卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材（可编辑）.doc

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1、卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 卫生部冠脉介入培训教材 1 1 第11章 介入诊断和治疗中的放射防护 一放射线损伤 确定效应 与所接受的辐射剂量相关并存在阈值剂量概念人体分次接受相当于阈值 剂量的X 线辐射可不出现确定效应因此确定效应的阈值剂量通常指单次电离辐射致放 射线损伤的阈值剂量这一阈值剂量并不适用于累积剂量即使患者接受多次介入性诊断和 治疗的累积剂量达到或超过阈值剂量可不出现明显的放射线损伤皮肤损害白内障等属 于确定效应 随机效应在自然界中呈概率分布其严重程度与照射剂量并不相关不存在阈值剂量的 概念诱发肿瘤以及可遗传的基因异常属于随机效应随机效应出现的概率随辐射剂量的 增加而增加

2、随机效应与累积剂量有关因此虽然多次接受相同剂量的电离辐射可以较少 确定效应但并不能减少随机效应 二放射防护的基本知识 一X 线成像原理 X线是一种电离辐射其光子能量约为可见光的5000-7500倍因此产生与可见光不同 的生物学效应X线光子具有穿透性可不同程度地穿透人体的不同组织X线在人体内衰 减的程度不仅与X 线光子的能量有关还与人体组织内的化学组成密度和厚度有关X 线光子的能量越高其穿透性越高能量越低其穿透性也就越差 二接入性诊断和操作中X线成像过程 1X 线的产生 X线管有阴极阳极在阴阳电极间电场的作用下阴极发射的电子加 速向阳极移动并高速撞击阳极金属电子能量的一小部分转换为X线阴极电流m

3、A决 定阴极释放的电子数量阴阳极间的电压kV决定电子撞击阳极的速率因此阴极电流 决定X线光子的数量X线管电压决定X线光子的能量 2X线在人体的衰减及影响成像的因素 1X线管电压 2X线管电量 3X线光束滤过 4散射 5减少图像噪声 X X 三如何减少XX线对患者和介入人员的放射线损伤 一设备参数 相关参数涉及电压电流量记录帧数等现阶段使用的 X线接受装置有两种类型 影像增强器和平板探测器 1X线脉冲频率 2控制图像的放大倍数X线成像系统的辐射剂量因放大倍数的增加而增加 二介入人员操作时的可控性因素 1减少透视及影像采集时间 2使用遮光器 3控制透视和摄影时的辐射剂量 4调整X线接收装置和球管的

4、位置 5控制投照角度 6增加与辐射源之间的距离 7合理应用屏蔽 8监测患者辐射剂量 三患者因素 患者体重增加辐射剂量增加入口处皮肤照射剂量增加产生散射增加 遵循ALARA原则 As LowAsReasonablyAchievable 2 2 第22章 冠状动脉造影 X X X X 一XX线成像以及XX线防护 一X 线成像简介 心血管造影机分为传统型心血管造影机和全数字式心血管造影机 所谓减影技术就是将人体同一部位的两帧影像相减从而得出他们的差值部分不含 造影剂的影像称为掩模像或蒙片注入造影剂后得到的影像成为造影像或充盈像广义地说 掩模像是要去减造影像的影像而造影像则是被减去的影像相减后得到的影

5、像是减影像 DSA 系统包括X线发生和显像系统包括X线管高压发生器影像增强器光学系 统电视摄像机和监视器机械系统包括机架和检查床机架和床机架由CU双C 等形臂LC 形臂影像数据采集和存储系统计算机系统 二X 线防护 X 线防护的原则包括 1辐射实践的正当化 2防护水平最优化 3 个人剂量限值 X 线防护的的一般方法 1 缩短受照时间 2 增大与X线源的距离 3 屏蔽防护屏蔽就是在X线源与人员之间放置一种能够有效吸收X线的屏蔽物 从而减弱或消除X线对人体的危害 三导管室的设备 1大型X线心血管造影系统 2生命体征监测系统血流动力学监测系统心电监护仪活化凝血时间测定仪等 3辅助检查设备血管内超声仪

