腹水的鉴别诊断与治疗.doc

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1、腹水的鉴别诊断与治疗正常人腹腔仅有少量液体，不超过200ml，以起到腹膜脏层与壁层的滑润与防御作用。如因某种原因失去这种动态平衡，腹腔内液体增加，则为腹水，1000ml移动性浊音阳性，1500ml可出现腹水的症状及体征（腹胀：气体、液体、固体、女性腹部扣诊）腹部变大、尿少。大量腹水易发现，少、中等量腹水不易发现，B超300ml、X线、CT检查。引起腹水的原因很多主要有以下几种：1 血浆胶体渗透压降低2 门静脉压增高3 淋巴液回流受阻4 毛细血管通透性增加5 肝、脾、宫外孕破裂可以多种因素综合，其中某一种因素为主。腹水的临床表现（肝硬化、恶性肿瘤、结核性腹膜炎占90%）据1200例腹水的分析表明

2、肝硬化占腹水原因的78%，其余原因为恶性肿瘤12%、结核2%、心衰5%、胰性1%、其余18%。1 结核性腹膜炎 多见于青年人，腹胀、腹痛，同时有发烧、盗汗、无力、食欲不振、腹肌紧张呈揉面感，有压痛及反跳痛。2 肝硬化失代偿期 量可很大，腹胀可很重，可有黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、出血倾向、下肢浮肿、明显乏力、食欲不振。3 腹膜转移癌 男性肝癌 女性卵巢癌 胃癌 大肠癌 胰腺癌 腹膜间皮瘤4 右心心力衰竭、缩窄性心包炎 5 肾病综合征6 肝、脾、宫外孕破裂7 Budd-Chiari综合征 腹水，下肢水肿、下肢静脉曲张，胸腹壁上行性皮下静脉曲张8 结缔组织病腹水实验室检查（ADA腺苷酸脱氢酶33u

3、/L）腹水穿刺检查 腹水分类 良恶性鉴别1 漏出液 腹水脱落细胞 腹水染色体 CA-125 卵巢癌腹水的研究 石一复郝敏丁志明摘要目的对卵巢癌腹水相关因素进行分析，探讨其与临床的关系。方法收集我院1993年1月1998年1月收治的卵巢癌有腹水患者72例，回顾性分析卵巢癌腹水的相关因素，并对腹水分别进行细胞学检查找癌细胞、CA125测定和染色体检查。结果40岁以上卵巢癌腹水中癌细胞检出率为73.5%；腹水发生率为81.9%；腹水癌细胞阳性期以上者占91.2%；腹水量1 000 ml者腹水中癌细胞阳性率明显增高；卵巢表面有癌组织浸润或卵巢自发破裂者，腹水癌细胞阳性率为64.7%；大网膜、肠管、横隔

4、转移者腹水中易出现癌细胞；腹水癌细胞阴性组，卵巢癌腹水中CA125平均值为(324.94527.64)kU/L，而腹水癌细胞阳性者腹水CA125平均值为(5 172.641 432.61)kU/L；腹水癌细胞阳性组与腹水癌细胞阴性组染色体检测非整倍体出现率均在2/3以上。结论对卵巢癌有腹水者行腹水癌细胞、染色体及CA125常规测定，可提高卵巢癌诊断的正确性。2 渗出液 浆膜腔积液检查的内容日益增多，相关的实验技术也不断地提高，从以前化学及显微镜方法鉴别炎症与非炎症发展到用免疫学、生化学等方法鉴别引起浆膜腔积液的良性与恶性肿瘤甚至用液相色谱等手段对肿瘤进行定位检查，实验方法和技术的进步使疾病的诊

5、断更为明确，现代的浆膜腔积液的实验室检查已成为临床疾病诊断的重要手段。常用项目有：(1)新的渗出液与漏出液分类法：包括3个指标：a.胸腹液LDH的比值0.6。b.胸腹蛋白同血浆蛋白比值0.5。c.胸腹液IgG，IgA比值0.5，提示为渗出液，大约90%的胸腹水渗出液显示上述改变。(2)乳酸脱氢酶（LDH）活性测定，主要用于渗出液和漏出液的鉴别。(3)腺苷脱氢酶（ADA）总活性：对结核性积液的诊断有重要参考价值。(4)纤维连接蛋白（fibronectin， FN）对鉴别诊断恶性，非恶性腹水的准确性达100%。恶性腹水FN显著高于肝硬化腹水（P0.001 ）。(5)有人证实胸腔积液中的IBP含量可

