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1、消化内科常见疾病鉴别诊断一、上消化道出血 1、消化性溃疡消化性溃疡是一种常见的消化系统疾病 包括胃溃疡和十二直肠溃疡临床上常有规律性、节律性、季节性腹痛轻者可有黑便重者可呕血消化性溃疡是临床上最常见的消化道出血的病因。 2、急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变Acute Gastric Mucosal LesionsAGML是以胃粘膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变以急性粘膜糜烂病变为主者称急性糜烂性胃炎以粘膜出血改变为主可称为急性出血性胃炎发生于应激状态以多发性溃疡为主者可称为应激性溃疡。本病是上消化道出血的常见病因之一约占2030。口服胃粘膜屏障破坏剂为导致急性胃粘膜病变的首要原因 ,常
2、表现为上消化道出血 ,胃镜检查是诊断本病的首选手段。 3、消化系统肿瘤如胃癌、食道癌、胃间质瘤、结肠癌等此类疾病均为全身消耗性恶性疾病可有法力、贫血、体重下降等。 4、食管-胃底静脉曲张破裂出血由于肝硬化门脉高压引起侧支循环开放主要包括腹壁静脉曲张、食管-胃底静脉曲张和痔静脉扩张其中食管-胃底静脉曲张常因此消化道大出血上消化道出血为肝硬化的最常见的并发症多突然发生一般出血量较大多在1000ml以上很难自行止血。除呕鲜血及血块外常伴有柏油便。 5、门脉高压性胃病由于肝硬化门脉高压引起胃粘膜可以淤血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇皮样改变叫门脉高压性胃病。 6、贲门粘膜撕裂综合症贲门粘膜撕裂综合症系由Ma
3、llory与Weiss于1929年首次报道因而又称为Mallory-Weiss综合征。常在剧烈呕吐后发生酗酒是常见的原因许多其他疾病如溃疡病消化道恶性肿瘤引起的肠梗阻尿毒症、萎缩性胃炎妊娠剧烈呕吐、分娩、剧烈运动、偏头痛、用力排便等的亦与Mallory-Weiss综合征有关特别是合并裂孔疝甚为常见。 二、腹痛 1、消化性溃疡消化性溃疡是一种常见的消化系统疾病 包括胃溃疡和十二直肠溃疡消化性溃疡发生在与胃酸接触的部位如胃和十二指肠 也可发生于食管下段 胃空肠吻合口附近及Meckel憩室 约 的消化溃疡发生在胃或十二指肠 故又分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡 溃疡病的腹痛有周期性和节律性。病程中常出现
4、发作期与缓解期交替出现胃溃疡疼痛表现为餐后痛餐后半小时疼痛开始至下一次餐前消失周而复始。十二指肠球部溃疡的主要临床表现为上腹部疼痛可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛可被制酸剂或进食缓解。临床上约有2/3的疼痛呈节律性早餐后13小时开始出现上腹痛如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解。食后24小时又痛也须进餐来缓解。约半数患者有午夜痛病人常可痛醒。节律性疼痛大多持续几周随着缓解数月可反复发生。 2、急性胃肠炎腹痛以上腹部与脐周部为主常呈持续性急痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻亦可有发热。体格检查时可发现上腹部或及脐周部有压痛多无肌紧张
5、更无反跳痛肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁饮食吏不难诊断。 3、胆总管结石胆总管结石的临床表现及病情的轻重危完全取决于结石阻塞程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部疼痛寒颤发热和黄疸三者并存Charcot三联征是结石阻塞胆总管继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留胆总管扩张加之胆囊的收缩胆总管的蠕动可使结石移位或排除。一旦梗阻解除胆汁流通症状得以缓解。但如胆道感染严重并发急性梗阻性化脓性胆管炎时病情发展迅速近半数病人很快出现烦燥谵语或嗜睡昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现如不及时治疗常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。 内镜逆行胰胆管造影(ERCP)经皮经肝胆管造影(PTC)CT和
