定（a类，B级）。不能耐受受体阻滞剂、心率70 次/分的有症状患者，也可代之使用伊伐布雷定（b 类，C 级）。2. 应用方法：起始剂量2.5mg，2次/日，根据心率调整用量，最大剂量7.5mg，2次/日，患者静息心率宜控制在 60 次/分左右，不宜低于 55 次/分。3. 不良反应：心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。(八)神经内分泌抑制
26、剂的联合应用1ACEI 和 受体阻滞剂的联用：两药合用称之为“黄金搭档”，可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性进一步下降。一般均主张先应用 ACEI，CIBIS 研究提示，先用受体阻滞剂组较之先用 ACEI 组，临床结局并无差异，还可降低早期心脏性猝死发生率。因此，两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。在开始 受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的 ACEI。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益更多。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。为避免低血压， 受体阻滞剂与 ACEI可在一天中不同时间段服用。2. ACEI 与 MRA
27、 联用：临床研究证实，两者联合可进一步降低慢性心衰患者的死亡率(类，A级)，又较为安全，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高血钾症。在上述 ACEI 和 受体阻滞剂黄金搭档基础上加用 MRA，这种三药合用可称之为“金三角”，应成为慢性 HF-REF 的基本治疗方案。但要严密监测血钾，通常需要与排钾利尿剂联合使用更安全。3.ACEI 与 ARB 联用：现有临床试验的结论并不一致，两者能否合用治疗心衰，目前仍有争论。两者联合使用不良反应如低血压、高钾血症、血肌酐水平升高，甚至肾功能损害发生率增高（ONTARGET 试验），故应慎用。AMI 后并发心衰的患者亦不宜合用。随着晚近的临
28、床试验结果颁布，MRA 的应用获得积极推荐，在 ACEI 和 受体阻滞剂黄金搭档之后成为优先考虑加用，故一般情况下 ARB 已不再考虑加用，尤其禁忌将 ACEI、ARB 和 MRA 三者合用。4ARB 与受体阻滞剂，或 MRA 联用：不能耐受 ACEI 的患者，ARB 可代替应用。此时，ARB和受体阻滞剂的合用，以及在此基础上再加用 MRA，其疗效分别与黄金搭档和金三角相仿。(九)有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物1.血管扩张剂：在慢性心衰的治疗中并无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或受体阻滞。硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，至于治疗心衰，则缺乏证据。硝酸酯类和肼屈嗪合用可能
29、对非洲裔美国人有益（A-HeFT 试验），这两种药物过去的确也在中国心衰患者中应用过，但是否同样可以获益，则尚无研究证据。2.中药治疗：我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报告，但仍缺少可靠的证据，无法对其疗效作出明确和科学的评价。近期应用芪苈强心胶囊的一项多中心、随机对照研究表明，表明在标准和优化抗心衰治疗基础联合应用，可显著降低慢性心衰患者 NT-proBNP 水平，还显著降低复合终点事件，改善生活质量和心功能，提高 LVEF 和 6MWD，值得关注。未来还需要开展以死亡率为主要终点的研究，以提供令人信服的临床证据。3.Omega-3 多不饱和脂肪酸（-3 PUFAs ）： 既往的临床研
30、究（ GISSI-HF PUFA 、GISSI-Prevenzione试验）发现该药对心衰患者有轻微的有益作用，但未能得到重复(OMEGA研究为中性的)，尚需要进一步研究。3.能量代谢：心衰患者特别是长期应用利尿剂会导致维生素和微量元素的缺乏。基础研究提示心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥了一定的作用。改善心肌能量代谢状态的药物种类不少，也不断地进行了有益的探索。近几年一些研究表明曲美他嗪可提高心衰患者的射血分数，甚至降低心血管死亡率或全因死亡率，但这些研究多为荟萃分析，且样本量较小，或为回顾性分析，提供的证据不够强，缺少大样本的前膽性研究。左卡尼汀和辅酶 Q10 也存在类似情况
31、。曲美他嗪在近几年国内外更新的冠心病指南中获得推荐，故心衰伴冠心病是可以应用的。4.肾素抑制剂阿利吉仑：该药是直接肾素抑制剂，最新临床试验（ASTRONAUT）显示慢性失代偿性心衰患者使用阿利吉仑治疗后心血管死亡率及心衰住院率与安慰剂对照组相比并无显著改善，且增加了高钾血症、低血压、肾功能衰竭发生的风险，尤其不推荐在伴糖尿病患者中使用。5.他汀类：两项最近的试验（CORONA 和 GISSI-HF 试验）评估了他汀类治疗慢性心衰的疗效，均为中性结果。目前不推荐此类药用于治疗心衰。但如慢性心衰患者的病因或基础疾病为冠心病，戓伴其他状况而需要常规和长期应用他汀类药，仍是可以的。6.钙离子通道阻滞剂