6、作为肿瘤性积液与结核性胸膜炎性积液的鉴别诊断指标，胸水中的IBP1 500 mg/ml，则为肿瘤性积液的可能性较大。(6)经研究证实，有93%结核性胸水患者胸水溶菌酶的含量同血清溶菌酶含量的比值1.0，而100%恶性胸水患者此比值1.0。(7)2-MG蛋白对鉴别结核性积液和非结核性积液有一定的价值。另外风湿性胸腔积液和淋巴瘤并发的胸腔积液中，其含量也会升高，尤以后者最为显著。但在其它疾病引发的胸腔积液，包括恶性肿瘤和系统性红斑狼疮，其中2-MG均明显低于结核病、风湿病和淋巴瘤。(8)不同疾病浆膜腔积液中的纤维蛋白降解产物(FDP)含量不同，笔者的资料显示，恶性肿瘤、结核性胸膜炎及腹膜胸腹水的F

7、DP均值水平显著高于肝硬化、肝癌。因此检测胸腹水FDP，可以用作恶性肿瘤、结核与其他疾病诊断和鉴别诊断的指标。(9)炎症时C-反应蛋白(CRP)结果较高，检出率为100%，因为CRP是一种急性期反应蛋白，当由于炎症而导致腹水或胸水形成时，其中CRP含量的检测对炎症的诊断有一定价值。FCM用于浆膜腔积液检查主要集中在3个方面：DNA含量分析，肿瘤细胞抗原的测定，淋巴细胞的免疫表型分析。1.DNA含量分析：用FCM进行单个细胞DNA定量，临床上主要用于细胞遗传学和细胞动力学的研究。从分子生物学角度，将增殖周期分为四个阶段，第1阶段为DNA复制前期(G1期)此阶段DNA含量为2N，第2阶段为DNA复

8、制期(S期)，此期DNA含量在24N之间，一旦DNA含量为4N，即进入G2期，第四阶段为分裂期。因此，FCM DNA定量可将形态上不易区别的群体细胞分成3个群(即G，S和G2期)，这3个群体细胞对不同的化疗药物反映不同。因此，细胞动力学的研究可利用药物的选择，疗效的观察及愈后的估计。另外肿瘤细胞多存在染色体的数目变化，也即DNA含量的不同。研究证明肿瘤细胞DNA含量不同，DNA指数的不同与肿瘤恶性程度有关，并可预示某些疾病的愈后。有文献报告，将组织学证明的浅表胃炎，慢性萎缩性胃炎和晚期胃癌细胞做FCM DNA分析结果显示：三者DNA非倍体分别为0(0/10例)，20%(2/10例)和90%(3

9、6/40例)，因此用FCM进行浆膜腔积液内细胞DNA测定屡有报告。Huang等对71例肿瘤患者检测显示，对恶性胸水诊断敏感性为52%，特异性为100%。若与脱落细胞检查联合应用，则可使诊断敏感性达94%，FCM定的S期细胞比例是部分肿瘤的重要预后指标。胸液中非整倍体肿瘤S期比例较二倍体肿瘤比例明显增高。其中位生存期明显缩短，Bartal等还观察了恶性胸水局部治疗前后FCM所显示的胸水细胞DNA倍体特征，发现患者临床症状改善与胸液细胞DNA倍体水平的变化相关，说明倍体分析亦是评价治疗效果的较好指标。Hedley等提示：在细胞学检查阳性的恶性胸腔积液中，含有异倍体细胞的病人愈后差，其中位生存期与那

10、些仅有二倍体漏出液及渗出液的鉴别要点鉴别要点 漏出液 渗出液原因 非炎症 炎症、肿瘤、化学和物理性刺激外观 淡黄浆液性 不定可为血性、脓性、乳糜性等透明度 透明或微浊 多混浊比重 低于1.018 高于1.018凝固 不自凝 能自凝粘蛋白定性 阴性 阳性蛋白定量 25g/L 30g/L葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖水平细胞计数 100 0.1x109 500 0.5x109细胞分类 以淋巴细胞、间皮细胞 根据不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主 为主 细菌学检查 阴性 可找到病原菌3 乳糜腹水 含淋巴液丰富，加入苏丹酒精液呈红色4 乳糜样腹水 为脓细胞脂肪变性破坏，使腹水呈乳糜外观，苏丹

11、试验阴性，5 血性腹水 21010 个/L6 血腹检查方法1 腹部平片、胃肠钡餐造影、钡灌肠2 超声 300ml 多普勒超声3 CT4 DSA Budd-Chiari5 腹腔镜6 腹腔穿刺针 病因隔肚皮 一针见分晓 准确诊断腹水病因有了新的“探测器”。上海市长征医院研制发明的“多功能腹膜检查针”，对结核性腹膜炎、不明原因的腹水、肝硬化合并原发性腹膜炎等疾病，现在只需一针穿刺，病因就会“原形毕露”。这一成果已获上海市优秀发明一等奖、国家发明专利，并被列为全军医药卫生重大成果推广项目向全国推广。腹水病因的鉴别诊断一直是临床上的难点，此前尚无理想的检测手段，给治疗带来极大的困难。近年来有少数医院采用