6、冠脉内多普勒超声仪等 4冠脉检查和治疗用设备包括各种造影导管导引导管导引钢丝支架球囊等 5急救设备包括抢救药品临时起搏器心脏除颤器主动脉球囊反搏 6防护设备铅衣等 7其他辅助设备 二冠状动脉造影手术过程 一冠脉造影的适应症 冠脉造影的主要目的是明确有无冠状动脉疾病选择治疗方案和判断预后 有心绞痛症状的患者尤其是药物治疗无效或者通过无创检查发现有高危因素的患者 应行冠状动脉造影术 对拟形瓣膜性心脏病或先天性心脏病手术的中老年患者也应新冠脉造影 不明原因胸痛的患者 有心脏病危险因素和不典型心绞痛症状的患者 不稳定心绞痛UAP的危险分层 高危 中危 低危 至少符合以下一项 无高危因素但符合以下条件

7、无高中危因素但符合以下条件 持续进行性胸痛 20min 已缓解的持续 20min静息AP AP发作频率严重程度或持续时间增加 AP 20min TG 肺水肿 静息 休息或含化 可缓解 低运动负荷即诱发的心绞痛 静息AP伴ST段动态改变 1mm 卧位心绞痛 住院前2周至2个月内新出现的AP 伴有新出现的或原有MV 反流 伴有T波改变的心绞痛 心电图正常无变化 杂音增强的AP 伴有S3 或新出现的啰音或 2周内新出现CCS 或级心绞痛 原有啰音增加的心绞痛 伴有低血压的心绞痛 病理性Q 波或多个导联出现ST 段压 低1mm 年龄 65岁 二冠脉造影的禁忌症 冠脉造影的禁忌症包括 1不能解释的发热

8、2未治疗的感染 3血红蛋白 80gL 的严重贫血 4严重的电解质紊乱 5严重活动性出血 6尚未控制的严重高血压 7洋地黄中毒 8既往有造影剂过敏但事先未使用过糖皮质激素治疗的患者 9活动性卒中患者 三冠脉造影的路径 1股动脉途径 采用搏动最强侧的股动脉作为血管入路2利多卡因局部麻醉局部麻醉如果 股 动脉在一周之内曾被穿刺过可选用对侧股动脉超过一个月的人造血管可以作为血管入路 使用斜角中空穿刺针和改良的Seldinger 技术经皮穿刺股动脉前壁穿刺部位位于股总动脉 这一点非常重要解剖标志和放射标志有助于确定股动脉的入路的位置尤其是肥胖者最 可靠的标志是股骨头中下13交界部位这个部位的动脉入路通常

9、位于股总动脉处 2桡动脉途径 1Allen试验 Allen 试验用于在桡动脉穿刺前评价手掌是否存在双重血供及其程度同时压迫一 只手的桡动脉和尺动脉30-60 秒随后解除对尺动脉的压迫如解除后10秒内手掌颜色恢 复正常则该试验为正常表明有良好的双重血供 经桡动脉途径的禁忌症 绝对禁忌证Allen试验异常已知末梢动脉有阻塞性病变需要大鞘管 8F雷诺 现象Buerger 病桡动脉作为搭桥或透析用血管 相对禁忌症 对侧IMA 移植 2桡动脉鞘管植入技术 1手臂外展70且手腕过伸充分显露桡动脉 22利多卡因局麻在腕屈侧横纹近端2-3cm处进行桡动脉插管 3采用2cm的21号针头距茎突1cm呈45进行穿刺

10、 4一旦有搏动性回血向前送入30-50cm软头0025英寸的直或成角导丝致肱动脉 5采用4-5F扩张管预扩张桡动脉随后通过0036英寸的J型导丝植入6-7F动脉鞘 6动脉内可给与硝酸甘油或维拉帕米减轻痉挛 3桡动脉鞘管拔除和止血 术后即可拔除鞘管使用特殊的压迫器压迫6小时后可解除压力 四冠状动脉解剖以及冠脉造影投照体位 1左主干动脉解剖 前降支的主要分支为对角支和间隔支间隔支大约呈90从前降支分出不同患者 间隔支的直径数量和分布差异很大对角支经过心脏的前侧面其数量和直径在不同患者 之间也有很大的差异90以上的患者有1-3根对角支仅有1的患者没有对角支如果在 造影中没有发现对角支应高度怀疑对角支

