《中医内科笔记.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医内科笔记.doc（40页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、中医内科教学笔记总 论一、基本概念：（熟悉）中医内科-是运用中医学理论和中医临床思维方法1、理论基础研究并阐明内科疾病的病因、病机、证候、诊断、辨证、论治规律、以及预防、康复、调摄等问题的一门临床学科。2、研究对象又是学习和研究中医其它临床学科的基础。（二）、中医内科的范围：（识记）1、外感热病：是指伤寒论及温病学所说的伤寒、温病等热性病，它们主要按六经、卫气营血和三焦的辨证论治指导临床治疗。补充：1、伤寒病名首见于内经：“今夫热病者，皆伤寒之类也，”2、广义：由感受四时邪气引起的外感性热病。2、内伤杂病：即现中医内科的范围金匮要略与后世内科专著记述的脏腑经络病和气血津液病等，它们主要是运用脏
2、腑、经络、气血津液的辨证论治理论指导临床治疗。3、现代中医内科随学科的分化与发展分化为：（了解）（1）急诊学 （2）热病 （3）脑病 （4）脾胃病（5）肝胆病 （6）肾病 （7）老年病 （8）肿瘤二、中医内科学的发展史：（识记）（一）、内科学的萌芽时期（春秋战国以前）1、商代：甲骨文中有“疟蛊，耳鸣、下痢”等内科病名，另外还有“疾年、雨疾、降疾”等流行病的记载。2、周代：山海经共记载病名38种。（二）、内科学的奠基时期（春秋战国至秦汉时期）熟记1、我国最早的中医内科典籍-黄帝内经（理论基础源于周易）后世尊称“医家之宗”。内经分为素问灵枢各九卷，各81篇。有144839字。内经之“经”字，其本义
3、是指织物的纵线，引申为常道，即义理、法则、原则。内经的基本内容：（1）、阴阳五行 （2）、藏象 （3）、经络 （4）、病因病机（5）、病征 （6）、诊法 （7）、论治 （8）、养生补充：素问。上古天真论“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”解释：（1）恬淡-安静之义。 （2）虚无-心无杂念。 （3）恬淡虚无-即思想安闲清静，没有杂念。 （4）精神内守-精神守持于内，而不使外耗。2、熟记集理、法、方、药的中医内科专著是：汉代。张仲景伤寒杂病论，中医学中的“辨证论治”即此书创立。（三）、内科学的发展时期（两晋至金元时期）要点1、讨论病因病机的中医内科专著是：诸病源侯论（清
4、。巢元方，共记载了内科病证达1061个）2、以方剂为主的：唐。孙思邈的千金方3、我国第一部脉学专著：晋代。王叔和的脉经4、我国最早颁行的内科方书：太平圣惠方圣济总录熟记5、金元四大家：A、 刘和间（刘完素）：提出了“六气皆火化，”是寒凉派的代表人。B、 朱丹溪：提出“阳常有余，阴常不足”“阴虚火动”“气有余便是火”-滋阴泻火，是“补阴派”的代表。（选自丹溪心法）。C、 李东垣：-补土派代表人（阐发素问“土者生万物”的理论）提出“内伤脾胃，百病由生”“甘温除热”的代表方。-补中益气汤（治疗气虚发热）脾胃论D、 张从正-攻邪派的代表-儒门事亲指出：治病重在，邪去则正安，治用“汗、吐、下”三法祛邪。
5、（四）、内科学的完善时期（明清时期）：1、张介宾（景岳）的景岳全书重视真阴元阳的平衡，并重视阴阳的互根互用的关系认为“命门者，为水火之宅，为阴阳之宅，为精血之海，为死生之窦”。补充：肾之阴阳的代表方有：左归饮，右归饮，六味地黄丸2、叶桂（叶天士）提出对脾胃病的辨治，提出：脾宜升则健，胃宜降则和；太阴脾土，得阳始运；阳明胃土，得阴自安。并创立了养胃阴，降胃气之法治疗胃阴不足。3、清代。王清任医林改错是有关瘀血病的专著。A、如通窍活血汤治疗瘀血病的专著。附：现代中医内科学的发展：分临床、理论。三、内科学疾病的分类及命名、分类（一）、按病因分类：A、外感疾病： 凡由外感六淫引起的疾病（风、寒、暑、湿