6、超声波检查都可为诊断提供不同程度详细准确的资料.检查方法的选择取决于医生的技能和医院的设备以及各人对某一技术的提倡程度。超声波和CT检查能可靠地发现阻塞所致的胆管扩张。内镜逆行括约肌切开术(ERS)是ERCP在治疗方面的应用.这种治疗方法主要是用电热烧灼法将软组织乳头括约肌纤维和十二指肠壁内胆管切开使结石排入十二指肠其有效率为90%.对于胆总管结石的老年及已行胆囊切除术的患者如条件许可ERS不失为一种良好的治疗方法.当这些患者出现急性胆管炎或胆结石性胰腺炎时9、急性阑尾炎大多数患者起病时先感中腹持续性隐痛数小时后转移至右下腹呈持续性隐痛伴阵发性加剧。亦有少数患者起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经
7、数小时后转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点。可伴发热与恶性。检查可在麦氏点有压痛并可有肌紧张是为阑尾炎的典型体征。结合白细胞总数及中性粒细胞增高急性阑尾炎的诊断可以明确。若急性阑尾炎未获及时诊断、处理12日后右下腹部呈持续性痛麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显白细胞总数及中性粒细胞显著增高则可能已成坏疽性阑尾炎。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块则已形成阑尾包块。 10、肠梗阻肠梗阻可见于各种年龄的中患者儿童以蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝或肠粘连引起的多老人则可由结肠癌等引起。肠梗阻的疼痛多在脐周呈阵发性绞痛伴呕吐与停止排便排气。体征检查时可见肠型、腹部压痛明显肠鸣音亢进甚至可闻“气过水”声。
8、如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛或更发现腹水并迅速呈现休克者则提示为绞窄性肠梗阻。X线平片检查若发现肠腔充气并有多数液平时肠梗阻的诊断即可确立。 11、肝性血卟啉病血卟啉病又称血紫质病系由遗传缺陷造成血红素合成途径中有关的酶缺乏导致卟啉产生和排泄异常所引起的代谢性疾病。肝性血卟啉病分4种类型即1急性间歇性卟啉病AIP为卟胆原PBG脱氨酶缺乏所致2迟发性皮肤型3混合型4隐匿型。血卟啉病临床表现为三大主症腹痛、精神神经症状、皮损。急性间歇性卟啉病AIP临床最常见。腹痛是最主要和突出的症状发作性的绞痛有时虽可极轻但大多较严重甚至难以忍受。疼痛部位可以是局限的也可波及整个腹
9、部或放射至背部或腰部可伴有恶心呕吐。常有顽固性便秘。检查时腹部大多没有明显压痛除略有胀气外很少阳性发现。因此不少病例被误诊为神经官能症癔症。有的病人因有便秘、腹胀、呕吐、低热、白细胞增多和心率加快火罐网被误诊为急腹症。 12、腹腔脏器破裂常见的有因外力导致的脾破裂肝癌结节因外力作用或自发破裂宫外孕的自发破裂等。发病突然持续性剧痛涉及全腹常伴休克。检查时多发现为满腹压痛可有肌紧张多有反跳痛。常可发现腹腔积血的体征。腹腔穿刺得积血即可证实为腹腔脏器破裂。宫外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位常有阳性结果。实时超声检查、甲台蛋白化验、CT检查、妇科检查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断。 1
10、3、铅中毒见于长期接触铅粉尘或烟尘的人偶尔亦见由误服大量铅化合物起者。铅中毒有急性与慢性之分。但无论急性、慢性阵发性腹绞痛则为其特征。其发作突然多在脐周部。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。检查时腹部体征有不明显无固定压痛点肠鸣音多减弱。此外齿龈边缘可见铅线为铅中毒特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞血铅和尿铅的增高可以确立诊断。 14、缺血性肠病缺血性肠病ischemicboweldisease是因肠壁缺血、乏氧最终发生梗死的疾病。本病多见于患动脉硬化心功能不全的老年患者。病变多以结肠脾曲为中心呈节段性发生。造成结肠缺血的直接原因多为肠系膜动、静脉特别是肠系膜上动脉因粥样硬化或血栓形成引起的血
11、管闭塞及狭窄。心力衰竭、休克引起血压降低肠局部供血不足也可成为发病原因。最常见的表现是突发左下腹痉挛性疼痛伴有明显便意在之后的24h内便血为鲜红色或暗红色血与粪便混匀出血量不大极少需输血否则需考虑其他诊断。由于肠道缺血导致肠功能紊乱可出现恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹泻等症状。结肠镜检查具有确诊意义特别是在便血期的急诊内镜检查是早期诊断的关键。并能确定病变的范围及病变的阶段同时能获取组织学检查有助于与其他炎性肠病、结肠癌的鉴别诊断。 15、胰腺癌: 腹痛 为胰腺癌的早期症状多见于胰体及胰尾癌位于上腹部、脐周或右上腹性质为绞痛阵发性或持续性、进行性加重的钝痛大多向腰背部放射卧位及晚间加重坐、立、前倾