12、腹腔镜检查，虽能提高诊断率，但必须在手术室进行，且价格较高。长征医院消化科张忠兵教授研制的“多功能腹膜检查针”只需一针穿刺，还可多次、多部位活检，对患者创伤小，活检成功率达100，并可同时进行腹膜活检、腹膜刷检、腹水常规、生化和细胞学检查，为腹水的病因诊断提供了一种简便、安全、确诊率高的检测方法。经200余例患者检测表明，其临床诊断与病理活检符合率在95以上，达到国际先进水平 腹水分类 检查腹水有助确定原因，血清白蛋白减去腹水白蛋白称为血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)，大于1.1g/dl时，可确定腹水与门脉高压相关，其正确率达98%。小于1.1g/dl的病人则无门脉高压且限盐利尿治疗的疗效差。

13、高腹水SAAG按病因次序分别为硬化、酒精性肝炎、心衰、广泛肝转移、综合征及门静脉血栓形成。低腹水SAAG最常见原因为腹膜肿瘤、结核性腹膜炎、胰性腹水、结缔组织病的浆膜炎、肾病综合征。腹水在临床上常被分为渗出性及漏出性两大类。但近些年人们发现渗漏出液的标准并不能真正准确的反映腹水的病因。1987年Hoefs提出了SAAG的概念。SAAG只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响。根据Starling的理论，门脉高压所形成的血管内外的静水压差需要靠胶体渗透压差来平衡，而白蛋白是形成体液胶体渗透压的最主要成分，所以血管内外的白蛋白梯度可以反映静水压差(即门脉压力)。所以将腹水依据SAAG判定为门脉高压相关性

14、及非门脉高压相关性，在临床上将具有更强的实用性及更广泛的应用价值。1 门脉高压性2 非门脉高压性腹水可分3型型，多是初发少量腹水的患者， 此型患者的血钠大于130mmol/L，尿钠为5090mmol/L，尿钠/尿钾大于2，提示患者对水和钠均耐受， 治疗时不必严格控制水的摄入，经卧床和限钠后，停用利尿剂，在第12天至2月发生自发性利尿，腹水逐渐消退。型，多为中量腹水， 常在摄入过多钠盐时发生，血钠大于130mmol/L，尿钠为4050mmol/L，尿钠/尿钾小于2，大于1，多数病人对抗醛固酮利尿剂或联合使用排钠利尿剂有效，利尿期间不必严格控制饮水，提示患者对钠耐受差，但对水尚能耐受。型，多为大量

15、腹水，持续3个月以上，血钠小于130mmol/L，尿钠小于40mmol/L，尿钠/尿钾小于1，提示患者对水和钠均不能耐受，应严格控制水和盐的摄入，应用大剂量利尿剂，但易发生肝肾综合怔。休息、限钠、限水、利尿及补充白蛋白氯化钠0.61.0g约占正常成人日摄钠量的十分之一1000ml 低钠血症 500ml氨体舒通100mg 速尿40mg 在肝硬化患者不主张用噻嗪类利尿剂，因其利钠作用弱而可致低钾血症及碱中毒。长期以来安体舒通是用于肝硬化腹水患者的标准利尿剂，其可直接拮抗醛固酮并对无氮质血症硬化腹水病人的疗效较速尿好。在肝硬化病人需7天才达到稳定状态，并发挥充分的利尿作用。开始每日一次50100mg

16、常可产生中度利尿作用，需400mg。在保钾利尿剂难治病人或要求加快反应时可加用速尿（开始2040mg）等襻利尿剂，若不出现低钾血症而肾、肝功能仍稳定时可进行性增加剂量，常需160mg。白蛋白 r-hGH难治性（顽固性）腹水的治疗定义 休息 限制水钠摄入 利尿剂 6周 三个月 血钠130mmol/L、尿钠10mmol/L、尿钠/尿钾1、患者对水钠均不能耐受、肝肾综合征治疗 扩容治疗 20%甘露醇250ml快速静点 白蛋白静点 排放腹水 腹水回输 直接回输浓缩回输手术治疗 腹腔颈静脉分流术 淋巴液引流术 门-体静脉分流术 经颈静脉肝内门体分流腹水的动力学腹水不是静止的贮水，应用放射性水和蛋白研究发

17、现，腹水及其所含物质经常在腹腔内出入，但是腹腔内液体重吸收非常缓慢。以正常人和动物腹膜研究证实其对等渗盐类的吸收约为3037ml/h，如果加用利尿药后，虽可大量增加排尿，但腹膜重吸收的增加十分有现。所以在肝硬化伴腹水者，如果伴有浮肿，仅在限制水钠摄入情况下，出现自发性利尿，周身浮肿液吸收可达到800ml/24h，此时腹水的吸收仅约300ml/24h。即使加用大量强利尿剂，尿量达到5L/24h时，腹水的最大吸收也只为930ml/24h，说明此时大量排尿大部分来自外周浮肿液，而腹水消退是十分有限的。另一方面，腹水的重形成量及速度则很大。如果对病人大量放水后，有人认为其放水后的前4小时，腹水的形成量

