慢性肺源性心脏病临床路径.doc

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1、慢性肺源性心脏病临床路径（2011年版）一、慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肺源性心脏病（ICD10：I27.9）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.有慢性呼吸系统疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史。2.有肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭的相应表现。3.辅助检查：胸片、心电图或超声心电图显示有肺动脉高压、右心室及/或右心房增大表现。具有以上1加2条或1加3条，并排除其他心脏疾病即可作出诊断。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）

2、。1.治疗原发病。2.降低肺动脉高压。3.纠正心力衰竭。（四）标准住院日为1530天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：I27.9慢性肺源性心脏病疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（Ddimer）、血沉、C反应蛋白（CRP）、脑钠肽（BNP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查；（4）胸部正侧位片、心电图、超声心动图、肺功能（病情允

3、许时）。2.根据患者病情可选择：胸部CT、B超、心肌酶学检查、双下肢静脉超声等。 （七）出院标准。1.症状明显缓解。2.临床稳定72小时以上。 （八）变异及原因分析。1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。二、慢性肺源性心脏病临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肺源性心脏病（ICD-10：I27.9）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1530天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，病情严重程度分级 上级医师查房 明确诊断，

4、决定诊治方案 开化验单 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症 观察药物不良反应 指导吸入装置的正确应用 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一/二/三级护理常规（根据病情） 控制性氧疗（根据病情） 心电、血氧饱和度监测(必要时) 吸痰（必要时） 抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、利尿剂 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C反应蛋白、脑钠肽、凝血功能、感染性疾病筛查 病原学检查、胸片、心电图、超声心

5、动图、心肌酶学、肺功能 胸部CT、B超、下肢静脉超声（必要时） 维持水、电解质、酸碱平衡 预防深静脉血栓（必要时）长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一/二/三级护理常规（根据病情） 控制性氧疗（根据病情） 心电、血氧饱和度监测(必要时) 吸痰（必要时） 抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、利尿剂 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时） 根据病情调整药物临时医嘱： 对症治疗 复查血常规、血气分析（必要时） 异常指标复查主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估、护理计划 观察患者情况 指导氧疗、吸入治疗 静脉取血、用药指导 进行戒烟建议和健康宣教 协助患者完成

6、实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 观察疗效及药物反应 指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前13天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院日期及出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 基本同前 根据病情调整临时医嘱： 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 指导呼吸康复训练（根据需要） 恢复期心理与

7、生活护理 出院准备指导 出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养） 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名慢性支气管炎临床路径（2011年版）一、慢性支气管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性支气管炎（ICD-10：J42.x02）。（二）诊断依据。 根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少3个月，并连续2年或以上者。2.如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。3.排除其他心、肺疾

8、患（如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.预防措施：戒烟和避免烟雾刺激，增强体质，提高免疫力。2.控制感染。3.祛痰、止咳。4.解痉、平喘。（四）标准住院日为714天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：J42.x02慢性支气管炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。 1.必须的检查项目：（1）血常

9、规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况可选择：血气分析、胸部CT、肺功能、有创性检查等。（七）选择用药。1.抗感染治疗。2.祛痰、止咳药物。3.解痉、平喘药物。（八）出院标准。1.症状明显缓解。2.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关检查及治疗，导致住院时间延长。二、慢性支气管炎临床

10、路径表单适用对象：第一诊断为慢性支气管炎（ICD-10：J42.x02）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：714天日期住院第13天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 完善入院检查 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 注意观察咳嗽、痰量的变化 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一/二/三级护理常规（根据病情） 抗菌药物 祛痰剂 支气管舒张剂（必要时） 止咳药（必要时）临

11、时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查 痰病原学检查及药敏 胸部正侧位片、心电图 血气分析、胸部CT、肺功能（必要时）长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一/二/三级护理常规（根据病情） 根据病情调整抗菌药物 祛痰剂 支气管舒张剂（必要时） 止咳药（必要时）临时医嘱： 复查血常规 复查胸片（必要时） 异常指标复查 病原学检查（必要时） 有创性检查（必要时）主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 观察患者情况 静脉取血，用药指导 指导正确留取痰标本，协助患者完成实验室检查及辅助检查 进行戒烟、戒酒的建议和教育

12、观察患者一般情况及病情变化 注意痰液变化 观察药物疗效及不良反应 指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期出院前13天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 评价治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交代出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 二/三级护理常规（根据病情） 根据病情调整抗菌药物 祛痰剂 支气管舒张剂（必要时） 止咳药（必要时） 根据病情调整用药临时医嘱： 血常规、胸片检查（必要时） 根据需要，复查有关检查出院医嘱：

13、 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 注意痰液的色、质、量变化 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名慢性扁桃体炎临床路径（县级医院2012年版）一、慢性扁桃体炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：J35.0）。行扁桃体切除术(ICD-9-CM-3:28.2)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。1.症状：

14、有反复发作咽痛，发热。2.体征：扁桃体和腭舌弓呈慢性充血，表面可凹凸不平，隐窝口可有潴留物。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。行扁桃体切除术。（四）标准住院日为57天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J35.0慢性扁桃体炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能;（3）感染性疾病筛查