32、：(CCB)：慢性 HF-REF 患者应避免使用大多数 CCB，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类（如维拉帕米和地尔硫卓），因为其未能改善患者的症状或提高其运动耐量，短期治疗可导致肺水肿和心源性休克，长期应用则使心功能恶化，死亡危险性增加。不过，心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而必须应用 CCB，此时可选择氨氯地平或非洛地平，二者长期使用具有较好的安全性(PRAISE、和 V-HeFT 试验)，虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。7.抗凝和抗血小板药物：慢性心衰出现血栓栓塞事件发生率较低，在 13/年左右，一般无须作常规抗凝或抗血小板治疗。单纯扩张
33、型心肌病患者伴心衰，如无其他适应证，不需要常规应用阿司匹林。如心衰患者伴其他基础疾病，或伴各种血栓栓塞的高危因素，则可视具体情况应用抗血小板和/或抗凝药物，应用方法参见相关的指南。8.不推荐的药物治疗：噻唑烷二酮类（格列酮类）降糖药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险；非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重，均应避免使用。三.非药物治疗（一)心脏再同步化治疗（CRT）(类，A 级) 心衰患者中约三分之一心电图上有 QRS 波时间延长120ms，这种心室传导异常的心电图表现，提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，CRT 治疗可恢复正常的左
34、右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量，改善心功能。中到重度心衰(NYHA -级)患者应用 CRT，或兼具 CRT 和植入式心脏转复除颤器(ICD)两者功能的 CRT-D 临床研究，均证实可降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险，改善症状、提高生活质量和心室功能（CARE-HF 和 COMPANION 试验）。晚近对轻到中度（主要为 NYHA级）心衰患者所做的研究（MADIT-CRT、REVERSE 和 RAFT 试验）及对这 3 项研究所做的荟萃分析，也获得了相似结果，即 CRT/CRT-D 可使此类轻度心衰患者获益，可延缓心室重构和病情的进展。所有这些研究都是在药物治疗基
35、础上进行的，提示这一器械治疗可在常规、标准和优化的药物治疗后进一步改善慢性心衰的预后。这是近二十多年慢性心衰治疗领域最重要进展之一。目前尚无确实证据评估 CRT 的疗效。其他情况如“单纯”右束支阻滞、右室起搏伴心室不同步等，是否推荐应用 CRT，目前也不明确。最近的 BLOCK-HF 研究证实 LVEF 降低、NYHA-级的心衰患者，如果有永久起搏器治疗指征，但无 CRT 指征，仍应首选双心室起搏治疗。EchoCRT研究提示 LVEF 值下降、NYHA -级合并左室收缩不同步的心衰患者，如果 QRS 不增宽（130ms），CRT 治疗不但不能减少死亡率及心衰住院率，反而增加死亡率。1.适应证：
36、适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少 3-6 个月仍持续有症状、LVEF 降低，根据临床状况评估预期生存超过一年，且功能良好，并符合以下条件的患者：NYHA 级或a 级患者：（1）LVEF35，且伴 LBBB 及 QRS150ms，推荐植入 CRT/CRT-D（I类，A 级）。( 2)LVEF35，并伴以下情况之一：伴 LBBB且150msQRS130ms，应考虑植入 CRT/CRT-D（a类，B级）。非LBBB 但 QRS150ms，应该考虑植入 CRT/CRT-D（a类，A级）。(3)有常规起搏治疗但无 CRT 40，无论 QRS 时限，预期生存超过一年，且功能良好,应该考虑植入 C
37、RT（a 类，C 级）。NYHA适应证的患者，如 EF35，预计心室起搏比例 心功能级患者：(1)EF35，伴 LBBB 及 QRS150ms，推荐植入 CRT，最好是 CRT-D（I类，A 级）。(2)EF35，伴 LBBB 且 150msQRS130ms，应考虑植入 CRT/CRT-D（a 类，B 级）。（3）EF35，非 LBBB 图形，但 QRS150ms，应该考虑植入 CRT/CRT-D（IIb 类，A 级）。不伴 LBBB且 QRS150ms，则不推荐（类，B 级）。NYHA 心功能 I级患者:EF30，伴 LBBB 及 QRS150ms，缺血性心肌病，推荐植入 CRT/CRT-D