18、就可达全形成量的25%，24小时可达50%，96小时则可达全形成量的100%。尤其是在大量放腹水后，腹水形成的速度一般认为非常快，最多时可达吸收量的3倍以上。一句话，在肝硬化时，液体向腹腔内漏出的速度远超过腹膜的吸收速率。疗效标准：体重一周2KG、腹围成年肝硬化腹水的处理引言 本文提出的指南为腹水病人提供了一套以数据为基础的治疗方法。这些数据来源于：对全球已发表的1045篇有关腹水论文所进行的正式回顾与分析（医学文献检索从19661996）年，检索条目包括腹水、饮食治疗、药物治疗、放射疗法、手术疗法等）；美国内科医师学会发表的评价卫生实践和设计实践指南手册；多项已公布的或草案性指南，包括美国肝

19、脏病研究协会的对实践指南发展与应用的政策性声明以及美国胃肠病学会的对指南的政策性声明；此外，还有作者在临床和实验研究以及对腹水病人治疗方面的15年经验。 为内科医生建立的这一套指南，在腹水的诊断，治疗和预防等方面提出了一些可供参考的方法。与“常规治疗标准”相比，这些方法显得较灵活。该指南是为临床上已确认为腹水的成年病人而设。虽然总的方法也可适用于儿童，但儿科数据少得多，且在成年人和儿童中可能存在着预想不到的差别。另外,只由影像检测到但无临床证据的腹水病人不在此例，因为缺乏这方面自然史的资料。 特殊建议是根据已发表的相关资料提出的。为了使建议标准化，美国肝脏病研究协会的实践指导委员会修改了美国传

20、染病学会有关质量标准的推分类。这些分类按每一建议进行报告，用字母AE表示建议的强度，用罗马数字 表示建议所依证据的质量。即A：存活方面有所受益：B：诊断改进；C：生活质量改善；D：相关的病理生理参数改善；E：卫生保健费用影响；I：来自多个设计良好的随机对照实验之证据，每个实验均包括统计学效力的受试样本量；：来自至少一个大型且设计良好的临床实验之证据，该实验可有或没有随机的队列或病历对照分析研究，或设计良好的大规模分析；：来自临床实验、描述性研究或专家委员会报告之证据；：未分类 背景 根据1994年发病率和死亡率周报报道，肝硬化在死亡中居第11位。腹水是肝硬化三种主要合并症中最常见的一种，另两种

21、合并症分别为肝性脑病和静脉曲张行出血。“代尝性”肝硬化病人（指未出现这三种合并症中任何一种者）约有半数在观察的10年之内发生腹水。肝硬化出现液体潴留是慢性肝病自然史的转折点。约50%的腹水病人在两年内死亡，从而使腹水被纳入肝移植的初始评价指征之一。 评价 病史：在美国，腹水病人多数（约80%）有肝硬化病史。腹水病人无肝性病因者占20%。成功的治疗取决于腹水原因的准确诊断，例如，利尿治疗对有腹膜癌的腹水病人无效。对腹水病人应询问肝病危险因素，包括饮酒、静脉类和消遣类药物的使用、输血、同性恋性行为、针灸、纹身、穿耳、国籍、家族史、黄疸或肝炎史等。癌症、心衰或结核既往史也有关系。体格检查： 发现充盈

22、隆起的腹部时应进行腹部扣诊，若腹部浊音范围大于正常，既扣诊发现该部位气液水平高于病人仰卧时的正常水平，应进行侧身扣诊。腹部有移动性浊音者表明至少有1500毫升左右的液体聚集。若侧扣无浊音者，病人患腹水的机会少于10% 。怀疑腹水应对病人进行腹部超声检查，超声波可测出少达100毫升的腹水。 诊断 病史与体检怀疑有腹水的新病例，通常应通过腹腔穿刺和/或超声检查进行确诊。腹水形成原因的诊断取决于病史、体检和腹水分析的结果。一般来说，极少数需要其他方面的检查。内镜或其他放射检查对腹水病人的初始评价通常无意义。 腹腔穿刺：腹腔抽取腹水进行分析可能是诊断腹水原因最快捷、费用效益最好的方法。此外，鉴于入院时

23、病人腹水感染的发生率达10%27%，故入院时的腹腔穿取液可检出意想不到的感染。 尽管71%病人的凝血酶原时间出现异常，但只有1%的病人发生腹腔并发症（腹壁血肿）。虽然穿刺针头可引起更严重的合并症如腹腔积血或肠道穿破，但这种不寻常的合并症（发生率小于1/千个腹穿）不足以阻止这种手术的开展。一些医生对有凝血功能障碍的肝硬化病人，在腹穿前常给予血制品如新鲜冷冻血浆和/或血小板。这种做法尚无数据支持。由于未给予预防性血浆或血小板输注的腹穿病人出现需输血治疗的血肿合并症之可能性只有1%，而预防出血量在大约2单位红细胞时的输血治疗，需给病人输入140单位的新鲜冷冻血浆/或血小板，因此其危险性预防性输血的费