15、;（4）心电图;（5）标本送病理学检查。2.根据患者情况可选择的检查项目：胸片、PSG检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。可考虑使用第一代头孢菌素，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（2）可加用甲硝唑静脉滴注。2.预防性用抗菌药物，

16、时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物。（八）手术日为入院后2-3天内。1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。2.手术方式：扁桃体切除术。3.标本送病理检查。（九）术后住院恢复3天。1.根据病人的情况确定复查的检查项目。2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行,合理选用抗菌药物；酌情使用止血药，可用含漱液漱口。（十）出院标准。1.一般情况良好，局部无感染征象。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费

17、用增加。（十二）参考费用标准：2000-4000元。 二、慢性扁桃体炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：J35.0）行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:28.2）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天 时间住院第1天住院第12天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房及术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前检查与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书，自费用品协议书等 向患者及家属交代

18、围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二/三级护理 普食 抗菌药物应用：青霉素临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、凝血功能 感染性疾病筛查 心电图长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二/三级护理 普食 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术 术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教等术前准备 提醒患者明晨禁食水病情变异记录无 有 ，原因：1.2.无 有 ，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第23天（手术日）住院第34天（术后1-2日）住院第57天（出院日）主要诊疗工作

19、手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 了解患者咽部状况 上级医师查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录，出院证明书 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 全麻或局麻术后护理常规 扁桃体切除术术后护理常规 一级护理 冷流质饮食 抗菌药物临时医嘱： 标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 其他特殊医嘱 漱口液长期医嘱： 二级护理 冷半流食或半流食 其他特殊医嘱临时医嘱： 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药 门诊随防主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理

20、 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有 ，原因：1.2.无 有 ，原因：1.2.无 有 ，原因：1.2.护士签名医师签名鼻出血临床路径（县级医院2012年版） 一、鼻出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为鼻出血（ICD-10：R04.0）。行鼻止血术(ICD-9-CM3:21.0)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.症状:单侧或双侧鼻腔出血,可经后鼻孔流至咽部。严重者可合并休克表现。2.体征:鼻腔内有活动性出血,或已行前鼻孔填塞/前后鼻孔填塞。3.前鼻镜或鼻内镜检查。4.必要时CT或MRI检查

21、。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。 1.可行鼻腔出血点烧灼或前鼻孔填塞;来源于鼻腔后部出血可行后鼻孔填塞。 2.内镜下止血术。 3.必要时责任血管结扎或栓塞。 （四）标准住院日7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：R04.0鼻出血疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 （六）术前准备3天。 1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；（

22、3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）心电图。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）输血相关检查；（2）凝血因子等检查；（3）鼻窦CT扫描; （4）胸片。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。 （八）手术日为入院3天内。1.麻醉方式:全身麻醉或局麻。2.术中用药:全身止血药物，局部使用止血剂。3.手术:见治疗方案的选择。4.输血:血色素低于60g/L时应考虑输血。（九）术后住院恢复4天。1.根据患者病情可选择复查部分检查项目：（1）血常规；（2）凝血功能；（3）鼻窦CT扫描。 2.术后用药： 按照抗菌药物临床应用指导原

23、则（卫医发2004285号）合理选用抗菌药物。酌情给予止血药物。（十）出院标准。 1.鼻腔出血停止。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.对止血后反复出血者,可适当延长住院时间,并继续进行针对性检查和治疗。2.有影响手术的合并症,需进行相关诊断和治疗等。（十二）参考费用标准：1200-3000元。二、鼻出血临床路径表单适用对象：第一诊断为鼻出血（ICD-10：R04.0） 行鼻止血术(ICD-9-CM3:21.0)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7天日期住院第12天住院第23天（手术日）

24、住院第37天（出院日）主要诊疗工作 病史、体格检查、完成病历 上级医师查房及术前评估 完成术前检查、术前讨论、确定手术方案 相关科室会诊 签署手术知情同意书，自费用品协议书等 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医生查房 住院医生完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 注意观察出血情况等 寻找分析鼻出血原因 完成出院记录、出院证明书 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级/三级护理 既往基础用药 低血容量者予补液 休克者予配血，输血临时医嘱： 血、尿常规，心电图 肝肾功能、电解质、凝血功能

25、、感染性疾病筛查 输血相关检查（必要时） 凝血因子相关检查（必要时）术前医嘱： 拟急诊/明日在全身麻醉或局麻下行鼻止血手术 术前禁食水长期医嘱： 全麻/局麻后常规护理 鼻止血术*后护理常规 一级护理 半流饮食 止血药物应用临时医嘱： 标本送病理检查（必要时） 酌情心电监护 酌情吸氧 酌情使用止血药物 其他特殊医嘱长期医嘱： 二级护理/三级护理 半流食/普食 其他特殊医嘱临时医嘱： 换药 其他特殊医嘱：鼻窦CT、鼻内镜、鼻腔、鼻咽检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 注意出血情况 注意血压及其他生命体征 观察患者情况 术后心理与生活护理 注意出血情况

