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1、 COPD患者自我管理知识及影响因素的研究研究进展 黄慧玲关键词：COPD 自我管理 影响因素 综述 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructivepulmonarydisease，COPD)又称慢阻肺，是呼吸系统的一种慢性疾病，是导致高致残率和高致死率的慢性病之一1格式不对。COPD 的控制效果除与患者的病情和现有的医疗条件等因素密切相关外，患者良好的自我管理能力也起着重要作用。以患者为主导、有组织、有计划的自我管理不仅可以提高患者自我效能、医疗依从性和患者的健康状况，而且还可以降低患者住院率、急诊就诊次数，降低住院费用，甚至还能减轻抑郁症状，提高患者的健康水平和生活质量2。本文对
2、 COPD 患者自我管理知识的现状及其影响因素进行综述，以期更好地提高COPD患者自我管理水平。 项目符号应该用“1 1.1 1.2”一、COPD自我管理的内容 COPD自我管理的内容：基本知识，呼吸训练，运动锻炼，合理饮食，合理用药，急性加重期的处理，控烟，氧疗等。表达比较生硬1、 COPD的基本知识：一般包括肺的正常生理，COPD的发病原因，常见的诱发因素及预防疾病的发生等。我国COPD患者对疾病的认知严重不足，陈亚红等3对全国11家医院的COPD患者进行调查，结果发现 COPD 的知识普及率仅为 38.5%。何良爱4调查106例COPD患者示，所有患者对COPD完全不了解或仅有肤浅认识，
3、王贵勤5所调查618例COPD患者中，对 COPD 的疾病认知方面明显不足，70%患者不了解 COPD 及 COPD 急性加重相关知识，有半数（52.9%）患者不知道吸烟是 COPD 主要危险因素。 2、 呼吸训练：呼吸锻炼具有针对性强、简便易行的特点，不需要任何的费用，适合不同病情程度的患者。一般包括缩唇呼吸、腹式呼吸、阻力呼吸等方式，掌握好这些技巧，有利于膈肌的锻炼，长期坚持，可以缓解呼吸困难的症状。 陈亚红等对全国 11 家医院进行 COPD患者认知情况的调查结果显示，70.5%未接受过呼吸康复训练3 。 阳晓等6调查824例COPD患者中，知道坚持正确合理的家庭氧疗和呼吸操锻炼是 CO
4、PD 病人康复治疗中是最行之有效的手段的病人仅占 16.9。3、 运动锻炼：运动治疗是COPD康复和自我管理中的重要组成部分，对于改善患者的运动耐量、缓解呼吸困难症状，提高患者生活质量具有重要意义。 刘丽萍7研究发现，不用全部都采用这种方式，会导致句子与句子之间分隔不连贯。仅18的患者能坚持经常做呼吸功能锻炼51的患者坚持经常全身性的体育锻炼， 4合理饮食：改善患者的营养状况，有利于增加呼吸肌肌力，改善肺功能。COPD患者应该戒烟酒，避免辛辣刺激性，防过热过冷的食物。多吃蔬菜、水果，多食高蛋白、多不饱和脂肪酸的食物，定时定量饮食。WILSON 等8研究发现 24% 患者有低体重，；且 FEV1
5、损害程度越重，低体重发生率越高。SALEPCI等9研究表明 44.6%患者出现BMI 低于正常， BMI与呼吸困难评分高度相关。 5合理用药：COPD患者目前最常用的支气管扩张剂有：抗胆碱能药物、受体激动剂和甲基黄嘌呤类药物。级、级的COPD患者，一般使用具有抗炎作用的吸入性糖皮质激素(ICS)类药物(如布地奈德等)。此外，患者还会使用种类不同的抗生素类药物。常见的吸入疗法装置的分类：压力定量吸入气雾剂(PMDI)、干粉定量吸入(DPI)、压力定量吸入气雾剂(PMDI)+储物罐和雾化器。患者居家主要的使用方式为口服和雾化吸入两种分类。钟红等10调查显示，昆明地区COPD缓解期的管理存在严重不足
6、，207例COPD患者中，3478的患者平时坚持吸人气雾剂，4154的患者能够正确使用不同吸入装置。卢华11调查106 例COPD患者中， 23 例（21.7%）未进行治疗，76 例（71.7%）长期坚持口服药物治疗且多为联合用药，口服茶碱和祛痰药使用率最高，分别为58 例（76.3%）和 45 例（59.2%），内服中药 16 例（21.1%）。6、急性加重期的处理：急性加重期的处理是COPD诊治指南12 和肺康复指南13 的重要的组成部分。 MCGEOCH14等制定的自我管理计划手册的课程包括患者在急性加重期自发服用激素和抗生素，旱期联系主治医生。沈宁15调查人群中，148例仅10例(68