24、用超过了实际效益。腹穿的禁忌症很少。虽然凝血障碍是一种潜在的禁忌症，但多数肝硬化腹水病人均有凝血障碍。若把轻度的凝血障碍都视为腹穿的禁忌症，那么，能进行这项检查的肝硬化病人就很少。只有当临床上出现纤维蛋白溶解或弥漫性血管内凝血（DIC）时，才将其视为腹穿的禁忌症。这种情况少于1/千个腹穿。至于什么是腹穿禁忌的凝血参数界限值，目前无资料可寻。 建议 临床上有明显腹水证据的新住院病人，必须接受腹穿抽取腹水进行检查：出血病人不排除使用新鲜冷冻血浆或血小板(分级： BE)。 腹水分析 分析 尽管确定最佳检测策略还有待进一步的研究，但最好对多数样本进行大量的检测。对于单纯的（非复杂性）肝硬化腹水，只需进

25、行原始样本的筛查（如细胞计数与分类、白蛋白浓度）。若检查结果显示异常，则应对另一样本作进一步检查。不过，由于多数样本来自单纯的肝硬化腹水，故多数病人不必作进一步检查。 若怀疑腹水有感染，则应进行细胞计数分类以及白蛋白浓度测定，并在血液培养皿中进行细菌培养，可根据临床判断对样本进行其他检查（如总蛋白、乳酸脱氢酶和葡萄糖），以鉴别自发与继发的细菌性腹膜炎。 在腹水分类的前瞻性性研究中，已证明血清腹水白蛋白梯度值测定优于总白蛋白测定（后者是基于滲/漏液概念），也优于改进的胸液渗/漏标准。计算血清腹水白蛋白梯度的方法为：测定血清和腹水样本的白蛋白浓度，并从血清白蛋白值中减去腹水白蛋白的值。血清腹水白蛋

26、白梯度1.1g/dL(11g/L)时，有97%的准确性表明病人患有门脉高压。 进行门诊一系列治疗性腹穿的病人，只需检测腹水的细胞计数及分类；无症状病人不必进行细菌培养。 最昂贵的检查是细胞学检查和分枝杆菌的涂片和培养；这些检查只在高度怀疑有病变出现时才进行。只有7%的腹水细胞学检查为阳性，且只在腹膜癌存在时才为阳性。这些病人通常有乳腺、结肠、胃或胰腺原发癌病史。分枝杆菌凃片检查的敏感度约为0%；分枝杆菌液体培养的敏感度约为50%。只有处于结核性腹膜炎高度危险的病人（如刚从流行区来的移民或艾滋病病人）才需对第一份腹水样本作分枝杆菌检查。 多个前瞻性实验表明，当腹水的多型核细胞计数250个细胞/m

27、m3(0.25*109)，采用“常规”方法对这种腹水进行培养时，只有50的样本出现细菌生长；相比之下，在病床旁用血培养皿对这种腹水进行培养时，出现细菌生长的比例可达80%。 建议1 初始腹水分析应包括细胞计数及分类，以及血清腹水白蛋白梯度（分级： B）。2 腹水培养时，应在病床旁用血培养皿进行培养（分级： B）。 鉴别诊断虽然肝硬化是多数腹水病人的病因，但约有20%的腹水病因属非肝病性。约5%腹水病人具有两个或多个病因，既所谓“混合型”腹水。这些病人通常有肝硬化，外加另一原因，如腹膜癌或腹膜结核。许多疑难的病例最终被发现有2个或甚至3个导致腹水形成的原因，如心衰和糖尿病性肾病。在这种情况下，每

28、个单种因素的严重程度并不足以引起液体潴留，而是多种因素的总和导致了钠和水的潴留。 腹水的处理 治疗 对腹水病人进行恰当的治疗取决于液体潴留的原因。血清腹水白蛋白的梯度有助于诊断及治疗方案的确定。血清腹水白蛋白梯度低的腹水病人通常无门脉高压，故对限盐和利尿治疗无反应（除非病人有肾病综合征），相比之下，高血清腹水白蛋白梯度的病人有门脉高压，这些疗法对其有效。 指南的其他各余项只适于肝硬化腹水的治疗。 酒精性肝病伴或不伴丙型肝炎是导致高白蛋白梯度腹水的最常见原因，治疗这种腹水的最重要步骤之一是确使病人戒酒。戒酒一个月可另酒精性肝病的可逆部分得到改善。在一项前瞻性研究中，戒酒表明可使一部分病人的门脉压