12、位或走动时疼痛可减轻。 16、其他如胃癌、结肠癌等。 三、腹泻 1、急性胃肠炎临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等。本病常见于夏秋季病人稀水样大便无脓血便腹泻后腹痛可以减轻。 2、急性细菌性痢疾由痢疾杆菌所致。临床上以发热、腹痛、腹泻、里急后重及排含粘液、脓血的稀便为其主要症状。发烧 39以上继之出现腹痛、腹泻大便开始时为稀便或水样便以后大便次数增多但便量逐渐减少并且转变为粘液便或脓血便一般每日1020次严重者可达2030次大便时里急后重感大便时有下坠感、排便不尽感明显整个病程约12周。中毒型痢疾是细菌性痢疾的危重临床类型包括休克型、脑型和混合型起病急发展快病情严重死亡率高。 3、溃疡
13、性结肠炎溃疡性结肠炎是一种自身免疫性疾病病变局限在结肠粘膜和粘膜下层本病见于任何年龄但2030岁最多见。病人腹泻常为慢性腹泻可以有脓血便病变好发于直肠及乙状结肠重者可以累及全结肠内镜下可见1受累结肠黏膜呈现多发性浅溃疡伴有充血、水肿病变多由直肠起始往往累及其它结肠2肠黏膜外观粗糙不平呈细颗粒状组织脆弱且易出血或覆盖有脓性分泌物3结肠袋变平或变钝以致消失4有时可见到多个大小不等的炎性息肉。钡灌肠检查 1结肠肠管缩短变硬结肠袋消失呈水管状外观2多发性浅表溃疡时肠壁边缘呈锯齿状有多发性炎性息肉时可见多发性圆形充盈缺损3黏膜粗糙紊乱或见细粒样变化。 4、伪膜性肠炎伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性粘膜坏
14、死性炎症并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后本病发病年龄多在5059岁起病大多急骤病情轻者仅有轻度腹泻重者可呈暴发型病情进展迅速。病情严重者可以致死。广谱抗生素应用之后特别是林可霉素、氯林可霉素、氨基苄青霉素、羟氨苄青霉素等的应用抑制了肠道内的正常菌群使难辨梭状芽孢杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病。本病还可发生于抗病能力和免疫能力极度低下或因病情需要而接受抗生素治疗的患者。腹泻 是最主要的症状腹痛为较多见的症状。有时很剧烈。 5、结肠癌早期结肠癌患者在临床上可毫无症状但随着病程的发展和病灶的不断增大可以产生一系列结肠癌的常见症状诸如大便次数增多、大便带血和粘液、腹痛、腹泻或便秘、肠梗阻以及
15、全身乏力、体重减轻和贫血等症状。 6、抗肿瘤药引起的腹泻抗肿瘤药可直接损伤肠黏膜引起腹泻的发生率在10以上。可引起腹泻的抗肿瘤药如氟脲嘧啶、氟胞嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、卡培他滨、卡莫司汀、丝裂霉素、柔红霉素、长春碱、紫杉醇、羟基脲、米托蒽醌等。几种抗肿瘤药联合应用时引起腹泻的可能性增加。由肠黏膜损伤所致腹泻可发生在用药后几小时也可发生在化疗后。典型的临床表现为无痛性腹泻或伴轻度腹痛喷射性水样便1天数次或数十次持续57天严重者长达23个月。 7、甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌发生于甲状腺滤泡旁细胞,临床较少见, 约占甲状腺癌的 10% 12% , 其发病、 病理及临床表现不同于一般的甲状腺癌。滤泡旁
16、细胞的主要特征为分泌降钙素及产生淀粉样物质等。由于肿瘤可分泌前列腺素和 5-羟色胺, 临床上可出现面部潮红和腹泻。腹泻出现较早,每日数次至十次不等, 呈水样泻,常有腹痛和里急后重, 饭后和夜晚加重,大便无脓血。患者一般仅有水及电解质丢失, 营养障碍不明显。腹泻和肿瘤的演变有明显关系, 一旦肿瘤切除即消失, 如有转移或复发,腹泻再次出现。甲状腺髓样癌分泌降钙素, 但临床上不出现低血钙,可能是由于甲状旁腺代偿的结果。8、功能性胃肠病功能性胃肠病是指具有腹胀、腹痛、腹泻及便秘等消化系统症状,但缺乏器质性疾病(如胃炎、肠炎等)或其他证据的一组疾病,在普通人群的发生率达到23.5%74%。 四、吞咽困难