11、闭塞观察对角支起始部通常选用左肩位左前 斜60 头位30或蜘蛛位 约有近37的患者左主干发出前降支回旋支和中间支约有 78的患者中前降 支绕过左心室心尖部至膈面另有 22的患者前降支终止于心尖部或心尖之前这类患 者的右冠状动脉通常较为粗大 回旋支起自左主干的反差不向下经过左房间沟斌发出1-3 根钝缘支供应左室游离壁 钝缘支起始部以下的回旋支远段通常更为细小回旋支也发出1-2根心房支这些血管供应 左心房的侧面和后面最好的投照体位为左右前斜足位或后前位或后前位足位 2右冠状动脉解剖 右冠状动脉起源于主动脉根部的右冠状窦其位置稍低于左冠窦右冠状动脉向下经 过右房室沟走向房室交叉部右冠状动脉的第一个分

12、支为圆锥支在大约 50的冠脉中 圆锥支起自右冠状动脉口或开口2-3cm 处并向前向上经过右室流出道朝向前降支右冠 状动脉第二个分支为窦房结动脉支配右心房或左右心房右冠状动脉的中部通常发出 1 支或1支以上的中等大小的锐缘支这些血管支配右室前壁右冠远端分支血管为后降支 后降支起自房室交叉部附近向前在后室间沟中经过并发出若干细小的下间隔支在房室 交叉部附近右冠状动脉远端通常发出细小的房室结动脉并向上供应房室结 3冠状动脉旁路血管解剖 从主动脉至右冠状动脉远端或后降支的大隐静脉桥血管位于主动脉的右前侧壁距离 右冠状动脉窦上方约2cm处 至前降支的大隐静脉桥血管位于主动脉前壁距左冠状窦上方大约4cm处

13、至钝缘支 的大隐静脉桥血管位于主动脉左前侧壁距左冠状窦上方大约6cm处 左内乳动脉起源于左锁骨下动脉距左锁骨下动脉大约10cm处向下发出左内乳动脉 4冠状动脉造影的投照体位 以充分暴露为原则即时冠脉造影正常的患者也应该进行多角度投照 五冠状动脉造影和左室造影的操作 冠脉造影的导管包括JudkinsAmplatz 导管有些病变可以使用多功能管在进行冠 脉造影时必须确保造影导管内没有任何气体以防止空气栓塞得发生同时需要严密观察 冠脉内压力的变化 1Judkins 导管 根据第一弯曲至第二弯曲的长度分为3540455060 等不同类 项常用的为Judkins40分为Judkins 左右左Judkin

14、s导管可自行进入或稍作调整即可 进入左冠脉开口右Judkins导管需要放置至右冠窦底部缓慢顺时针旋转并回撤而进入 在进行冠脉造影时必须严密观察冠状动脉内压力当发现压力降低必须将造影导 管撤离冠脉口当造影导管进入冠脉口时应冒烟观察造影管的顶端是否和冠脉同轴严重 不同轴时应适当调整 在行冠脉造影时注射造影剂应当匀速中速注射在行左冠状动脉造影时每次需要 4-6mL 造影剂在行右冠状动脉造影时每次需要3-5mL如果右冠细小不宜快速注射过 多的造影剂以防室颤的发生 2Amplatz导管 当主动脉高度扩张或者冠脉开口异常时Judkins导管不能到位可选用Amplatz导管 Amplatz导管方向的控制性比

15、较好其第二弯曲可坐在主动脉根部因此Amplatz导管可以 旋转到360的任何一点Amplatz 导管可分为左右两大类可分为等种类 一般多采用Amplatz 导管进行冠脉造影 步骤沿导引钢丝送入Amplatz导管至升主动脉推送导管使之坐在Valsalva 窦内然 后适当缓慢旋转即可进入左或右冠状动脉口撤离Amplatz导管时应当注意推送Amplatz 导管时导管尖端朝上并有脱离冠脉口的倾向后撤Amplatz 导管导管时导管尖端朝下并 有深插进入冠脉的倾向因此在撤离Amplatz 导管时应有稍向前推送的动作然后缓慢小 角度旋转Amplatz导管导管安全撤出冠脉口后在拉出体外 3桥血管造影 1大隐静