6、、燥、火）B、内伤疾病：由七情饮食，劳倦、气血津液输布失常。补充：病因-是疾病发生的原因，一切破坏人体生理的动态平衡导致疾病发生的原因，包括了六淫、疠气、七情饮食、劳逸、外伤以及痰饮。 病机-是疾病发生、发展与变化的机遇，又称为“病理机转”“病变机理”（二）、按病机分类：内科疾病分为：A、热病（温病、狭义的伤寒） B、杂病（1）、热病的病机：趋向于正邪的消长盛衰。（2）、杂病的病机：趋向于脏腑功能紊乱及气血津液运行输布失常。、 命 名（一）、以病因命名：如 虫证（二）、以病机及病理产物命名：如饮证、厥证、郁证（三）、以病位结合病机命名：如“肺痈、肺痿、胸痹”（四）、以病位结合主证命名：如“胃脘
7、痛，心悸，腰痛，胁痛”（五）、以主要症状命名：如“咳嗽、喘证、呕吐、泄泻、便秘、眩晕等。（六）、以特殊临床表现命名：如“消渴、哮证、癫狂、痫证”（七）、以主要特征命名：黄疸、水肿、鼓胀、积聚。（八）、综合病症命名：虚劳，中风等。 四、内科学对疾病的病、证、症及辨证意义（一）、病-是由疾病全过程中之基本矛盾所致常具有一定的致病因素，特定的表现形式，特殊的性质，一定的变化规律和转归。（二）、证-是疾病发展过程中，某一阶段或各类不同疾病中之主要矛盾。（三）、症-是疾病过程中单一的自觉症状和体征，它只能代表个性。（四）、三者之间的联系和区别：A、联系：1、病是以症的形式表现。 2、证是有症状所组成。
8、3、症是病、证、中的个性表现。B、区别：1、病是人体内外环境动态平衡失调所表现出的病理变化的全过程，是由疾病的基本矛盾所决定的。 2、证是疾病某一阶段的本质反映，也就是这一阶段的主要矛盾。 3、症是个性表现，有的可以反映疾病的本质，有的则与疾病的本质相反。四、内科疾病的辨证论治原则了解、辨证原则：补充：（1）、辨证-就是运用中医独特理论和治疗手法来诊断疾病、动态而整体地观察分析病情。（一）、以整体动态观辨析病情：内科疾病的辨证要借助四诊收集的全部材料，做到了解局部，又掌握整体。既了解外在表现，又掌握内部根本变化，既了解现在症状，又掌握既往情况。（二）、分清主次，注意主症转化：1、辨证-首先辩明
9、主症所在，主症能体现症候的病机，反映病理变化的本质。（三）、详审症状标本，掌握真假主次：1、本-指疾病的根本所在。2、标-是疾病表现于临床的标志和现象。举例说明A、以病因病机与症状而言：（1）、病因病机为本，症状为标。（2）、以病变部位而论。B、以病变部位而论：（1）、原发病变部位为本，继发病变部位为标。C、以内外而论：（1）、五脏六腑为本，经络体表为标D、以邪正而论：正气为本，邪气为标二、论治原则定义：论治原则-就是为了纠正疾病的病理改变而采取的重要法则。（一）、调整阴阳；整体论治：1、调整阴阳 是使阴阳恢复平衡，是治疗疾病的重要法则。调理阴阳之法：A、补其不足 B、损其有余例：正治：阴盛则
10、寒-可化生为水湿、痰饮、瘀阻温 阳盛则热-可化生为燥结、痰浊清反治：阳衰阴盛，虚阳外浮-真寒假热者-治宜温热-从热治热 阳热炽盛，邪热内闭-真热假寒者-治宜苦寒-以寒治寒（二）、分清标本，权衡缓急： 即急则治其标，缓则治其本1、急则治其标-在疾病的发展过程中，如果标象急迫，首先治标，而后治本。举例说明：肺心病引起的胸水，崩漏。2、缓则治其本-病情变化比较平稳的病证，治当从本。举例说明：阴虚久咳，治当固其根本，以治阴虚为主-（百合固金汤）沙参麦冬汤-养阴清热，润肺止咳。3、标本同治-在标本俱急，或标本互相影响的情况下，必须标本同治。举例说明：如阳虚，气虚感冒-益气解表-参苏饮加减（三）、动态观察
11、，分段论治：病程：A不断发展变化 B相对稳定阶段举例说明：肺痈四期的治疗：1、 初期-多为风热表证（肺卫表证）-恶寒发热、咳嗽-祛邪为重，疏散风热，宣肺化痰-银翘散加减。2、 成痈期-清热解毒，化痰消痈-千金苇茎汤合如金解毒散加减3、 溃脓期-清热解毒，化痰排脓4、 恢复期-益气养阴，清肺排脓（四）、防重于治，防微杜渐：1、防重于治即：不治已病治未病注意卫生保健，可以防患于未然，即内经中的养身之道。2、防微杜渐：A、早期治疗 B、截断疾病传变途径（五）、同病异治、异病同治：掌握1、同病异治：是指同一种疾病，由于病因，禀赋以及病变阶段等不同而采取不同之治法。举例说明：感冒 肺痈2、异病同治：是指