17、 1、食道癌食道癌又叫食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤占所有恶性肿瘤的2%。食道癌早期症状以咽下梗噎感最多见可自行消失和复发不影响进食。常在病人情绪波动时发生故易被误认为功能性症状。.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性当癌肿侵及附近组织或有穿透时就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。中、晚期食道癌的典型症状进行性吞咽困难。可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。 2、霉菌性食管炎霉菌性食管炎主要是由白色念珠菌感染所致。念珠菌广泛存在于自然界中正常人
18、皮肤、口腔、肛门、阴道中都可分离出该菌但以消化道带菌率最高约占50%。但一般情况下不会导致食管炎当机体状况发生一定变化如长期大量使用广谱抗生素长期接受激素或抗肿瘤药物治疗慢性病及营养不良致机体抵抗力低下等情况下宿主和微生物之间的动态平衡发生紊乱机体免疫功能受损均易发生霉菌性食管炎。霉菌性食管炎患者大多因上消化道症状来就诊比如吞咽异物感、胸骨后不适感、反酸恶心、饱胀感。也可能仅有上腹不适感及厌食。常规胃镜检查时医生可发现食管出现不连续点状及岛状白色物质附着用水冲洗不易冲走进行细菌刷检涂片可发现白色念珠菌、隐球菌或球状孢子菌等真菌感染。 3、反流性食管炎反流性食管炎是因为胃内容物反流至食管引起因为
19、正常情况下胃酸只存在于胃中当反流人食管时灼烧或刺激食管而产生“烧心感”。常常发生于饭后因为食管括约肌帐力减弱或胃内压力高于食管而引起。胃内容物长期反复刺激食管黏膜尤其是食臂下段黏膜而引起炎症该病经常与慢性胃炎、消化性溃疡或食道裂孔疝等病并存但也可单独存在。初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难。后期则可由于食管瘢痕形成狭窄烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难所替代进食固体食物时可引起堵塞感或疼痛。 4、缺铁性吞咽困难又称缺铁性咽下困难,Plummer-Vinson 综合征。缺铁性吞咽困难是食管腔内的一层薄的隔膜根据其在食管的部位不同分为上食管蹼、中食管蹼、下食管蹼其中以上食
20、管蹼多见。多数食管蹼病人无症状在健康体检或偶然的消化管造影时发现。少数可表现为咽下困难男女均可发病国内报告罕见。主要症状为间歇性吞咽困难。多数是在吃硬食时出现。吃流食一般无症状。病人感到有食物停留在上胸部。Plummer-Vinson 综合征病人常有消瘦、苍白时有发红舌质红而光滑舌乳头消失多数缺齿或完全无牙、口角皲裂、匙状指甲、脾大甚至巨脾。如果病人诉说吞咽困难则诊断肯定。有关本病的病因目前尚不清楚。多数人认为缺铁是本病最基本的因素。这是因为铁的不足引起上皮层的改变导致吞咽困难。例如患缺铁性贫血病人往往同时有上食管蹼。临床治疗采用铁剂而不必扩张食管即可使吞咽困难消失。系机械性因素引起肠腔狭小或
21、不通致使肠其又分为麻痹性与痉挛性两类是医学教育网搜集整理由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱但无器质性肠腔狭小。麻痹性肠梗阻较为常见多发生在腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人由于严重的神经、体液及代谢如低钾血症改变所致。痉挛性肠梗阻较为少见可在急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人中发生。 3.血运性肠梗阻 由于肠系膜血管栓塞或血栓形成使肠管血运障碍失去蠕动能力肠腔虽无阻塞但肠可分为高位小肠空肠梗阻、低位小肠回肠梗阻和结肠梗阻。后者因有回盲瓣的作用肠 可分为完全性和不完全性肠梗阻。根据病程发展快慢又分为隐性和慢性肠梗阻。慢性不完全性肠梗阻属单纯性肠梗阻急性完全性肠梗阻多为绞窄性。 六、
22、胰腺炎 1、梗阻本病最常见的原因。由于胆总管与主胰管常有共同通路当局部因素引起胆、胰管共同开口梗阻胆汁可逆流入胰管使胰酶活化梗阻又可使胰管内压力增高胰小管和胰腺泡破裂胰液外溢引起胰腺组织损害。梗阻最常见的原因为胆道疾病如胆总管下端结石、胆道蛔虫病、十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、壶腹部狭窄等以上原因引起的胰腺炎又称为胆源性胰腺炎其次是胰管梗阻胰管结石、肿瘤或十二指肠梗阻等。 2、酒精中毒 酒精刺激胃酸分泌增多胃酸在十二指肠又刺激促胰液素和胆囊收缩素的分泌。促使胰液分泌增多。酒精又可引起Oddi括约肌痉挛、水肿使胰管引流不畅胰管内压增高破坏胰腺腺泡。此外酒精对胰腺还有直接毒性作用。 3、暴