29、力复常。在这段时间，腹水可消退或对治疗变得更为敏感。非酒精性肝病的可逆性很差，一旦腹水出现，病人应考虑肝移植。 肝硬化腹水的主要方法为：限盐饮食（2000mg/天88mmol/天）和口服利尿剂。更严格的限盐饮食可加快体重下降速度。体液丢失和体重改变与门脉高压所致腹水病人之钠平衡有直接关系。是限盐（而不是限制液体）令病人的体重下降（液体随盐被动丢失）。随访这些病人的有助方法是尿盐排出量的测定。随机测出的尿盐浓度在0mmol/L或100mmol/L时是有意义的；但处于这两者之间的尿盐浓度的意义就小得多，这是因为日间盐排泄存在不均匀性，且缺乏总尿量的测定，而总尿量可从300ml至3000ml不等。2

30、4小时收集尿样确定钠排泄量比随机样本更有检测价值，不过，全天收集尿液的方法令病人感到极不方便。要保证病人的依从性，应给予口头和书面指示，并交给一个集尿容器和一张要求提交完整样本的实验室检验单。24小时尿样可通过测定肌酸酐水平来进行评价。肝硬化男性每天每公斤体重必须排出1520mg肌酸酐；女性每天每公斤体重应排出1015mg.。肌酸酐排出量低下表示收集不完全无腹泄的非发热性肝硬化患者每天非经尿液排出的总钠量78mmol/天（摄入量88mmol/天，非尿性排出量10mmol/天）。越1015%的病人有自发性尿钠排泄，只有这些病人可考虑单用限盐饮食疗法（无需用利尿剂）。不过，假如可选择的话，多数病人

31、宁可服用利尿剂而有较大的摄盐自由，他们不愿因不需服用利尿剂而接受严格的限盐饮食。 多数肝硬化腹水病人在治疗时无需限制液体摄入。肝硬化腹水病人常见的慢性低血钠极少是致病性的。在这种情况下，快速纠正低血钠可导致比低血钠本身更多的合并症。肝硬化病人无症状性低血钠的快速纠正可能只在即将进行肝移植之前才合适。严重低血钠时，如血清钠120mmol/L，则应对腹水病人限制液体摄入。在钠水平下降至110mmol/L以下或发生迅速钠下降之前，肝硬化病人通常不会出现低血钠症状。 根据推理，尽管常规 建议心衰病人卧床休息，但这种建议是不且实际且被对照实验所支持。直立体位可加快肝硬化腹水病人血浆肾素水平的增加；理论上

32、讲，这种情况可增加钠的亲合力。在提倡卧床休息之前，这种理论分析应能被临床的相应结果所支持。 通常的利尿疗法是于早晨口服一个剂量的安体舒通和速尿，初始剂量是安体舒通100mg、速尿40mg。以前主张单用安体舒通，单高钾血症和该药的长半衰期令这种单药疗法只使用于小剂量液体潴留的病人。一项随机对照实验的结果表明，在安体舒通起作用之前有一个2周的间隙期。另一随机对照实验也已证明，单独使用速尿的效果比安体舒通更差。由于肝硬化病人对口服速尿有良好的生物利用度，加上静脉用速尿可急速降低肾小球滤过率，故口服速尿是较佳选择。 应用低剂量利尿剂时，若病人体重下降及尿钠排泄不理想，可按100mg:40mg的比率同时

33、增加两种口服利尿药的剂量。一般来说，这一比例可维持血钾于正常水平。安体舒通和速尿的最大剂量是400mg/天和160mg/天。出现低血钾时可暂停使用速尿。有肾实质病变的病人（如糖尿性肾病或免疫球蛋白A肾病）可因血钾过高而降低对安体舒通的耐受性。早晨单剂量疗法的依从性最好。啊米洛利（Amiloride）可取代安体舒通，但前者价格昂贵，且在随即憝照试验中显示其效果很差。 一项最大型的多中心、随机对照试验结果表明，限盐饮食和这两种利尿剂治疗方案对90%的腹水病人有效。 开始治疗时可尝试门诊治疗，但因许多肝硬化腹水病人同时存在肠出血、肝性脑病、细菌感染和/或肝癌，所以需住院确诊、对其肝病进行治疗，并处理

34、液体潴留问题。应不断加强对病人的教育，使其确信饮食疗法利尿剂治疗是确实有效和值得接受的。 对严重水肿病人，不必对其限制每天的体重减少量，一旦水肿消退，合理的每天最大体重减少量为0.5公斤。对肝性脑病病人，即使进行液体限制，但当血清钠 2.0mg/dL时，应停止使用利尿剂，对其病情进行分析并考虑第二种治疗方案（见本文难治性腹水部分）。 过去，由于诊断和治疗上的混乱以及医源性问题，常常出现腹水病人长期占用病床的现象。另一方面，尽管临床上检测不到腹水是合乎情理的治疗目的，但不应将其视为出院的必备条件。病情稳定的腹水病人，在确定了有效的药物治疗方案后，可出院转为诊所治疗。不过，刚出院的病人，应先在医院