26、指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名轻症急性胰腺炎临床路径（2009年版）一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），临床消化病学（天津科学技术出版社）1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。2.实验室检查：

27、血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍。3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。 （三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），临床消化病学（天津科学技术出版社）1.内科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（3）药物治疗: 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断

28、必须符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉

29、酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能；（3）血气分析；（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。2.根据患者病情可选择检查项目：（1）血型及RH因子，肿瘤标记物筛查（CA19-9、AFP、CEA），自身免疫标志物测定（ANA、ENA、IgG）；（2）腹部CT、核磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（EUS）。（七）选择用药。1.抑酸药（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂）。2.生长抑素及其类似物。3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）出院标准。1.腹痛、腹胀缓解，开始

30、进食。2.血淀粉酶稳定下降，或进食后无明显升高。（九）变异及原因分析。1.患者由轻症急性胰腺炎转为重症急性胰腺炎，退出本路径。2.内镜治疗：对于怀疑或已证实的急性胆源性胰腺炎，在治疗中病情恶化者，可行胆管引流术或内镜下括约肌切开术，转入相应路径。3.血淀粉酶持续高水平，或进食后明显升高，CRP持续高水平，导致住院时间延长。二、轻症急性胰腺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期：

31、年 月 日 标准住院日7-10天时间住院第1天住院第2-3天住院第4天主要 诊疗工作 询问病史和体格检查 完成病历书写 观察患者腹部症状和体征 明确急性胰腺炎的诊断 与其他急腹症鉴别 完善常规检查 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 观察患者腹部症状和体征 完成上级医师查房记录 观察患者腹部症状和体征 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 注意患者排便情况重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 禁食 生命体征监测 记24小时液体出入量 补液治疗 抑酸治疗 抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂 如有感染征象给予抗菌药物治疗临时医嘱： 血、尿、大便常规+隐血 肝肾

32、功能、甘油三酯、电解质、血糖、CRP、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能、血气分析 心电图、腹部超声、胸腹部X片 可选择检查：血型及RH因子、肿瘤标记物筛查、自身免疫标志物测定，腹部CT、MRCP、ERCP、EUS长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 禁食 记24小时液体出入量 补液治疗 抑酸治疗 抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂 如有感染征象给予抗菌药物治疗临时医嘱： 根据病情复查：血常规、BUN、Cr、血钙、血气分析、血淀粉酶、脂肪酶 若B超提示胰周积液，且病情无缓解行腹部增强CT扫描长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 记24小时液体出入量 禁食不禁水 补液治疗 抑酸治疗 抑制胰腺分泌药物或胰酶

33、抑制剂 急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物治疗临时医嘱： 根据病情变化及检查异常结果复查主要护理工作 协助患者及家属办理入院手续 进行入院宣教和健康宣教（疾病相关知识） 静脉抽血 基本生活和心理护理 记录24小时液体出入量及排便次数 静脉抽血 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行饮食宣教 静脉抽血病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第5-7天住院第8-10天（出院日）主要诊疗工作 观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌情给予清流食 对患者进行坚持治疗和预防复

34、发的宣教 观察进食后患者病情的变化 观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况 上级医师查房及诊疗评估，确定患者可以出院 监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌情给予清流食 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 观察进食后患者病情的变化 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 通知出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 记24小时液体出入量 低脂低蛋白流质饮食 酌情补液治疗 抑酸治疗 急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物治疗临时医嘱： 根据病情变化及检查异常结果复查：血淀粉

35、酶、脂肪酶、电解质出院医嘱： 出院带药（根据具体情况） 门诊随诊 一个月后复查腹部超声主要护理工作 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行饮食宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 对患者进行饮食宣教 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 饮食指导 出院指导病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名胆总管结石临床路径（2009年版）一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）诊断依据。根据实用内科学（第12版

36、）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），消化内镜学（第2版）（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-消化内镜学分册（中华医学会编著，人民军医出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），消化内镜学（第2版）（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南1.急诊手术：急性胆管炎。2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。（四）标准住院日为7-10

37、天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD-10：K80.3/K80.5胆总管结石疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院第1-2天。1.必需的检查项目： （1）血常规，尿常规，大便常规潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）腹部超声、心电图、胸片。2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT 、MRCP等。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗

38、菌药物的选择与使用时间。2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。 （八）内镜治疗（即ERCP）日为入院第3-4天。1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。2.行无痛内镜时，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。3.术中可能使用胆管支架或鼻胆引流管。4.ERCP术中明确胆管结石，先行EST或球囊扩张，然后网篮和（或）球囊取石。（九）治疗后住院恢复3天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。2.术后用药：应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。3.严密观察有否胰腺

39、炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理。（十）出院标准。 1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。2.实验室检查基本正常。3.无需要住院治疗的并发症。（十一）变异及原因分析。1.出现并发症（ERCP相关性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。3.巨大结石需要内镜下机械或激光碎石，多次镜下取石等转入相应临床路径。4.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。二、胆总管结石临床路径表单适用对象：第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-10天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主要诊疗工作 病史采集和体格检查 完成病历书写 评估患者全身状况及合并症 完善常规检查 上级医师查房，明确下一步诊疗计划