23、饮暴食 尤其过食高蛋白、高脂肪食物加之饮酒可刺激胰腺过量分泌在伴有胰管部分梗阻时。可发生急性胰腺炎。 4、高脂血症。 5、高钙血症常发生于甲状旁腺功能亢进的患者。钙能诱导胰蛋白酶原激活使胰腺自身破坏高钙可产生胰管结石造成胰管梗阻高钙还可刺激胰液分泌增多。 6、外伤和手术胃、胆道手术或胰腺外伤引起胰管破裂使胰液外溢再加上血运障碍和感染等导致胰腺炎内镜逆行性胰胆管造影术后也可并发胰腺炎。 7、环状胰腺胚胎期两个胰芽(胰与副胰)的愈合位置不正常当十二指肠旋转时腹侧胰芽固定不动并延长以后与背侧胰芽联合时将十二指肠降部环绕压迫十二指肠引起高位肠梗阻称为环状胰腺(annular pancreas)。环状胰
24、腺的胰头仍位于十二指肠弧内。环状部分的组织含有与正常胰腺相同的胰岛和腺泡组织。环状胰腺annluar pancreas是一种先天性的发育畸形病人有一带状胰腺组织环部分或完全包绕十二指肠第一段或第二段致使肠腔狭窄。本病于1818年由Tiedemann首先在尸检中发现1862年Ecker首先报道。临床上常将环状胰腺分为新生儿型和成人型其临床表现与十二指肠的受压程度和伴随的其他病理改变密切相关。1、新生儿型多在出生后1周内发病2周以上发病者少见。主要表现为急性完全性十二指导肠梗阻。病儿出现顽固性呕吐呕吐物中含有胆汁。由于频繁的呕吐可继续脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调、营养不良。如为不完全性十二指梗阻
25、则表现为间歇性腹痛及呕吐可伴有上腹部饱胀不适进食后加重。以上症状可反复出现。此外环状胰腺还常伴有其他先天性疾病如伸舌样痴呆、食管闭锁、食管气管瘘、美克尔憩室、先天性心脏病、畸形足等。2、成人型多见于2040岁多表现为十二指肠慢性不全性梗阻的症状而且症状出现愈早十二指肠梗阻的表现也愈严重。病人主要表现有反复上腹痛和呕吐呈阵发性发作进食后腹痛加重呕吐后可缓解呕吐物为胃十二指肠液含有胆汁。病人除了十二指肠梗阻以外还可以并发其他病理改变并引起相应的临床症状。环状胰腺并发胃和十二指肠溃疡者可达3040%其中以十二指肠溃疡较常见。溃疡的发生原因可能与环状胰腺的压迫、胃液长期潴留和胃、十二指肠内容物酸度过高
26、等有关。环状胰腺并发胰腺炎者占1530%其发生原因可能与胰腺导管系统异常有关胰液淤滞或胆汁逆流至胰管而致病。胰腺炎可仅限于环状胰腺部分或侵及全胰腺急性胰腺炎的水肿或慢性胰腺炎的纤维疤痕还可加重十二指肠梗阻。由于环状胰腺位于乏特氏壶腹处、环状胰腺致十二指肠第二段明显狭窄并压迫胆总管以及胰腺炎等原因均可引起胆总管下端梗阻而出现黄疸。病程久者还可继发胆道结石。腹部平片 主要表现为十二指肠梗阻。卧位片可见胃和十二指肠壶腹部均扩张胀气出现所谓双气泡征(double bubble sign)。因胃和十二指肠壶腹部常有大量空腹滞留液故在立位片可见胃和十二指肠壶腹部各有一液平面。有时十二指肠狭窄区上方与下方肠
27、管均胀气从而将狭窄区衬托显影。ERCP 镜下造影能使环状胰管显影对诊断极有帮助。由于环状胰腺引起的十二指肠狭窄常在主乳头的近侧若内镜不能通过狭窄则无法造影有时可因环状胰腺压迫胆总管末端出现胆总管狭窄像。成人环状胰腺男性为75. 7% 平均年龄34. 8 岁62. 1% 在1940 岁之间发病。成人环状胰腺的病程比较长这与环状胰腺多数病例在治疗过程中未考虑到环状胰腺或对本病认识不足以及合并症的影响有关 应引起重视。只有术前考虑到本病的可能性才不致于术中漏诊。因而对病程长的腹痛腹胀 恶心呕吐病人应考虑到该病进行特异检查以免延误诊治。 环状胰腺易并发十二指肠溃疡为43. 2% 这与环状胰腺使食物在胃
28、内停滞酸度过高对胃肠损伤有关另外环状胰腺使十二指肠扩张受限进一步障碍与碱性十二指肠液中和而造成溃疡。因此应当强调凡在典型狭窄附近发现异位溃疡即应首先考虑环状胰腺。16.2%并发胰腺炎这与胰管走形弯曲成角缩窄 使胰液引流障碍逆流胰酶被激活造成胰腺炎。13. 5%并发胆结石胆囊炎与十二指肠乳头部狭窄胆汁引流不畅淤积易发结石和继发感染有关。 8、胰腺分裂症胰腺分裂症(Pancreatic Divisum,PD)是一种胰腺发育过程中主、副胰管未融合的先天性发育不全大部分胰液通过相对较细的副乳头引流,引起部分及功能性梗阻,导致胰性腹痛和胰腺炎发作。胰腺分裂是胰腺最常见的先天畸形是胚胎发育过程中腹侧胰管和
29、背侧胰管融合异常即腹测胰管主胰管和背测胰管副胰管未融合从而不能与胆总管汇合后开口于十二指肠内致使背胰的胰液只能通过小乳头排出但小乳头一般较小在引流大量的胰液过程中可因小乳头局部炎症等因素而造成狭窄或梗阻胰液排出不畅胰管内压增高而发生胰腺炎。近年来发现PD患者并不少见国外报道尸检资料中有10%的PD。在ERCP下非胰腺疾病患者约4%有PD而在“特发性胰腺炎”。因此认为PD是胰腺炎的重要病因之一。有报导欧美人群发生率为10尸检发现率为4-14ERCP诊断率为1.36.7亚洲人群发生率为12。胰腺分裂如果主、副胰管分别有通畅的乳头开口则可终身无症状否则往往合并腹痛、复发性急性胰腺炎和慢性胰腺炎416