35、门诊观察一段时间（出院后的一个星期）。大量腹穿放液可快速缓解腹水引起的腹壁紧张。20年前的一项研究表明，这样的腹穿在血流动力学上对病人有利。最近的研究显示，对利尿剂耐药的腹壁紧张性腹水病人，每次腹穿放液46升是安全的，无需进行腹穿后的胶质输入。不过，大量腹穿放液无法改变腹水形成的主因（即钠潴留）。相比之下，大量腹穿放液可在数分钟内快速除去腹水，利尿疗法则需要数天至一周时间。为了预防腹水的再积聚，应降低病人的钠盐摄入，并给予利尿剂以增加尿盐排出。确定每个病人的利尿剂最佳剂量需要时间，因为需要不断向上调整剂量，直到尿钠排泄和体重下降达到目标为止。尽管有对照研究显示，对于肝硬化兼有腹壁紧张性腹水病人

36、来说，大量腹穿放液比利尿治疗的速度快得多，但不能将前者视为所有腹水病人的一线治疗方法。 门诊治疗应监测病人的体重、直立体位症状，血清电解质、尿素及肌酸肝等。若体重下降少，应测定随机尿钠浓度。当尿钠浓度处于中等水平，或怀疑为难治性腹水或病人对饮食限制缺乏依从性时，应收集24小时尿样以帮助治疗方案的决定。排钠78mmol/天且体重不下降的病人应对其限盐饮食进行深入了解。这种病人不能当成是对利尿剂耐药，在确定他们有遵守限盐饮食之前，不要进行二线治疗（见后）。 每天尿钠排泄超过78mmol且体重稳定或增加病人,表明其钠摄入量超过88mmol/天.。体重不下降及排钠78mmol天的病人，应试行更大剂量的

37、利尿剂治疗。随访频度取决于疗效及病人的稳定性。有些病人需每24周评介一次，直至确信治疗对其有效且不出现问题为止，之后，对这些病人的评介数月一次即可。严格的门诊治疗，尤其是给予饮食疗法教育，可有助于避免随后的住院治疗。 肝硬化腹水的的预后很差，2年存活率为50%,这些病人的治疗选择应考虑肝移植，尤其是在当地等待时间超过计划12个月的患者。 建议 1 饮酒并出现腹水的病人应戒酒（分级，ACDE）。2 限盐饮食（88mmol/天=2000mg/天），外加口服安体舒通和速尿，这在控制液体潴留方面，对90%的肝硬化腹水病人有效，且是治疗的主要办法（分级，ICD）。3 除非血清钠120mmol/L,否则不

38、必限制液体摄入（分级，D）。4 不需卧床（分级，C）。5 腹壁紧张性病人应行腹穿，一次放液46升，同时进行限盐饮食和口服利尿剂治疗（分级，ICD）。6 尿钠排出量测定有助于确定病人对饮食疗法的依从性及利尿剂耐受性评价（分级，DE）。7 对利尿剂敏感的病人，应采用限盐饮食和口服利尿剂治疗，而不要行系列的腹穿放液（分级，CD）。8 条件适宜的肝硬化腹水病人，应考虑肝移植（分级，ACD）。难治性腹水 背景 难治性腹水是指病人的体液潴留对限盐饮食和大剂量利尿剂（安体舒通400mg/天，速尿160mg/天）治疗无效，而病人并无应用前列腺抑制剂（如非类固醇类消炎药）。利尿剂失败可由下述情况所证明：体重下降

39、很少或无，并且尽管服用利尿剂但尿钠排泄不足（78mmol/天）；或出现临床上明显的利尿合并症。多项随即实验已表明，10%的肝硬化腹水为难治性腹水，标准疗法对这些病人无效。这些病人的其他治疗选择为：系列的治疗性腹穿、肝移植、腔静脉分流术以及经颈静脉肝内门脉系内支架分流术。 系列的治疗性腹穿在控制腹水方面是有效的，自从古希腊时代就知道这个事实，但直到今年来才有对照研究（已发表）证实这一方法的安全性。即使在没有尿钠排泄的病人，腹水也可通过大约每两周一次的腹穿得到控制。腹穿的频率可检验病人对饮食控制的依从程度。腹水钠浓度与血浆钠浓度大致相同，为130mmol/L。抽取6升腹水可除去780mmol的钠（

40、130mmol/L6L=780mmol）;10 升可除去1300mmol。每天钠摄入为88mmol的病人，非尿钠排泄为10mmol/天，若尿中无钠排泄，则体内钠潴留量为（78mmol/天。因此，6升腹水可除去10天的钠潴留量（780mmol78mmol/天=10天），而10升的腹水可除去无尿钠排泄病人大约17天的钠潴留量（1300mmol78mmol/天=16.7天）。尿钠排出大于零的病人，腹穿频率可减少。需要每不足2周抽取10升腹水的病人，清楚表明该病人未遵循饮食疗法。 近年来，新型腹穿设备的出现令腹穿变得简便快速。治疗性腹穿的一个矛盾问题是胶质的替代。有一项研究将腹穿紧张性腹水病人随机分成