16、脉桥血管造影 右冠脉静脉旁路开口在前位置最低左前降支和回旋支静脉旁路开口于升主动脉的 侧壁左前降支静脉旁路的开口位置最低回旋支静脉旁路最高大隐静脉桥血管造影时通 常采用右前斜30位置将右Judkins导管的尖端顺钟向转向升主动脉的前侧方导管的 尖端指向图像的右侧上下移动导管便可以进入大隐静脉桥血管-左前降支或者大隐静脉 桥血管-回旋支 右冠脉静脉旁路血管造影当右Judkins导管进入升主动脉时很容易自动跳入静脉桥 血管此时术者感觉到导管被卡在升主动脉如果Judkins不适用可选择多功能管取左 前斜45将多功能管的尖端转向升主动脉的前壁顺升主动脉的前壁推送导管便可进入 右冠静脉桥血管 2内乳动脉

17、造影 左内乳动脉造影分为两个步骤首先将导管送入左锁骨下动脉然后将导管插入左内乳 动脉右Judkins是最常用的导管完成右冠造影后可直接用右Judkins导管行内乳动脉 造影第一步取小角度右前斜或后前位将右Judkins导管置于主动脉弓处其尖端朝下 然后逆时针旋转导管弹入左锁骨下动脉第二步如果没有阻力可在小角度左前斜或后 前位继续推送导管超过左内乳动脉开口顺时针旋转导管使其头端向下再将导管回撤回 撤过程中导管的头端便可落入左内乳动脉的开口为了避免在推送过程中损伤左锁骨下动脉 的可能建议在导管进入左锁骨下动脉后即插入导引钢丝将导丝送至腋动脉然后顺导 丝送入导管撤出导丝边退导管边注射造影剂一旦发现左

18、内乳动脉的开口便注射造影剂 同时迅速移动造影床紧跟左内乳动脉直到与前降支的吻合口如果右右Judkins导管找不 到左内乳动脉可选用左右Judkins导管此导管的尖端呈90可钩住内乳动脉在行 内乳动脉造影时患者常常发生剧烈胸痛疼痛常在10余秒内消失 4左室造影 常用猪尾巴导管和多功能管进行左室造影一般采用猪尾巴导管行左室造影 在右前斜30将猪尾导管推送至主动脉根部缓慢适度旋转猪尾巴导管使导管的圈 向上然后轻轻推送导管即可进入左心室有时猪尾巴导管无法进入左室可沿导丝送入导 管至主动脉根部并使圈弯向上后撤导引钢丝造影管也可以跳进左心室也可以先将导 引钢丝送入左心室然后沿钢丝将导管松枝左心室 体位1右

19、前斜30观察高侧壁前臂心尖部和下壁室壁运动 2左前斜45-60加头位20-30观察侧壁和室间隔室壁运动 左前斜45加头位30四腔心可观察室间隔后13处的室壁运动 左前斜60加头位30室间隔前23的膜部室间隔和左室流出道 左室室壁运动异常可分为室壁运动低下室壁运动消失室壁瘤反常室壁运动和室壁 运动不同步 室壁运动低下左室壁某一壁段的运动减弱但没有完全消失又称收缩无力或收缩低下 室壁运动消失左室壁某一壁段的运动完全消失 反常室壁运动左室壁某一壁段在收缩期反常膨展突起 左室造影的并发症心律失常 室速室颤心肌染色 多为一过性空气栓塞 三冠脉造影病变分析 一冠状动脉狭窄 狭窄的评估可以通过肉眼量化冠状动

20、脉造影冠脉内超声等方式进行冠状动脉狭窄 可用狭窄直径减少的百分比或者狭窄面积减少百分比来表示肉眼评估时多用直径减少百分 比表示直径狭窄50相当于面积狭窄75 大于50的直径狭窄和大于75的面积狭窄通常可以认为在运动中诱发血流下降大于 85的直径狭窄可以引起静息时血流下降如果一根血管有数个程度相同的狭窄其对血流 的影响呈累加效应如在前降支只有一个50的狭窄可能没有很多临床症状但如果有两 个以上的50的狭窄则临床意义与90的狭窄相同在一条心血管上有数个不同程度的狭 窄应以最重的狭窄为准如果狭窄程度相同长管状狭窄对血流的影响大于局限性病变 根据ACCAHA的建议冠脉病变分为ABC型三种其中B型又分为