30、1。广义的胰腺分裂也包括胰腺不完全分裂功能性胰腺分裂即主副胰管部分融合。 临床上患者常见于2050岁发病表现为上腹痛有向背部放射和进食尤其脂肪餐后加重的特点。可有急性或慢性胰腺炎病史。无症状者无需特殊治疗对症状轻微者可对症处理若顽固性上腹痛影响睡眠需服用镇痛药或引起胰腺炎时需手术治疗。有乳头狭窄者可行十二指肠括约肌成形术有慢性胰腺炎和明显胰管病变者可置支架引流或切除受累胰腺。胰管支架能解除胰管阻塞达到控制腹痛发作的目的。国内外报道用胰管支架治疗PD症状明显改善。手术从小乳头插入导丝后安放胰管支架5F4.5 cm见胰液从支架内溢入肠腔。术后患者腹痛消失随访半年未复发。因此认为对临床上反复发作上腹
31、痛的胰腺炎患者要考虑到PD的可能胰管支架置入术是治疗PD行之有效的手段之一。当然在此同时应充分了解支架置入术的风险。 9、其他某些药物如雌激素、口服避孕药、硫唑嘌呤和维生素A等可引起胰腺炎病毒感染也可引起急性胰腺炎。临床上还有一部分病例未能找出明显的病因称为特发性胰腺炎。七、肝硬化 1、病毒性肝炎后肝硬化指病毒性肝炎发展至后期形成肝硬化。现已知肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊等类型。近年研究认为甲型肝炎及戊型肝炎无慢性者除急性重症外不形成肝硬化。乙、丙型肝炎容易转成慢性即慢性活动性肝炎和肝硬化。从病毒性肝炎发展为肝硬化与病毒毒力及人体免疫状态有显著关系。肝炎后肝硬化是我国最常见的肝硬化的病因。 2
32、、酒精性肝硬化西方国家酒精性肝硬化发病率高由酗酒引起。近年我国酒的消耗量增加脂肪肝及酒精性肝硬化的发生率也有所增高。据统计肝硬化的发生与饮酒量和时间长短成正比。每天饮含酒精80g的酒即可引起血清谷丙转氨酶升高持续大量饮酒数周至数月多数可发生脂肪肝或酒精性肝炎。若持续大量饮酒达15年以上75%可发生肝硬化。 3、原发性胆汁淤积性肝硬化原发性胆汁性肝硬化又称肝内梗阻性胆汁性肝硬化。本病主要病变是肝内小胆管的非化脓性炎症和梗阻。其病因至今不明一般认为本病是一种自身免疫性疾病。以T细胞介导的免疫反应攻击小叶内胆管为特征。致病因子对胆管上皮细胞的持续攻击导致胆管结构逐渐破坏而消失。持续不断的小叶内胆管消
33、失将引起胆汁淤积的症状和体征随着疾病是进展最后出现肝硬化和肝功能衰竭。本病常与其他自身免疫性疾病如类风湿关节炎、干燥综合征、硬皮病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等并存。患者可出现免疫球蛋白增高IgM增高尤为明显以及线粒体抗体、抗核抗体、胆管细胞抗体等自身抗体阳性均提示本病与自身免疫有关。肝肿大是本病的主要病理表现肝脏组织病理变化可分为4期第1期胆管炎期主要为肝小叶间胆管或中隔胆管的慢性非化脓性炎症胆小管管腔、管壁及其周围有淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和少数嗜酸粒细胞浸润而使汇管区扩大约半数病例在汇管区内有淋巴滤泡和典型的肉芽肿形成。第2期细小胆管增生期特点为小胆管增生小叶间胆管消失其周围有炎症细胞或成
34、纤维细胞因此称为小胆管周围炎。肝细胞多正常但在炎变汇管区周围的肝细胞有淤胆现象。第3期斑痕期炎症减轻遗留下星状斑痕汇管区的斑痕组织向另一汇管区或肝小叶内伸展。胆汁淤积更加严重。第4期肝硬化期肝细胞呈局灶性坏死汇管区纤维隔互相扩展和连接分隔肝小叶而形成假小叶和再生结节。 4、布加综合征布加综合征(BLldd一Chiari syndroYne)是由各种原因所致肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的常伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后门脉高压征。 5、肝小静脉闭塞症肝小静脉闭塞症(HVOD)是指肝小叶静脉和肝小静脉支内皮肿胀、纤维化从而引起管腔狭窄甚至闭塞继而发生肝细胞萎缩、弥漫性肝纤维化临床出
35、现肝脏肿大、疼痛、腹水等 半数以上病人可以康复20%的病人死于肝功能衰竭少数病人发展为肝硬化门脉高压。某些生物毒素、化学药物等因素导致肝脏小静脉水肿、增厚继而狭窄、闭塞同时伴有肝内门静脉相应的病变。本病报道最多的主要是摄入含有有毒生物碱-野百合碱的草药而引起如狗舌草、猪屎豆、天芥菜、土三七等化学药物如尿烷、长春新碱、硫唑嘌呤等也可由黄曲霉素、二甲基亚硝胺、放射治疗等所引起。 6、血色病血色病(hematochromatosis)又称遗传性血色病它是由于第6号染色体存在两个血色病突变基因而导致的铁代谢异常。 由于铁蓄积是缓慢发生的症状常在4060岁之间出现。最常见的表现50%90%的患者主要是皮