12、不同种类的疾病，因其病机相同，而采取相同的治法。举例说明：中气下陷会导致A、崩漏 B、子宫下垂治疗：升举阳气-补中益气汤加减（六）、通常达变，圆机活法：（简述）常与变-即指一般性与特异性，原则性与灵活性的辨证关系。第十一章 常见病证第一节 感 冒一、概念： （一）、定义：（熟悉）A、 病因：是以感触风邪或时行病毒B、 病机：引起肺卫功能失调C、临床主证：头痛鼻塞、流涕、喷嚏、恶寒、发热、头身疼痛为主要临床表现的一种常见外感病。补充：鼻腔、鼻咽、咽喉部位的急性病毒性或细菌性感染，称为急性呼吸道感染。据统计感冒是人类常见的多发性疾病，成年人每年要患感冒3-4次，儿童则多达6次以上，椐世界卫生组织统
13、计每年死于感冒的人至少有20万以上。学生病假的67%均是由感冒造成的。（二）、分类：（以病情轻重分）：（了解）A、轻者-一般称为伤风。B、重者-重者一般称为重伤风。补充：感冒八大症：鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、全身不适、声重。C、时行感冒-在一个时期内广泛流行，证侯多相类似者，常突然恶寒甚则寒战、高热、周身疼痛，全身症状明显，且可化热入里，变生他病。二、历史沿革：（了解）1、素问。骨空论“风者百病之始也风从外入，令人振寒，汗出，头痛，身重，恶寒。”2、感冒之名最早见于北宋仁斋直指方。诸风论三、西医范围：普通感冒 上感 流行性感冒（感冒多发于冬春季，病程短，愈后良好。）四、熟悉病因病机：（一）
14、、因感受六淫（以风邪为主），非时之气，时行病毒，侵袭人体而致病。1、补充：“非时之气-非其时而有其气。”A、 春应温而反寒 B、 夏应热而反冷C、 秋应凉而反热 D、 冬应寒而反温非时之气夹时行病毒伤人，则更易引起发病。2、发病的关键，还在于正气的强弱。 同时与感邪的轻重也有一定的关系，与个人体质也密切相关。A、素体阳虚者-易受风寒B、阴虚者易受风热、燥热之邪。C、 痰湿偏盛者，易受外湿。（二）、病机：卫表不和，肺失宣肃（肺卫失和）A、卫表不和-见恶寒，发热，头身疼痛等证。B、肺失宣肃-见鼻塞，流涕、咳嗽、咽痛等肺系疾病。（三）、病位、病性：A、病位：肺系 B、病性：实证居多五、诊断：（一）、
15、诊断依据：1、常以鼻塞、流涕、喷嚏、咽痒或痛、咳嗽、恶寒、发热、无汗或少汗、头痛、身体酸楚等为主症。2、一年四季均可发生，尤以冬春多见。起病急，一般病程为3-7天。3、白细胞总数正常或偏低。六、辨证论治：（一）、辨证：A、辩虚实：（当从有汗和无汗分辨）1、 表实者-发热无汗，恶寒身重痛者。2、 表虚者-发热无汗，恶寒者。3、 体虚者-素体虚弱，感受外邪所致感冒者。A、 辨别普通感冒与时行感冒：掌握普通感冒时行感冒病因风邪为主时行病毒发病季节冬春季节气候多变时不限季节，有广泛的传染性，流行性病情常呈散发性，病情轻，多无传变起病急骤，病情较重、全身症状显著，且可发生传变，入里化热合并它病。B、 （
16、二）、治疗原则：了解“治取内经其在皮者，汗可发之”，以解表达邪为原则。A、实证-解表达邪 B、虚证-扶正祛邪七、分型论治：（熟悉）I、 实证：（一）、风寒证：A、主证：恶寒重发热轻，痰涕清稀，口不渴，无汗，鼻塞声重，头身疼痛。（风寒表证）B、舌脉：舌淡苔薄白，脉浮紧A、 证侯分析：（1）、风寒袭表，肺气不宣-鼻塞声重，咳嗽，痰涕请稀。（2）、风寒外束肌表，卫阳被郁-恶寒，正邪交争-发热。（3）、足太阳膀胱经主一身之表，寒邪犯表-经气不舒-头项强痛，肢体酸痛。（4）、阴寒之邪侵袭，津液未伤-口不渴。（5）、脉浮主表，紧主寒，风寒在表-脉浮紧；舌苔薄白-邪未入里。D、治法：辛温解表，宣肺散寒E、方