38、（IIb）如患者为房颤心律，经标准和优化的药物治疗仍持续有症状，EF35，预期生存超过一年，可以考虑 CRT/CRT-D 治疗（IIa），但需尽可能保证双室起搏，如达不到 90以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。2处理要点：应严格遵循适应证，选择适当的治疗人群，特别是有效药物治疗后。要选择理想的左室电极导线植入部位，通常为左室侧后壁；术后进行起搏参数优化，包括 AV 间期和 VV 间期的优化。尽可能维持窦性心律及降低心率，以尽可能实现 100双心室起搏。术后要继续进行规范化药物治疗。(二)植入式心脏转复除颤器（ICD） 中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死(MADIT-试
39、验)，ICD能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一级预防，也可降低心脏停搏存活者和有症状的持续性室性心律失常患者的死亡率，即用作心衰患者猝死的二级预防。SCD-HeFT 试验表明 ICD 可使中度心衰（NYHA级）患者死亡率，较未植入的对照组显著降低 23，而胺碘酮不能改善患者的生存率。MADIT-试验入选了 AMI 后 1 个月、LVEF30的患者，与常规药物治疗相比，ICD 可减少 31的死亡危险性。而另外两项研究入选 AMI 后早期(40天)患者，结果 ICD 治疗患者没有获益，因而推荐 ICD 仅用于 AMI 后 40 天以上患者。对于非缺血性心衰，研究证据较少，未能证实 ICD 降低死
40、亡率的益处(DEFINITE试验)。1.适应证：(1).二级预防：慢性心衰伴低 LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定 (类，A 级)。(2).一级预防：缺血性心脏病：MI后至少40 天，LVEF35，长期优化药物治疗后 NYHA 或级，预期生存期超过一年，且功能良好，ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（类，A 级）。非缺血性心肌病：LVEF35，长期优化药物治疗后 NYHA 或级，预期生存期超过一年，且功能良好，ICD 可减少心脏性猝死和总死亡率（类，B 级）。2处理要点和注意事项：适应证的掌握主要根据心脏性猝死的危险分层、患者的整体状况和预后，要因人而异。猝死的高
41、危人群，尤其为 MI 后或缺血性心肌病患者，符合 CRT 适应证，应尽量植入 CRT-D。所有接受 ICD 治疗的低 LVEF 患者，应密切注意植入的细节、程序设计和起搏功能。 心力衰竭的随访管理 随访监测便于对患者及其护理人员进行继续教育，加强患者与心衰团队之间的沟通，从而早期发现并发症，包括焦虑和抑郁，早期干预以减少再住院率，便于根据患者临床情况变化及时调整药物治疗，提高诊疗水平。一一般性随访 每 1-2 个月一次，内容包括：（l）了解患者的基本状况：日常生活和运动能力（类，C级），容量负荷及体重变化（类，C级），饮酒、膳食和钠摄入状况（类，C级），以及药物应用的剂量、依从性和不良反应。（
42、2）体检：评估肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。二重点随访 每 3-6 个月一次，除一般性随访中的内容外，应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP 检测，必要时做胸部 X 线和超声心动图检查。对于临床状况发生变化、经历了临床事件、接受可能显著影响心功能的其他治疗，宜重复检查 LVEF，评估心脏重构的严重程度（a 类，C 级）。三动态监测 主要包括临床评估和利钠肽检测。临床评估除上述各种常规方法外，国外还推出了远程监测（如植入装置监测胸内阻抗反应）和电话支持系统等，但还缺乏患者获益的可靠证据。利钠肽监测和指导治疗BNP/NT-proBNP的动态监测在降低心衰患者住院率和死亡率中的意义尚不
43、明确。对于急性心衰患者治疗后较基线值降幅30，可能提示治疗有效。对于病情已稳定患者，如 BNP/NT-proBNP 仍然明显增高， 应继续随访和加强治疗。应指出的是不应单纯依靠BNP/NT-proBNP，临床评估还是主要的，根据病情作出综合性评价最为重要。四患者及家庭成员教育 住院期间或出院前应对患者及其家庭成员进行心衰相关教育，使其出院后顺利过渡到家庭护 理。主要内容应涵盖：运动量、饮食及液体摄入量、出院用药、随访安排、体重监测、出现心衰恶化的应对措施、心衰风险评估及预后、生活质量评估、家庭成员进行 CPR 训练、寻求社会支持、心衰的护理等。强调坚持服用有循证医学证据、能改善预后药物的重要性
44、，依从医嘱及加强随访可使患者获益。（l）让患者了解心衰的基本症状和体征，知道反映心衰加重的临床表现如疲乏加重、运动耐力降低、静息心率增加15-20 次/min、活动后气急加重、水肿（尤其下肢）再现或加重、体重增加等。(2)掌握自我调整基本治疗药物的方法：出现心衰加重征兆，利尿剂应增加剂量；根据心率和血压调整受体阻滞剂、ACEI/ARB、利尿剂等的剂量。(3)知晓应避免的情况：过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态；感冒、呼吸道及其他各种感染；不依从医嘱，擅自停药、减量；饮食不当，如食物偏咸等；未经专科医生同意，擅自加用其他药物，如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药物等。(4)知道需去就诊的情况等。