36、肤真皮有黑色素沉着皮肤呈青铜色如果同时有含铁血黄素沉着则皮肤呈金属或石板样灰色。糖尿病、心力衰竭、肝硬化等引起的虚弱、嗜睡、消瘦等症状以及性功能不全关节痛等。皮肤色素沉着遍及全身但以面颈部、手背及前臂伸侧、下肢、外阴部皮肤皱褶处及瘢痕处最为明显。10%15%的患者累及口腔黏膜。蜘蛛痣少见有的发生典型迟发型皮肤型卟啉病样皮损。 肝大而质硬为常见的体征伴有压痛。黄疸不常见除非在严重的肝硬化或肝癌时可见到。脾大也较常见。静脉放血减轻体内铁负荷的最主要的有效措施是静脉放血疗法。一般每次可放血400500ml每周12次。每次放血约能去除200300mg铁每次排铁量以血中血红蛋白水平而异每排出1g血红蛋白
37、等于排铁3.4mg。1年中约可放血100单位(每单位200ml)。具体放血方案应视患者体内铁负荷程度不同而不同每次放血前后监测血清铁血清铁蛋白与转铁蛋白饱和度。一般铁逐渐移除后血清铁蛋白会随之下降而转铁蛋白饱和度仍维持高水平。当Hb降到<100g/L血清铁蛋白<12g/L时应暂停静脉放血以后可每34个月放血500ml维持治疗。放血后临床表现包括心脏功能、肝脏功能、门脉高压、皮肤色素沉着、内分泌功能等均可显著好转甚至消失。 7、肝豆状核变性肝豆状核变性hepatolenticular degenerationHLD又称威尔逊氏病常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病。 由Wilson首先报
38、道和描述是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。临床上表现为进行性加重的椎体外系症状、肝硬化、精神症状、肾功能损害及角膜色素环K-F环。临床主要表现神经精神症状与肝脏症状两大方面。血清铜蓝蛋白(CP)<200mg/L或血清铜氧化酶<0.2活力单位。 8、1抗胰蛋白酶缺乏症1-抗胰蛋白酶缺乏症是血中抗蛋白酶成份-1-抗胰蛋白酶简称1-AT缺乏引起的一种先天性代谢病通过常染色体遗传。临床特点为新生儿肝炎婴幼儿和成人的肝硬化、肝癌和肺气肿等。1-抗胰蛋白酶缺乏在儿童期表现为肝病在成人表现为肺气肿老年人表现为肝硬化。许多病人在病程中的少数几个月内表现为胆汁淤积和肝炎
39、一些病人可能死亡但大多数病人存活儿童在后期出现局灶性肝肿大并发展为肝硬化及成人早期的后遗症。正规治疗应针对肺部疾病进行措施包括戒烟去除可导致呼吸道阻塞的因素预防支气管肺部感染及全身健康的评价目前尚无刺激1 -抗胰蛋白酶产生或替代1-抗胰蛋白酶的治疗措施。对于严重的肝损害肝移植是唯一有效的治疗方法肝移植后受体可获得供体的表型移植的肝脏可产生正常的1-抗胰蛋白酶。 9、寄生虫性肝硬化如血吸虫或肝吸虫等虫体在门脉系统寄居虫卵随门脉血流沉积于肝 1慢性充血性右心衰竭 2心包炎如渗出性心包炎慢性缩窄性心包炎 3瘦型克山病 二腹水肝脏疾病 1、病毒性肝炎暴发性肝衰竭falminant hepatic fa
40、ilureFHF系由多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死或肝细胞 2、肝硬化肝硬化是指各种原因作用于肝脏引起肝 脏的弥慢性损害使肝细胞变性、坏死、残存的肝细胞形成再生结节网状蛋白支撑结构蹋陷结缔组织增生形成纤维隔最终导致原有的肝小叶结构破坏形成假小叶临床有肝功能损伤门脉高压形成等表现。肝硬化腹水是肝功能失代偿的重要表现 3、肝脏肿瘤肝脏的肿瘤分为原发与继发。原发于肝脏的肿瘤又有恶性与良性之分。肝脏产生腹水的肿瘤主要是恶性肿瘤。原发于肝脏的恶性肿瘤绝大部分为原发性肝癌primary hapatic car-cmomaPHC其在中晚期可出现腹水多为轻中度的张力性腹水。越晚期腹水越明显。腹水的发生机制
41、为门脉高压引起或由恶性肿瘤种植于腹膜所致。后者腹水呈血性血性腹水也由于原发性肿瘤出血所致。肝硬化患者出现血性腹水有力地提示原发性肝癌的存在。肿瘤侵袭门静脉或肝静脉再加上栓塞亦可导致腹水。 4、肝脏血管疾病 1布加综合征布加综合征(BLldd一Chiari syndroYne)是由各种原因所致肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的常伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后门脉高压征。 临床表现取决于阻塞的部位、程度以 及侧支循环的状况。胸腹壁静脉曲张大多是竖直长链状直径可达10m m以上有时也可盘曲成团似静脉瘤样改变。曲张静脉一般位于胸腹前壁也可位于胸腹侧壁和后背血流方向均向上。肝静脉阻塞或下腔静