17、药：荆防败毒散加减。（方药组成：荆芥、防风、羌活、独活、前胡、川芎、枳壳、茯苓、桔梗、甘草、生姜、薄荷。）F、临证加减：风寒夹湿-头胀痛如裹，恶寒而身热不扬-羌活胜湿汤。（二）、风热表证：A、主证：发热重恶寒轻，口干咽痛欲饮，无汗，痰涕黄稠。（风热表证）B、舌脉：舌苔薄白或微黄，脉浮数。C、证侯分析：（1）、风热外袭，卫表失和-发热恶寒。（2）、风热为阳邪从火化易伤阴耗液-发热重恶寒轻，口干欲饮。（3）、风热上受，首先犯肺-肺窍为风热所壅-鼻塞，痰涕黄稠。（4）咽喉为肺之清道，风热壅肺-咽喉疼痛。（5）、邪气实而腠理闭-身热无汗。（6）、风热在表-舌苔薄白或微黄。D、治法：辛凉解表，疏泄风热。
18、E、方药：银翘散加减。（金银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、荆芥）F、临证加减：时行感冒，热毒炽盛者-清热解毒，宣肺解表-清瘟败毒饮。（三）、暑湿证：A、主证：身热微恶风寒，无汗或少汗，痰涕粘稠，头身胀痛酸楚+暑湿证（心烦口渴，口粘腻，胸闷泛恶）B、舌脉：苔薄黄而腻，脉濡数。C、证侯分析：（1）、夏令暑湿气偏胜，卫表不和-身热，微恶风寒，无汗或少汗，肢体酸重疼痛。（2）、暑热犯肺，肺失清肃，熏蒸清道-咳嗽，痰涕粘稠。 舌脉均为暑湿之征。B、 治法：清暑祛湿解表C、 方药：新加香薷饮加减、正虚邪实证： （一）、阴虚感冒：A、主证：风热表证+阴虚证（口干咽燥，手足心热，干咳少痰或痰中带血）B、舌脉：舌
19、红少苔，脉细数（阴虚证）。C、分析：1、阴虚之体，易生内热，感邪易从热化-风热表证。2、发热汗多，更伤阴液-见阴虚之证含舌脉象。D、治法：滋阴解表D、 方药：加减葳蕤汤（二）、阳虚感冒：A、主证：风寒表证+阳虚证（面白，骨节冷痛，四肢逆冷等）B、舌脉：舌淡苔薄白，脉沉细无力（阳虚证）C、分析：1、 阳虚者易感风寒之邪-风寒表证2、 汗出，阳气耗散-阳虚之证D、治法：温阳解表C、 方药：寒重者-麻黄附子细辛汤 寒轻者-桂枝加附子汤预防感冒的方药：1、 贯众、紫苏、荆芥、甘草各10克。2、 广泛流行时：贯众：10克 板蓝根12克 鸭栝草15克 生草6克肺气虚易感冒者，平日可常服玉屏风散。-益气固表
20、。第二节 咳嗽一、 概 述：A、 病因：外感或内伤B、 病机：肺失宣肃，肺气上逆。C、 1、咳-无痰而有声者。2、嗽-无声而有痰者。二、历史沿革：A、 咳嗽病名始见于内经.咳论。（但无嗽的记载）。B、 素问.咳论所谓“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也；”内因者，“其寒饮食入胃，从肺脉上逆于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”C、素问.咳论“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”三、西医范围：呼吸道感染 急（慢）性支气管炎，支气管扩张，肺炎等疾病表现以咳嗽为主症。四、病因病机：（一）、外感：1、风寒 2、风热 3、风燥 六淫口鼻皮毛肺 肺失宣肃，肺气上逆 4、燥热（二）、内伤：
21、1、饮食劳倦脾失健运，痰浊干肺 肺失宣肃，肺气上逆 2、七情内伤气机不畅，肝火犯肺 3、房老久病（1）损伤肾阴，虚火上炎 （2）损伤肾阳，阳虚内寒 肺脏自病（二）、病机：肺失宣肃，肺气上逆。 病位：肺（三）、病性：外感咳嗽-邪实 内伤咳嗽-邪实与正虚并见，（1）、邪实为主-病机与湿、痰、火关系密切。（2）、正虚为主以阴虚、气虚为主。五、诊断与鉴别诊断：（一）、诊断依据：1、咳逆有声，或伴咽痒咯痰。2、外感咳嗽，其病急，可伴有恶寒发热等外感表证。内伤咳嗽，多反复发作，病程较长，伴有其它脏腑功能失调症状。3、 两肺听诊可闻及呼吸音粗，或伴有干啰音。4、 急性期查血白细胞总数和中性粒细胞，可以增高。