7、)在呼吸困难加重时使用茶碱类药物，10例(68)使用抗生素治疗。多就诊于村或乡卫生院，治疗多不正规且不及时。1年内仅5例(34)因呼吸道症状住院。7、控烟：吸烟为COPD重要发病因素。吸烟者的肺功能异常率较高，下降率较快。戒烟和避免被动吸烟是防制COPD重要的措施，但本研究911例COPD患者中仍有22O的COPD患者现吸烟，吸烟指数高达(4564-250)包年。因此有必要干预患者的危险行为16。如能切实做好禁烟和戒烟，则 70%-80% 的人可免于罹患 COPD17，中国七个省市(北京、上海、广东、辽宁、天津、重庆和陕西)的农村地区的调查显示：农村戒烟率(曾经吸烟总吸烟)为175，COPD患
8、者戒烟率只有25518。8、氧疗：目前研究认为长期家庭氧疗(LTOT)具有确切疗效19。家庭氧疗是使目前慢性阻塞性肺疾病患者病情得以稳定，预后得以改善，生存率和生活质量得以提高的确切措施20 。阳晓6调查结果示：824例COPD患者中，知道坚持正确合理的家庭氧疗和呼吸操锻炼是 COPD 病人康复治疗中是最行之有效的手段的病人仅占 16.9。卢华11调查结果示：106例COPD患者中，从未得到建议进行氧疗的 28 人，曾经得到建议进行家庭氧疗的 78人，其中坚持氧疗的 8 人，占 7.5%，使用罐氧 2 人，使用制氧机 5 人。 二、COPD的影响因素 是自我管理知识的影响因素1、 社会人口学因
9、素：年龄、性别、文化程度、家庭收入、医疗付费方式、病程。应该用连续的句子表达1.1年龄：与COPD患者多为老年人，记忆力随年龄的增长而减退有关。人类的认知功能受年龄及受教育水平的影响21。 1.2性别： 性别对行为认知状态无明显影响22。 1.3 文化程度：患者的文化程度与自我管理水平呈正相关，即患者文化水平越高，自我管理的效果、水平越高，反之则越低。 文化程度高的患者有较强理解、分析、筛选信息的能力，能更好地理解有关慢性阻塞性肺疾病的的治疗与预防基本信息，同时文化程度高的患者对生活质量的期望也更高，更易于采取主动寻求健康知识的行为，从而自我保健意识与技能也较高，生活质量也得到提高。COPD患
10、者以老年人居多，他们的文化程度相对较低，学习相关知识能力低下，自我保健意识不强。有研究表明，文化程度高者较文化程度低者认知程度好 22。 因此医务工作者应注重对文化水平低的患者的健康教育，确保其掌握COPD的相关知识及自我管理技能，以更好地提高患者的自我管理水平。 1.4经济状况：大量研究表明患者的职业、家庭人均月收入、所在地经济发展水平等经济状况对患者的自我管理水平有影响。 张彩虹等23、朱杰敏等24的研究均得出患者家庭经济状况对患者自我管理水平有显著影响的结果。 家庭收入低的患者因经济状况差，当出现不适症状时，为减少医疗费用会采用忽视或转移不适感觉的方法，因此随着疾病进一步加重，最终导致患
11、者活动能力下降、社交孤立，从而导致低情绪状态，患者呈现较低的自我管理水平。 经济基础是满足人们物质需求基础，有一定经济基础的患者在用药、治疗等方面的自我管理状况要好，同时对自身健康的要求更高。 这提示我们护理人员要重视对经济状况较差的患者的教育，以提高其自我保健与自我管理的意识，使其意识到良好的自我管理会延缓乃至阻碍疾病的进一步发展，从长远角度来讲能很大程度地减轻经济支出。 在政策方面，国家应加大对慢性病患者自我管理系统建设的投入，逐步完善患者自我管理系统，减轻患者经济负担，解除部分经济困难患者的后顾之忧，从而帮助其间接提高自我管理的意识及水平。 1.5医疗付费方式：有研究表明，公费医疗患者的