42、脉阻塞多由于血液高凝状态口服避孕药、红血细胞增多症引起所致的肝静脉血栓形成静脉受肿瘤的外来压迫癌肿侵犯肝静脉如肝癌或下腔静脉如肾癌、肾上腺癌下腔静脉先天性发育异常隔膜形成狭窄、闭锁。急性Budd-Chiari综合征多以右上腹痛、大量腹水和肝脏肿大为突出症状慢性病例多以肝脏肿大门-体侧支循环形成和持续存在的腹水为特征。肝静脉和下腔静脉造影 是明确肝静脉阻塞综合征病变部位的最重要方法。可经股静脉下腔静脉插管或经肝静脉插管也可通过腹腔动脉和肠系膜上动脉造影来明确诊断。 2肝小静脉闭塞病肝小静脉闭塞症(HVOD)是指肝小叶静脉和肝小静脉支 三腹水腹膜疾病 1、结核性腹膜炎结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的
43、慢性、弥漫性腹膜感染有报道l3以上的结核性腹膜炎并发腹水称为渗出性结核性腹膜炎或腹水型结核性腹膜炎。多见于青少年或青壮年女性多于男性。主要临床表现为发烧、盗汗、食欲缺乏、腹痛腹胀、有腹壁柔韧感或有肿块。渗出性结核性腹膜炎的诊断主要是依靠临床表现和腹水检查。结核性腹膜炎诊断参考标准青少年或青壮年患者尤其是女性过去有结核病史伴有其他器官结核病证据不明原因的发热达2周以上伴倦怠、盗汗、腹胀、腹痛、腹泻等症状：腹部检查有压痛、腹壁柔韧、腹水或腹块白细胞计数与分类在正常范围 5、肉芽肿性腹膜炎本病主要由滑石粉和玉米、淀粉污染腹膜引起。其他的病因有结节病、克罗恩病、寄生虫、霉菌等但均少见。滑石粉或淀粉用于
44、润滑外科医生的双手便于戴手套如不慎未洗净手术时可污染腹膜以后发生异物反应形成肉芽肿性腹膜炎腹膜充满小结节粘连和腹水。常在术后29周发病发生率约为015表现为腹胀、腹痛、腹部触痛、发热恶心和呕吐有少量腹水。约有 25的患者发生肠梗阻。诊断主要依据有手术史腹腔穿刺。寻找含滑石粉或淀粉颗粒的吞噬细 胞。 6、糖衣肝本病很少见病因尚不十分清楚一般认为是由毒力较弱的细菌引起的慢性浆膜结缔组织的慢性增生。本病的特点是由于严重的慢性肝周围炎肝脏表面覆盖一层厚而发亮的坚韧的纤维膜类似糖冻。本病多见于中年早期可无症状晚期出现重度腹水及类似肝硬化腹水期的体征。形成腹水的机理较复杂可能与腹膜的慢性炎症、腹腔淋巴循环
45、障碍静脉高压及低蛋白血症有关。本病腹水顽固但一般无恶病质、黄疽及上消化道出血。腹水一般为漏出液诊断较困难临床上有顽固性腹水一般情况好。除外其他疾病的可能性可考虑本病确诊需腹腔镜检查或手术探查。 7、嗜酸性粒细胞性腹膜炎 本病少见病因尚不十分清楚。可能为嗜酸性粒细胞性胃肠炎的病变侵及浆膜所致。嗜酸性粒细胞性胃肠炎的病变主要为激膜层及部膜下层有的可侵及浆膜下形成腹膜炎而出现腹水。病理表现为浆膜增厚、水肿。嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。Iff床表现除腹水外症状及体征不明显。有自发性缓解与周期性发作的倾向。 :8、腹膜肿瘤、 腹膜的转移瘤、腹膜间皮瘤、淋巴瘤等 四腹水肾脏疾病 1慢性肾炎肾病型
46、2肾病综合征 五营养障碍性腹水各种原因引起的营养障碍可出现低蛋白血症及维生素B缺乏症。由此可产生腹水。目前由于营养摄人不足引起的低蛋白血症已不多见。多因胃肠道疾病5起的吸收不良或由于蛋白丢失性肠病等引起。腹水一般为漏出液。低蛋白症被纠正以后腹水消失诊断并不困难主要是应找出原发病。 六腹水的其他原因 1、乳糜性腹水乳糜在腹腔积聚称乳糜腹水。乳糜腹水的原因服核病尤其是腹腔结核肿大的淋巴结群压迫或阻塞了胸导管及乳糜池所致。腹腔腹膜后肿瘤普糜癌等压迫。腹部外伤损伤淋巴管。肝硬化、真性细胞增多症等导致的门脉血姚成小肠梗阻引起的淋巴管坏死、胰腺疾病、丝虫病、梅毒及其他肉芽肿性疾病以及先天性淋巴管的异常。急
47、性乳糜性腹膜炎少见。临床表现呈典型的急腹症表现。多数为慢性一般无腹痛。主要表现为腹部逐渐增大及下腹不适。晚期可伴有皮肤损害黄色瘤L淋巴性水肿、阴囊渗出综合征等。乳糜腹水有特殊外观诊断不难。对乳糜腹水的诊断主要是鉴别乳糜腹水的鉴别及真假性乳糜液。乳糜腹水的鉴别诊断如下。乳糜腹水的诊断外观呈乳白色相对密度刀12叫021呈碱性静置后分三层上层呈乳状中间如水样下层为白色沉淀乙醚试验阳性苏丹皿脂肪染色呈阳性反应脂蛋白电泳可见宽而厚的乳糜微粒带红细胞及白细胞含量高腹水中甘油三酯增加可形成乳糜腹水。腹水中甘油三酯2.2mmol/L(200mg/dL).有人认为此为真性乳糜腹水的可靠标准。 假性乳糜腹水的诊断外观混浊或呈云雾状相对密度1012静置后不分层乙