22、5、 肺部X线摄片检查，肺纹理正常或增多增粗。（二）、鉴别诊断：1、肺痨 肺痨的主要症状之一亦为咳嗽，但肺痨常同时出现咯血、胸痛、潮热、盗汗、消瘦等症，结合血沉、结核菌素实验、痰涂片、细菌培养以及X线检查，可作出鉴别。2、肺胀 有久患咳、喘、哮等病症不愈的病史，同时有胸中烦闷，胀满上气、喘咳，甚至面目晦暗、唇舌紫绀，颜面四肢浮肿，且病程缠绵，久治不愈。3、哮病与喘证 哮病及喘证有时也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮病以发作性哮鸣、气喘为特征，一般先哮喘而后咳嗽，缓解后无症状，一般无慢性咳嗽病史；而喘证主要表现为气息迫促、呼吸困难、甚则张口抬肩、难以平卧。六、辨证论治：（一）、辨证：
23、1、辨别外感与内伤：A、 外感咳嗽-起病急，病程教短，病情较轻，常在受凉之后突然发生，伴有鼻塞、咽痒、头痛、全身不适、恶寒发热，病变多局限于呼吸道方面，易于治疗。B、 内伤咳嗽-多虚实并存，病情较重，病程较长，病变主要在肺，但常涉及肝、脾、肾等脏，多呈慢性反复发作，治疗难取速效。外感咳嗽内伤咳嗽3、 了解咳嗽的特点：（1）、性质：干咳见于风燥、气火、阴虚等咳嗽；湿性咳嗽见于痰湿咳嗽。（2）、声音：咳嗽声低气怯-虚 洪亮有力-实 咳嗽声重-外感风寒 咳嗽粗重-外感风热、痰热伤津 声音嘶哑，病程短者-外感风寒或风热、风燥。 连声重浊者-痰湿。4、 辩痰的性状 包括色、质、量、味等。（1）、辩色-痰
24、色白属风、寒、湿 色黄-热 色灰-痰浊 血性痰（脓痰、铁锈色痰）-属肺脏风热或痰热 粉红色泡沫-心肺气虚，气不主血。（2）、辩质-痰液稀薄属风寒、虚寒 痰粘-热、燥、阴虚 痰稠厚-湿热（3）、辩量：痰量偏少-干性咳嗽 痰量偏多-湿性咳嗽。（4）、辩味：热腥-痰热 腥臭-痰热胶结 味甜-痰湿 味咸-肾虚（二）、治则：实则泻之，虚则补之，急则治其标，缓则治其本。实证-祛邪利肺 虚证-扶正祛邪，标本兼顾七、分型论治： （一）、外感咳嗽（暴咳） A、风寒袭肺：1、 主证：咳嗽咯痰，痰涕清稀+风寒表证。2、 舌脉：苔薄白而润，脉浮。恶寒甚：脉浮紧，发热时：脉浮数3、 分析：风寒之邪外束肌表，内舍于肺肺卫
25、失宣，肺气闭郁 咳嗽声重，气急咽痒。寒邪郁肺，气不布津，凝聚为痰-痰涕白稀。风寒外束肌表，皮毛闭塞，卫阳被遏兼风寒表证。4、 治法：疏风散寒，宣肺止咳5、 方药：三拗汤合止嗽散加减6、 临证加减：寒包火咳嗽（若风寒外束，肺热内郁）+石膏、桑白皮，黄芩，素有寒饮伏肺，风寒束表，更见咳逆上气，胸闷气急，治以-疏风散寒，温化寒饮-小青龙汤加减-散寒祛饮。B、风热犯肺：1、 主证：咳嗽气粗，痰稠浊或黄稠。2、 舌脉：舌苔薄黄，脉浮数。3、 分析：风热犯肺，肺失清肃，热灼肺津-咳嗽气粗，痰涕黄稠，咽喉肿痛。4、 治法：疏风清热，宣肺止咳5、 方药：桑菊饮加减。C、燥邪犯肺：1、 主证：干咳少痰，痰少难咯
26、，咽干鼻燥。2、 舌脉：舌尖红，苔薄黄而干，脉浮数或小数。3、 分析：（1）、燥邪犯肺，肺失清润-干咳少痰，痰少难咯。（2）、燥胜则干，肺气不利-咽干鼻燥4、治法：清肺润燥5、方药：桑杏汤加减（二）、内伤咳嗽（久咳）A、痰湿蕴肺：1、 主证：咳嗽痰多，咳声重浊，痰粘腻稠厚+痰湿证（胸闷、脘痞，呕恶纳差，痰出咳缓）2、 舌脉：苔白腻，脉濡缓3、 分析：（1）、脾失健运，痰湿内生，上犯于肺，壅遏肺气-咳嗽痰多、咳声重浊，痰白粘腻，痰出则咳缓。（2）、脾为湿困，脾虚气弱-胸闷脘痞，呕恶纳差，便溏。4、治法：健脾燥湿，化痰止咳。5、方药：二陈汤和三子养亲汤。B、痰热壅肺：1、 主证：咳嗽痰多，黄稠难咯
27、，咯血痰或有热腥味+痰热壅肺证（气粗息促，口干苦，胸胁胀满，咳时引痛）2、 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。3、 治法：清热化痰宣肺4、 方药：清金化痰汤加减C、肝火犯肺：1、 主证：气逆作咳，咳则连声+肝经火热之证（面红目赤，烦热口干，胸胁胀痛，咳时引痛）2、 舌脉：舌质红苔薄黄少津，脉弦数。3、 治法：泻肝清肺4、 方药：黛蛤散合泻白散加减。D、肺气不虚：1、 主证：咳嗽声低无力，痰多清稀+肺气虚证（气短乏力，自汗畏风，易感冒）2、 舌脉：舌淡苔白，脉弱。3、 分析：（1）、久咳伤肺（2）、素体虚弱，肺气不足 肺气自虚咳嗽声低无力，痰多清稀伴肺气需证。（3）、脾虚运化不健，水谷精微不能上荣于