21、B1B2型仅 符合一项B型病变的为B1型符合2项或以上的B型病变特征的为B2型 ACCAHA冠脉病变分型建议 A型 B型 C型 局限性病变 10mm 长管状病变1020mm 弥漫性病变 20mm 向心型病变 离心型病变 近段血管过度扭曲的病变 非成角病变 45 近段血管中度扭曲病变 严重成角病变 90 较少或无钙化病变 中度成角病变 4590 大于3个月的闭塞病变和或 非完全闭塞病变 中度至重度钙化病变 出现桥侧枝血管 非开口病变 小于3个月的闭塞病变 无法对主要分支血管进行保护 主要分支血管未受累病变 开口病变 的病变 非血栓病变 需要两根导丝的分叉病变 退行性静脉桥血管病变 血栓性病变 二

22、钙化 冠状动脉造影对钙化的识别低于IVUS一部分患者在X 线下可以观察到沿血管走形的 条状影其亮度和大小反映了钙化的程度 三溃疡 多在急性冠脉综合征患者中发现溃疡其造影表现为龛影 四瘤样扩张 冠状动脉瘤样扩张和冠状动脉粥样硬化一样也是动脉粥样硬化的结果但也见于冠状动 脉炎在冠状动脉造影时表现为瘤样扩张 五夹层 自发性夹层较为少见在介入治疗过程中尤其是球囊预扩张病变时经常出现冠脉夹 层有时在造影时也会发生冠脉夹层 根据冠脉夹层的形态学不同可分为 A型夹层注射少量造影剂或造影剂清除后造影剂无滞留冠脉腔内出现局限性线形透 光区 B型夹层冠脉管腔内出现与血管平行的条状显影 C型夹层血管壁外造影剂滞留

23、D型夹层螺旋形夹层 在上述类型中A 型和B 型夹层预后较好很少发生血管急性闭塞C 型和D 型夹层 的预后差尤其是D型易出现血管急性闭塞 六血栓 血栓性病变最常见于急性冠脉综合征患者其冠脉造影表现为冠脉腔内毛玻璃样改变 或者出现充盈缺损与IVUS 相比冠脉造影对较小血栓的识别敏感性较低 七心肌桥 心肌桥血管段由于其上肌束的压迫在心脏的收缩期血管受压明显在舒张期恢复正常 或受压程度减轻与冠状动脉痉挛不同在注射硝酸甘油后心肌桥血管段受压会更加明显 心肌桥多见于前降支中段但是在对角支回旋支和右冠也可以出现心肌桥 八冠状动脉痉挛 在冠脉造影过程中经常出现冠状动脉痉挛同时伴有心前区不适或胸痛症状原因多为

24、造影导管或其他器械刺激血管所致当怀疑冠脉痉挛时应冠脉内注射硝酸甘油 100-200ug1-2min后再在同一投照体位进行冠脉造影 九冠状动脉瘘 大部分冠状动脉瘘患者无任何临床症状但有一些患者可能性出现心前区不适疼痛 感染性心内膜炎充血性心力衰竭或动脉瘘破裂90以上的患者存在左到右的分流41 的冠状动脉瘘引流入右心室26引流入右心房17引流入肺动脉3引流入左心室1 引流入上腔静脉冠脉造影是证实冠状动脉瘘的唯一方法 十冠状动脉起源异常 冠状动脉起源异常在总人群的发生率为0613包括左冠状动脉起源于肺动脉做 冠状动脉开口于右冠状窦右冠状动脉起源于左冠状窦回旋支起源于右冠状窦 左冠脉起源于肺动脉的患者

25、大多数在早期即出现心肌缺血症状仅有约 25患者可以 存活到青少年或成年常伴有二尖瓣反流心绞痛或充血性心力衰竭主动脉造影可以发现 粗大的右冠状动脉同时发出侧枝供应左冠状动脉 左冠状动脉开口于右冠状窦在冠脉开口异常的患者中所占比例为 13是最常见的冠 脉起源异常类型之一其可导致心源性猝死心肌缺血和充血性心力衰竭男性多于女性 其走行方式有四种1 沿前壁走行左冠状动脉在右室流出道之前转向前壁行走2 动脉 间行走左冠状动脉走行于大血管主动脉肺动脉间该类型的预后最差猝死发生率最 高大于503 沿室间隔走行4 沿后壁走行左冠状动脉在主动脉之后沿后下方走 行 四冠状动脉造影的并发症及其防治 一穿刺并发症 包括