12、门诊利用率最高，其次为劳保医疗，和大病统筹医疗，而自费医疗患者的门诊利用率不到20%，门诊利用次数也很低，对门诊的利用主要集中于有医疗保障的人群25。这可能与不同医疗费用支付人群的其他特征相关存在联系，如公费治疗的患者一般具有较好的职业背景及社会地位，相对其他人群更加关注健康知识。公费医疗的患者的住院率远远高于其他几种类型的患者，而自费医疗患者的住院率非常低。自费的患者经常采取自行购药的方式处理自己的疾病，或者在私人诊所做简单处理，没有或少有机会接受疾病知识指导和正规治疗，从而导致自我管理水平低下，这就提示卫生保健工作者对自费的患者应给予更多的帮助和指导23。1.6病程：张彩虹等23、朱杰敏等
13、24的研究均表明病程是影响患者自我管理水平的因素之一。 病程较长者的自我管理水平明显高于病程较短者，这可能与患者“久病成医”、对自身病情较为了解有关。 但是患者自我管理水平随经验上升达到一个高峰后，会随病程的增加而呈现下降趋势，这可能与患者长期受疾病的折磨，身体状况下降，生活不能自理，社交活动减少，经济负担沉重，家庭关系紧张，患者出现负性情绪，战胜疾病的信念逐渐消退，丧失信心有关。 COPD患者大多病程较长，随着病情的迁延不愈，多数患者出现生理健康的不断恶化，急性加重频繁发作，引起气道和肺血管的重塑，临床症状加剧，肺功能明显减退，劳动能力逐渐丧失，出现生活不能自理，直接影响其参加社交活动。26
14、 因此医务工作者及患者家属应注重与患者多沟通交流，加强心理支持，让患者树立信心，积极面对疾病，敢于与病魔斗争，战胜病魔。2、抑郁、社会支持、生活质量与COPD自我管理具有相关性 张彩虹等23通过研究认为，社会支持通过影响生活质量和情绪等方面间接影响患者自我管理。 慢性病久治不愈的挫折感、长期病痛的消极心理、高额的医疗费用、社会角色的适应不良等心身方面的压力使患者出现对疾病的信心不足，甚至是抑郁心理。本研究显示，COPD 患者在乐观地看待 COPD 方面得分较低，而患者的心理状态往往会影响对疾病的主观感受及自我效能感，因此，在 COPD 患者自我管理中，社会支持有着重要的作用27 。COPD 患
15、者由于肺功能受损，引起呼吸困难和活动耐力下降，丧失工作力，社会活动减少，又由于长期受慢性疾病的折磨，患者易产生焦虑、抑郁情绪，严重的情绪障碍使机体免疫力下降，病情容易反复、加重和迁延，影响患者疾病的治疗与康复。研究发现，多数 COPD 患者都存在不同程度的心理障碍，且与疾病的发生、病情的发展及预后有着密切关系，是严重影响 COPD 患者生活质量的重要问题28 。不良情绪直接影响患者的生活质量，从而影响自我管理水平。 因此， 医护人员应充分重视社会支持对COPD患者自我管理的影响，调动家庭和社会人员对其的关心、理解，帮助与支持其维持良好的情绪，减少负性情绪对其的影响，增加其战胜疾病的信心与决心，
16、鼓励其采取有利于疾病康复的生活行为与心理状态。 3、COPD患者的疾病知识与自我管理行为呈正相关 COPD患者的掌握的疾病知识越多，自我管理的水平越高，朱杰敏24研究表明COPD患者疾病知识的了解程度对自我管理行为有显著影响，人们只有掌握了COPD相关知识，才能建立坚定的信念，采取有益于健康的行为，提高自我管理水平，提高生活质量。 何权瀛17等的研究显示目前国内 COPD 患者获得疾病信息的来源主要是医生教育，患者知识缺乏也反应出目前临床医护人员对COPD患者宣传力度不够29。因此，医务人员应加强对患者的健康教育，教会其自我管理的相关技能，提高患者自我管理水平，提高生活质量。三、小结 综上所述
17、，国内COPD患者自我管理水平不高，且自我管理应包含哪些内容，及其影响因素有哪些都存在争议，仍有待作进一步的研究。表述得太简单参考文献1 Halhbert R J，Isonaka S，George D，et a1Interpreting COPD prevalence estimates：What is the ture burden of diseaseJChest， 2003，123(5)：1684-1692 2 钮美娥，韩燕霞，钱红英，等. 稳定期慢性阻塞性肺疾病患者自 我管理项目干预效果的初步观察J. 苏州大学学报：医学版， 2010，30（6）：1265-1267.3 陈亚红，姚婉贞
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