28、肺（4）、肃降失司咳嗽声低无力（5）、气不化津，酿液为痰痰多清稀4、治法：补益肺气，化痰止咳。5、方药：补肺汤加减。D、肺阴虚：1、 主证：干咳，咳声短促，痰少咯出不爽，痰中带血。2、 舌脉：舌红少苔，脉细数3、 分析：肺阴亏虚，燥热内生，肺失滋润，肃降无权。 肺失宣肃，肺气上逆-干咳。4、 治法：养阴清热，润肺止咳5、 方药：沙参麦冬汤加减。八、转归：（一）、外感咳嗽：病尚浅而易治，但燥与湿较为缠绵。（二）、病程长且病较深，常反复发作，治疗时难奏效。第三节 肺 痈一、概述：A、 病因：热毒瘀结于肺B、 病机：肺叶生疮，血败肉腐C、 主证：发热，咳嗽，胸痛，咯出腥臭浊痰，甚则 脓血相兼二、 历
29、史沿革：病名首见于金匮要略。肺萎肺痈咳嗽上气病症证治篇“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”三、西医范围：肺脓肿 化脓性肺炎 支气管扩张 支气管囊肿 肺结核空洞 肺坏疽等伴化脓感染三、 病因病机（重点）（一）、病因1、感受外邪 初期（风热熏肺，肺失清肃）2、饮食所伤 肺痈 成痈期（热毒壅肺，血瘀成痈）3、劳倦所伤 溃脓期（血败肉腐，化为痈脓） 变证 溃后大咯血阻塞气道或气随血脱4、原有宿疾 脓溃后流入胸腔脓胸 恢复期（正虚邪衰，阴伤气耗）（二）、病机1、发病：一般发病较急，突然恶寒壮热，咯痰，痰色渐见黄稠。2、病位：肺3、病性：属实热证。湿热蕴肺为本病之特点
30、。4、 病机转化：（1）、初期：风热（寒）之邪侵袭卫表，内郁于肺。 病机：风热蕴肺，肺失清肃（2）、成痈期：邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血。 病机：热壅血瘀，蕴酿成痈（3）、痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓。 病机要点：血败肉腐，化为痈脓（4）、脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋向好转。 病机要点：正虚邪衰，阴伤气耗。四、 诊断与鉴别诊断：（一）、诊断依据：1、 发病急骤，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，呼吸气粗，咯吐大量黄绿色脓痰或浓血痰。吐入水中，“沉者是痈脓，浮者是痰”气味腥臭。2、 局部扣诊呈浊音，呼吸音减弱或增强，语颤增强，可闻及支气管呼吸音或湿性啰音。3、 白细胞总数及中性粒细胞比例高，痰
31、培养有致病菌胸部X线摄片，肺部可见大片浓密炎症阴影，或见液平面。（二）、鉴别诊断：1、肺痨：系感染痨虫所致的肺部慢性消耗性传染性疾患，以咳嗽，咯血、潮热盗汗，消瘦为主证。 病机：肺阴亏虚，结合X线检查，结核菌素实验。2、肺痿：以虚热、咯吐浊唾涎沫为特征。五、（一）、辨证要点：A、 肺痈的初起及成痈阶段热证、实证。溃脓后虚实夹杂之证。B、辨痰浊：（1）、发热、胸痛、咳嗽气急，咯出浊痰外感咳嗽（2）、起病急骤，热势亢盛，咯痰量多，气味腥臭。 上层泡沫肺痈患者的痰 中层清淡液体 下层坏死组织用黄豆1粒予病人口嚼，不觉豆之气味肺痈。（二）、治疗原则：祛邪利肺治法：A、清热解毒，适用于肺痈全过程。B、
32、化痰排脓，适用于肺痈成痈期及溃脓期。C、 扶正：扶助正气，用于恢复期或病情迁延，邪恋正虚阶段。一般以补气、补血和养阴为主。五、 分型论治：（一）、初期：A、 主证：风热表证+咳而胸痛，痰白而粘，痰量日渐增多。B、 舌脉：舌苔薄黄，脉浮数而滑。C、 分析：1、风热初客，卫表不和-恶寒或寒战发热。 2、邪热蕴肺，肺失清肃，络脉痹阻咳嗽胸痛，咳而痛甚。4、 热蒸津液-痰白而粘，痰量日渐增多。舌脉为风热表证之象。D、 治法：疏风宣肺，清热解毒E、 方药：银翘散加减若为风热表证轻证：+桑菊饮加减肺热炽盛-白虎汤+蒲公英、鱼腥草、金荞麦根、芦根、冬瓜仁、苡仁。（二）、成痈期：A、主证：壮热不退，咯吐黄稠脓