26、穿刺部位出血腹膜后出血血肿假性动脉瘤和动静脉瘘等其中出血和血肿是 最常见的穿刺并发症穿刺部位不当是其最常见的原因尤其是穿刺部位过高穿刺点在腹 股沟韧带以上导致术后压迫止血困难严重者可能出现腹膜后血肿 当周围组织的血肿与动脉有异常的沟通即形成假性动脉瘤体检可以在该部位扪及搏 动性肿块听诊可以闻及血管杂音血管多普勒超声即可明确诊断如果同时穿透股动脉和 股静脉则形成动静脉瘘大多数动静脉瘘可以在穿刺部听到血管杂音血管多普勒超声 显示动静脉之间有交通的通道即可确诊 为了避免穿刺并发症最重要的是严格规范准确地进行股动脉穿刺如果患者术后 出现血压下降意识淡漠皮肤湿冷等症状在排除血管迷走反射心包填塞等的同时应

27、 该高度怀疑腹膜后血肿的可能部分患者可能出现腰痛极个别患者仅以血红蛋白降低为其 主要临床表现CT和超声检查可以发现腹膜后片状血肿 如果出现假性动脉瘤可以在血管多普勒超声引导下压迫假性动脉瘤颈部当穿刺点 无血液流动信号时加压包扎24-48 小时损失较小的动静脉瘘其处理方式与假性动脉瘤 类似对于较大的动静脉瘘局部压迫往往不能使动静脉瘘闭合可行血管外科手术治疗 二栓塞性并发症 包括血栓栓塞型并发症动脉粥样硬化斑块栓塞性并发症和空气栓塞性并发症 造影导管和导引钢丝都是异物其表面可能形成血栓血栓脱落则可能形成相应脏器 的栓塞其中以脑栓塞最为常见另外由于腹主动脉的粥样硬化斑块较大易破碎当操作不 当使其脱落

28、也可导致相应的脏器栓塞 空气栓塞并发症略为常见多是由于造影系统未充分排气所致少量气栓患者可能不 出现临床症状部分患者可能出现一过性胸闷但是当气体量超过 1mL 时气栓可能会阻 断血流严重者可导致恶性心律失常甚至死亡 为防止栓塞并发症的发生造影前应充分肝素化常规经股动脉给与肝素2000-3000U 如造影时间超过1 小时应追加2000U必须在X 线透视下小心轻柔的送入器械如遇到 阻力应停下改变方向后再次送入切忌暴力推送在每次送入导丝前必须认真擦洗 食用后将其浸泡在肝素盐水中在造影剂注射前必须确保整个造影系统中充分排气 三冠状动脉开口夹层 冠状动脉开口夹层多是由于操作不当所致如造影导管与冠状动脉未

29、同轴暴力操作 造影器械等造影导管或在极个别情况下导引钢丝损伤冠脉内膜可出现冠脉开口夹层 甚至导致血管急性闭塞 在行冠状动脉造影时应该密切观察冠脉压力当出现左室化压力或压力明显下 降说明导管嵌顿或导管尖端同轴性不好此时不宜注射造影剂以防夹层或心律失常的发 生这时应撤出导管重新调整造影导管尖端的德位置使其与冠脉同轴 四造影剂相关并发症 造影剂并发症包括过敏反应心功能不全和造影剂肾病contrast-inducednephropathy CIN由于近年来非离子型造影剂的广泛使用过敏反应尤其是严重过敏反应的发生率明 显降低 由于CIN血清肌酐增加 25或者其绝对值增加超过05mgdL明显增加住院期间和

30、 随访期间不良事件CIN在总人群中的发病率 1但是既往有肾功能不全的患者其发生率 为55而肾功能不全同时合并糖尿病者其发病率为5CIN 的预后不佳住院期 间死亡率为10-15随访期间死亡率为50-70造影剂肾病通常在给予造影剂后24-48 小时发生血清肌酐57天后达到峰值大多数患者于710天恢复正常 最近Mehran对CIN的预测因子进行了统计学分析制定了CIN 的危险积分当积分 16分时发生CIN的危险为573透析的危险增加126 表现 得分 危险 CIN 透析 低血压 5分 积分 危险 危险 IABP 5分 5分 75 004 CHF 5分 年龄 75岁 5分 610分 14 012 贫血

