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1、内科质量控制标准及考核细则内容及标准分值检查评比方法扣分一、基础质量（10分）三基培训、考试应考率100%，参加医院组织的各类业务学习。3无故缺考、缺勤每人次扣1分依法执业执业必须是取得资格的医师2抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，扣2分。劳动纪律1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。5考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次；违反相关规定者每人次扣1分二、环节质量（50分）科内质控科室设有医疗（护理）质量管理小组、对医疗质量问题有整改措施2抽查科室质管小组材料，缺项
2、不得分科室管理科室有健全的医疗质量管理制度和科室工作制度、有各级人员职责、技术操作常规完善必备的记录本、有医疗安全保障措施及医疗缺陷标准4查科室文字性材料及必备的记录本、交班本，缺项不得分首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确。2抽查在架病历及现场查看，执行有缺陷，不得分，严重违规引发医疗纠纷者，另报院办公室讨论处罚三级医师查房制度新入病人48小时内要有主治医师查房，1周内要有主任医师或副主任医师以上查房，病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房。5抽查在架病历，执行不及时，扣2分/例
3、次病历讨论制度执行疑难危重病例讨论、死亡病例讨论并记录2检查科室记录本，无记录不得分医患沟通各种医疗知情同意书，病重病危通知单，医患谈话记录，住院病人告知书，授权委托书等文书填写准确，有患者签名。2抽查病历，无患者签名及填写不完整扣1分会诊制度接会诊通知后48小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位，会诊医师原则上应具备主治医师以上资格。未执行者扣1分/次4抽查病历会诊单，及医务处夜查房检查记录病历书写入院记录在24小时内，首次病程记录8小时、抢救记录6小时内完成，病危每班要有病程记录，病重每天写病程记录，病情稳定患者至少每3天有病程记录，病程记录应在规定时间内完成。5不定期抽查在架病历，未按
4、规定完成者2分/例次医保、新农合管理住院指征明确，合理检查、治疗、用药、收费，按医保及新农合的相关规定执行，5违规1次，扣科室10分输血管理严格掌握输血适应症、有输血同意书，输血病志，输血申请单填写无差错，输血不良反应必须报告5由输血科和质控科检查输血病历，执行有缺陷者每项扣2分辅助检查结果有报告单，黏贴整齐，及时记录、分析及相应的处理意见。5缺陷发现1次扣1分交接班制度交接班记录本填写完善，病重病危患者有详细交班2检查交接班记录本，不完善详细者发现1次扣1分抗生素应用抗生素使用指证明确，疗程合理，使用规范，有疗效观察及不良反应记录5由药剂科抽查病历，有缺陷者不得分三、终末质量（30分）各种质
5、量指标门诊处方合格率98%病历合格率90%病床使用率85%平均住院日16天门诊诊断与出院诊断符合率90%出院诊断与入院诊断符合率90%临床诊断与病理诊断符合率90%临床诊断与放射诊断符合率90%入院三日确诊率95%危重病人抢救成功率80%住院患者出院15天内再入院率20%住院病人抗生素药物合理使用率95%5由药剂科、信息科、质控科提供信息，每下降1%扣0.1分，每上升1%扣0.1分，天数每上升1天扣0.1分。处方质量1、处方内容完整、规范，药名正规，剂型剂量准确；2、具有处方权的医师签名；3、用药配伍正确，无重复、滥用药；4、无违反毒麻药使用规定；5、无抗菌药物越级处方；6、皮试药物有观察时间
6、和结果5由药剂科和质控科抽查病历和门诊处方，违反1项扣1分。门诊质量1、门诊病历书写规范、完整；2、在核定的科目范围内执业，3、按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院；4、准时门诊，不随意停诊3门诊现场检查，违规扣1分/次临床路径管理1、按临床路径管理规定实施；2、及时登记临床路径的患者，并按时上报2质控科检查病历，未执行不得分病历管理1、按病历书写规范与管理的规定完成；2、病人出院后病历2日内归档。3、无III级及以上病历；4、病历评分平均分85分4132由质控科对病历质量进行评定，不合格不得分院感管理1、细菌监测符合要求；2、院内感染率20%；3、疫情报告准确、及时并有登记，221由院感科提供检查结果，不达标不给分；漏报、报告不及时（3天）、不准确、谎报扣0.5分/例；填卡项目不全扣0.5分/例，科室登记与疫情报告不一致扣1分/例四、医疗安全（10分）投诉及纠纷无患者投诉及纠纷，无医疗事故10有效投诉1次扣5分，医疗事故及纠纷另行处理。