33、痰且气味腥臭。C、 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或洪数。D、 分析：1、邪热入里，热毒内盛，正邪交争-壮热不退，烦躁不安； 2、痰浊瘀热，郁蒸成痈-咯吐黄稠脓痰且气味腥臭。4、 内热炽盛，津液耗伤-口干咽燥。5、 舌脉为痰热内盛之象。E、 治法：化痰散结，清热解毒F、 方药：千金苇茎汤合如意金黄散加减。G、 临证加减：热毒内盛+金银花、连翘、鱼腥草、蒲公英、鹿衔草（三）、溃脓期：A、主证：咯吐脓痰或如米粥，或脓血相兼，量多，腥臭异常。B、舌脉：舌红苔黄腻。C、分析：1、血败肉腐，痈脓内溃外泄-咯吐大量脓痰或如米粥，腥臭。 2、热毒瘀结，肺络损伤-时咯血或脓血相兼。 3、脓毒蕴肺，肺气不利-胸中
34、烦闷而痛。 4、热毒内蒸-身热面赤，烦渴喜饮。D、 治法：清热解毒排脓E、 方药：加味桔梗汤F、 临证加减：1、脓出不畅者+皂角-透脓，亦可口服竹沥液。 2、气虚无力排脓者-+生黄芪-扶正托脓。3、咯血者：+白茅根，藕节，丹皮、生地黄、侧柏叶-凉血止血。（四）、恢复期：A、主证：身热渐退，咳嗽减轻，脓度减少+气阴两伤证（气短、自汗盗汗、心烦、口燥咽干）B、舌脉：舌质红，苔黄，脉细数无力。D、 治法：养阴补肺、兼清余热E、 方药：济生桔梗汤加减第四节：哮 病一、 概述：A、 病因：脏气虚弱，宿痰伏肺，复感外邪或内伤所致。B、 病机：气滞痰阻，气道挛急、狭窄。C、 主怔：发作性的痰鸣气喘疾患。（喉
35、中哮鸣有声，呼吸急促困难，甚则喘息不能平卧为特征）。二、 历史沿革：1、金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气篇：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”2、朱丹溪首创哮喘之名，阐明病机专于痰，提出未发以扶正为主，既发以攻邪为主的治疗原则。三、 支气管哮喘，喘息性支气管炎，心源性哮喘，慢性阻塞性肺气肿，肺源性心脏病。四、 病因病机（重点）：（一）、病因：1、内因：伏痰在肺 2、外因：外感饮食，情志，劳倦所伤脏气虚弱，禀赋薄弱夙根伏肺 肺失宣肃外邪（风寒、风热、粉尘） 痰气搏结饮食不节 生冷肥甘 引动夙根，肺脾肾功能失调肺壅阻气道 海膻发物情志劳倦所伤，气机失调哮 病（二）、病机：痰气博结，壅阻气道，肺失
36、宣肃补充：夙根指陈旧性的一种疾患，是引起下一次发作的根本，哮证的夙根为“伏痰”夙痰，痰饮（外感情志、劳倦）-痰随气升肺管狭窄 痰热热哮 气因痰阻 气升肺不利痰浊冷哮哮证与肺、脾、肾的联系：1、肺虚肃降无权，气不化津痰浊内生。 卫外不固易感外邪，诱发本病。2、脾虚不健运水谷精微不能养肺，聚液成痰上贮于肺肺呼吸不利哮4、 肾虚阳虚水泛为痰上干于肺下虚上盛，摄纳失常 阴虚虚火灼津五、 诊断与鉴别诊断：（一）、诊断依据：1、发作时喉中有哮鸣声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。2、呈反复发作性，常因气候突变，饮食不当，情志失调，劳累过度等诱因发生。发作前多有鼻塞、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆
37、。3、有过敏史和家族史。4、两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿啰音。5、嗜酸性粒细胞可增高，痰涂片可见嗜酸性细胞，胸部X线检查一般无特殊改变。久病可见肺气肿征。（二）、鉴别诊断：与喘证鉴别哮病喘证相同点都有呼吸困难，伴咳嗽、胸部发闷，不能平卧，病位相同，都与痰有关系不同点哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病。喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。联系哮必兼喘，喘未必兼哮，经常性的痰喘。哮病久延可发展为喘证。六、 辨证论治：（一）、辨证要点：A、首辨已发、未发：发作期：病程短-多为实证：1、寒哮 2、热哮。 病程长-多为正虚邪实，虚实夹杂证。缓解期：以虚证为主。（二）、治则
38、：发时治标，平时治本，治法：A、 实者攻邪治标：1、寒痰-温化平喘，2、热痰-清化降逆。B、 虚者培补摄纳，佐以化痰利气，未发时应扶正固本。（补气、温阳、滋阴、补肺、健脾、益肾）七、 分型论治：、发作期：A、 冷哮：1、 主证：呼吸急促，胸闷、喉中有声，痰清稀+风寒表证。2、 舌脉：舌淡，苔薄白，脉紧。3、 分析：（1）、寒痰留伏于肺，为诱因所触发痰壅气阻。（2）、痰气相击，肺气郁闭，不得宣降呼吸急促。喉中哮鸣有声，胸膈满闷4、治法：温肺散寒，豁痰平喘5、方药：射干麻黄汤加减。B、 热哮：1、 主证：气喘息涌，痰鸣如吼，胸闷、痰黄稠+风热表证2、 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。3、 分析：（1
39、）、痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆气粗息涌，喉中哮鸣，张口抬肩，不能平卧。4、治法：清肺泄热，化痰降气5、方药：定喘汤加减。缓解期：A、 肺虚：1、 主证：每因气候变化而诱发，发前常见喷嚏，鼻塞流清涕等先兆症状+肺虚证。2、 舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱或虚大。3、 分析：外邪侵袭，肺窍不利-故发前有先兆症状。4、 治法：补肺固卫5、 方药：玉屏风散加减6、 临证加减：若卫阳虚者-桂枝加附子汤 若气阴两虚者-生脉散+玉竹，石斛-益气养阴B、 脾虚：1、 主证：常因饮食不当而诱发+脾虚证。2、 舌脉：舌质胖嫩，苔白腻，脉濡弱。3、 分析：（1）、脾气虚弱，土不生金，饮食不当，易伤脾胃-常诱发本病。
40、4、治法：健脾化痰4、 方药：六君子汤加减C、 肾虚：1、 主证：短气息促，呼多吸少，动则尤甚。劳累后哮喘易发。2、 舌脉：舌淡苔白，脉沉弱。3、 分析：（1）、肾虚摄纳失常，气不归元-短气息促，呼多吸少，动则尤甚，劳累后易发。4、治法：补肾纳气4、 方药：右归饮加减。第5节：喘 证一、 概述：A、 病因：久患肺系疾病或它脏病变影响。B、 病机：肺气上逆，肃降无权C、 主证：气短喘促，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，唇甲青紫。D、喘脱-是喘逆即盛，张口抬肩，鼻塞气粗，痰鸣，心悸，烦躁，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根或歇止或模糊不清（病机：肺气欲绝，心肾阳衰）二、 历史沿革：（一）、最早记载喘证的医学典籍：内经之灵枢：“肺高则上气，肩息咳。”提示喘证以肺为主病之脏，认为致喘的病因：既有外感，也有内伤。（二）、金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病中“上气”即指喘息不能平卧的征候。（三）、景岳全书.喘促篇说：“实喘者有邪；虚喘者无邪，元气虚也。”把喘证归纳为虚实二大类，作为辨治纲领。三、西医范围：阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，左心功能不全，急慢性支气管炎，肺纤维化、肺结核、矽肺、肾功能衰竭等疾病出现的呼吸困难。四、 病因病机：（一）、病因外感-六淫（风寒暑湿燥火）-口鼻，皮毛饮食不节-脾失健运，痰浊上犯-肺-肺气