31、 4分 累计 糖尿病 3分 11-16分 261 109 造影剂用量 每100ml记1分 血清Cr 15mgdL 4分 573 16分 126 2 或eGFR 60ml min173m 2分40-60 累计 4分20-40 6分 20 目前预防CIN 的措施包括1 充分水化09或045氯化钠05-1mlKgh术前 3-6小时开始静脉滴注并在术后6-12小时继续或者是用碳酸氢钠2 口服N-乙酰半胱 氨酸3 使用等渗造影剂碘克沙醇 3 3 第33章 血管内超声及其他冠脉显影技术 冠脉造影技术利用对比剂充填的管腔轮廓的改变间接反应冠状动脉壁上的病变对管 腔狭窄程度的判断依赖邻近正常的参照血管而动脉粥

32、样硬化病变常为弥漫性被作为参照 的血管节段的冠脉往往存在粥样硬化病变加上在病变的发生发展过程中血管本身常以重构 的方式发生扩大正性重构或挛缩负性重构因此冠状动脉造影技术无论在定性还是 定量评价冠状动脉粥样硬化病变方面均存在方法学上的局限性 coronary intravascularultrasoundIVUS coronary intravascularultrasoundIVUS 冠状动脉内超声ccoorroonnaarryyiinnttrraavvaassccuullaarruullttrraassoouunnddIIVVUUSS是近年来发展起来 20 60 80 20 60 80 的新

33、型的超声显像技术其研究始于2200世纪6600年代直到8800年代中期才取得较 90 90 9900 大进展 年代初应用于临床解决了常规冠状动脉造影的不足 它对冠状动脉 36 36 血管可33660横截面显像研究表明冠状动脉内超声可以清晰显示血管腔形态 血管壁及粥样硬化斑块形态学特征可以精确测量血管腔径及截面积了解粥 样斑块形态及性质比冠状动脉造影具有明显的优越性离体及在体研究均显示 IVUS IVUS IIVVUUSS评价管壁斑块的组成成分与病理组织学组成高度一致性首次实现在活体 上对冠状动脉进行定性定量显像其特点为直观准确被认为是诊断冠心 病新的 金标准 一血管内超声显像 一仪器和成像原理

34、 冠脉内超声主要由带微型换能器探头的导管和成像系统组成超声导管主要有两种设 计类型即机械旋转型和相控阵型机械旋转型导管缺点是如果在弯曲的血管段驱动轴的 不均匀转动将导致图像的变形以及连接晶体的导线产生的声影引起图像回声的失落相控阵 型缺点图像分辨率较机械探头稍差在导管周边存在超声的死区 IVUS 导管顶端带有微型化的压电晶体超声换能器即探头probe当受到交变电场 激发时快速振动发出超声波超声波在超声介质中呈束状传播当遇到具有不同声阻抗 acousticimpedance的两种介质的界面时它会产生散射scattering和反射reflection 反射的超声波碰击压电晶体时产生电信号传递到图像

35、处理系统根据超声波在探头与界面 之间的往返时间和在介质中的传播速度可以计算出探头与反射界面的距离由于组织的性质 不同对超声的吸收和反射不同不同组织之间存在声学的界面因此可以根据接收到的超 声信号的强弱以不同灰阶的形式显示出来据此判断病变的性质和程度这是IVUS 二维超 声显像的基本原理由于单一的换能器发出的超声呈扇形因此需要多个环形排列的换能器 才能进行360的图像成像另一种方法是旋转换能器或旋转导管顶端的反射镜图 1-2 血管内超声多普勒检查则是利用多普勒原理计算超声波回声的频率变化即频移来探测移 动物体如血流的速度 目前所用的IVUS 仪器基本结构相似由IVUS 超声导管ultrasoundcatheter导管回 撤系统pullbacksystem和超声主机imagingconsole三部分构成 超声导管 IVUS 导管的种类有很多一般可以根据靶血管来选择超声导管的外径和频率超声导 26 35F 087 117mm 26 35F 087 117mm 管直径多为22663355FF008877111177mmmm适合于冠状动脉或周围血管 如腹主动脉 的成像需 26 32F 087 107mm 26 32F 0