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1、 护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 慢性胆囊炎并胆囊结石患者的护理计划 姓 名： 专 业： 护 理 学 号： 201308010641 班 级： 13护理306班 指导老师： 彭冬梅、张建林 日 期： 2015年10月 二零一六年三月制学生姓名专 业护 理学 号201308010641 性 别女班 级13护理306班毕业设计时间2015.9-2015.12电 话指导老师彭冬梅、张建林毕业设计题目慢性胆囊炎并胆囊结石患者的护理计划患者基本情况姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度龙*女性46岁务农汉族已婚初中家庭住址湖南省湘潭市*区案例陈述龙辉红，女，46岁.主诉：全腹部胀痛1月余.现病史：患
2、者于1月前开始无明显诱因反复出现全腹疼痛不适，不伴腰背部牵涉痛，伴恶心、呕吐，偶有畏寒、发热、尿黄、无眼黄，干咳半年余，盗汗1月余。此次起病以来，精神食欲欠佳，小便黄，大便稀，规律，体重无明显改变。入院评估： T:36.5； P:60次/min；R:22次/分；BP：168/90mmHg.发育正常，营养中等，平卧体位，表情自然，无病容，神态清楚，检查合作。全身皮肤及粘膜无紫绀、黄染、苍白。未见皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大，。头颅正常，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射正常，口唇无发绀，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，无抵抗感，气管居中，颈静脉正常，甲状腺未触及肿大。胸廓
3、正常，呼吸节律正常。呼吸运动双侧对称，肋间隙未见明显异常。语颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。专科检查：皮肤巩膜未见明显黄染。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，下腹部轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，未扪及明显包块，移动性浊音可疑阳性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。辅助检查：彩超：慢性胆囊炎并胆囊结石；胰腺回声稍强；肝、门静脉脾、双肾、膀未见异常声像；双输尿管不扩张； 胃镜：非萎缩性胃炎； CT：右肺少许期纤维硬结灶， 右肺下叶结节建议建议观察。临床诊断：1、慢性胆囊炎并胆囊结石 2、双侧附件区占位3、右下肺结节查因4、高血压病2级高危组主要健康问题1. 疼痛
4、2. 焦虑、恐惧3. 潜在并发症4. 清理呼吸道低效5. 有体液不足的危险6. 活动无耐力7. 知识的缺乏8. 出血护理计划健康问题护 理 目 标护 理 措 施1.疼痛减轻或控制疼痛（1）加强观察：观察疼痛的程度、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素，与饮食、体位、睡眠关系及阳性体征（2）卧床休息：舒适体位，深呼吸(3)合理饮食：清淡饮食忌油腻(4)药物止痛：遵医嘱予以消炎利胆、解禁或止痛药2.清理呼吸道无低效1.一周内痰易咳出，痰量减少甚至消失；2.一周内呼吸音正常，啰音减少或消失。（1）病情观察：密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量；（2）体位与休息：采取舒适的姿势，取坐
5、位或半坐卧位；嘱患者多休息；（3）保持呼吸道通畅：指导深呼吸和有效的咳嗽，每24H进行数次随意深呼吸和有效的咳嗽；同时通过湿化和雾化疗法稀释痰液，促进痰液的排出；如意识不清，可协助气管内吸痰；（4）.用药护理：遵医嘱施行超声雾化等吸入疗法；给予抗生素，痰液稀释剂和解痉平喘药；（5）环境：保持舒适，洁净的环境，室温维持在18-20，湿度维持在50%60%为宜。3. 体体液不足危险患者体液得到及时补充，未发生体液失衡（1）密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24h出入水量。（2）予以外周静脉留管、保持输液通畅，遵医嘱补液，补充水（3）观察尿量情况（4）观察引流管的情况（5）及时评估患者
6、有无口干等主诉4.活动无耐力两周后病人参与日常活动不感到疲劳，活动耐力提高（1）舒适体位：身体前倾坐位或半坐卧位，以病人自觉舒适为原则。（2）.呼吸训练：指导患者作缓慢深呼吸、缩唇、腹式呼吸等，训练呼吸肌；并鼓励和帮助病人行有效咳嗽；（3）休息和活动：合理安排休息和活动量，调整日常生活方式，有计划地增加运动量和改变运动方式，如室内走动到室外活动、散步等，提高肺活量，恢复正常活动；(4）氧气疗法：必要时经鼻导管吸氧12L/min。5.出血找出血点（1）改善和纠正凝血功能（2）加强观察：术后腹腔引流管内引流出血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或病人出现腹胀腹痛、腹围增大，伴面色苍
7、白、脉搏细数、血压下降等表现是=时提示腹腔内出现。6焦虑和恐惧相关心理护理（1）鼓励患者保持愉快的心态，树立战胜疾病的信心充分发挥机体的潜在能力，是患者能够积极配合治疗，提高效果。7.知识缺乏住院期间病人能有规律饮食，学会家庭内用药、保健、等措施。（1）饮食：养成良好的饮食规律，宜选择低脂、高唐、高蛋白、高维生素易消化的饮食、忌油腻、辛辣、刺激性及海鲜贝壳类食物，避免饱餐，宜少量多餐，多食新鲜蔬菜水果，以及保持大便通畅。（2）休息与活动指导：适当活动，避免劳累及高度紧张。（4）定期门诊随访，疾病防治知识，时候两周进行B超、肝功能复查。8.潜在并发症观察和控制感染（1）加强观察:加强对腹部体征的观察，若病人出现发热、腹胀腹痛等腹膜炎表现应警惕胆瘘的发生。（2）减轻胆囊内压力，遵医嘱引用抗感染药物，以有效控制感染，减少炎性渗出。（3）及时处理胆囊穿孔