41、两组，分别在治疗性腹穿后接受和不接受白蛋白（治疗组按每抽取1升腹水补充10g白蛋白计算）。这一研究并不将对利尿剂治疗无效作为受选病人的先决条件；实际上，有31.4%的病人未接受白蛋白的病人，其电解质、血浆肾素和血清肌肝酸的改变明显多于白蛋白补充组。尽管这些病人无症状，但结果有统计学意义，然而，临床发病率和死亡率并无变化。 虽然有研究显示，一组腹穿后病人的血浆肾素水平升高而令其期望寿命下降，但至今尚无足够的大型研究可证明，腹穿后未接受白蛋白的病人。尽管缺乏这方面的资料，白蛋白仍然一直被用于治疗性，且白蛋白的价格很昂贵。 非白蛋白血浆膨胀剂（如detran70bemaccel基至盐水）已被使用过，

42、但均缺乏对存活有益的证据。腹穿后应用血浆膨胀剂的争论，部分原因出自研究本身的设计。因此，这方面需要更多的研究，尤其是针对存活反面的研究，后者更应作为对利尿剂真正耐药的腹水病人的特别研究目标。饮食和利尿治疗之后的单次性腹穿适合于腹壁紧张性腹水病人。对利尿剂也敏感的病人，因利尿剂对其有效，故多次腹穿放液的做法看来不适当。只有对利尿剂耐药的腹水病人，才可多次腹穿大量放液。此外，早期肝硬化的病人对腹水量的变化比晚期肝硬化病人更敏感，这可能有助于结实为何早期肝硬化病人接受腹穿大量放液后出现血浆肾素的变化。早期肝硬化和对利尿剂敏感的病人，应采用利尿剂治疗而无须腹穿；这些病人对腹穿放液可能更为敏感。约站10

43、%对利尿治疗真正无效的病人，应采用慢性治疗性腹穿方法，这些病人可能对放液不敏感。 近来的研究多数主张在抽液后立即给予50%的血浆膨胀剂，剩余的一半在6小时后给予。该方法把简单的门诊手术转化成为一整天的诊所收治或成为一个晚上的住院治疗，这样做看来欠缺根据。在推荐使用白蛋白或其他血浆膨胀剂之前，除了无症状但有实验室检查异常外，还需了解更多支持使用白蛋白的有力资料，包括合适的病人人选和某些临床相关问题。 腹水病人的治疗选择还应考虑肝移植。在某些地区，等候肝移植的时间需1218个月，等候期间病人发生死亡已越来越常见。因此移植问题应在初次出现肝功能失代偿时就应尽早考虑。肝硬化腹水病人2年存活率为50%。

44、一旦病人对常规药物治疗无效，则6个月内的死亡率达50%。难治性腹水的病人一年的存活率仅为25%。 腹腔静脉分流术（如LeVeen或Denver分流术），早在70年代就成为一种治疗腹水的疗法。一些对照研究表明，分流术可减少病人住院时间及次数，并降低利尿剂的剂量；但与药物治疗相比，其长期开放不良、太多的合并症以及没有存活得益等缺点令该手术已接近被放弃的边缘。分流术引起的纤维粘连或甚至“茧状物”的形成，会为肝移植造成困难。因此，腹腔静脉分流术现在只能适合于对利尿剂耐药的病人，而这些病人既不适于肝移植，也不适于系列的治疗性腹穿治疗。后者是因患者有多发性腹部手术疤痕问题，或因路途远不能经常到医院进行腹穿

45、。外科医生在分流术方面取得的近期经验，也可能为及少数受选进行此手术的病人带来腹水分析，没有腹穿而作出腹水感染的“临床诊断”是不合适的。 经验疗法：腹水中多形核白细胞（PMN）计数250个细胞/mm3 (0.25109 /L)在临床上意味着腹水感染，病人应接受经验性抗菌治疗。腹水中PMN计数的增加可能表示第一道防线腹膜巨噬细胞无法杀灭入侵的细菌。一项前瞻性研究表明，在抗菌治疗启动之前迅速抽取两次腹水（约间隔4小时）进行培养，只有8%原来腹水培养阳性。抗菌治疗启动前以短暂间隔抽取系列样本检验时，一般会发现多数培养阳性的腹水出现细菌计数和 PMN计数上升。 进行腹水PMN计数较细菌培养为快，且看来可准确判定病人是否真正需要经验性抗菌治疗。若等到腹水培养出现细菌生长再作治疗，病人可能将死于全身性感染。有些病人，在出现中性白细胞反应之前就可在细菌性腹水阶段检测到感染。当细菌继续生长并向自发性细菌性腹膜炎（SBP）发展时，多数病人在腹穿放液其间就已有感染的症状和体征，这就是所谓的细菌性腹水。因此，肝硬化腹水病人有确切的感染体征或症状时，不管其腹水PMN计数如何，应接受治疗。 酒精中毒性肝炎病人属于特殊病例，这些病人经常有发热、白细胞增多和腹部疼痛。貌似SBP。这些病人因为有外周白细胞增多，因此，不会