金医院循环内科常见疾病诊疗常规.doc

《金医院循环内科常见疾病诊疗常规.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《金医院循环内科常见疾病诊疗常规.doc（27页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、目 录第一章 高血压病诊疗指南 2-6第二章 高脂血症诊疗指南 7-9第三章 冠心病不稳定型心绞痛诊疗指南 10第四章 急性心肌梗死诊疗指南 11-15第五章 心肌病诊疗指南 16-17第六章 心律失常诊疗指南 18-23第七章 心力衰竭诊疗指南 24-26第一章 高血压病诊疗指南【血压水平的定义和分类】类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）正常高血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 901级高血压（轻度） 140159 90992级高血压（中度） 160179 1001093级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 90若患者的收缩压与舒张压

2、分属不同级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。将血压120139/8089mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。【血压与心血管病危险】1. 高血压的危险分层高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑：1） 有无其他危险因素；2） 有无靶器官损害或糖尿病3） 有无并存的临床情况，如心、脑、肾脏病变2. 诊断性评估评估包括三个方面1） 确定血压值及其他心血管危险因素；2） 高血压的原因，明确有无继发性高血压；3） 靶器官损害以及相关的临床情况。3. 实验室检查1） 常

3、规检查：血生化（血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸和肌酐）；血红蛋白和红细胞压积；尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣镜检；心电图；糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。2） 需要是进一步检查的项目：24小时动态血压监测、超声心电图、颈动脉和股动脉超声、血糖（空腹血糖6.1mmol/L或110mg/dl时测量）、C反应蛋白（高敏感性）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）和胸片。可疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血、尿醛固酮、血、尿儿茶酚胺、大动脉造影、肾和肾上腺超声

4、、CT或MRI.【影响预后的因素】1. 心血管病的危险因素收缩压和舒张压水平 1-3级男性55岁女性65岁吸烟血脂异常TC5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C3.3 mmol/L（130mg/dl）或HDL-C1.0 mmol/L（40 mg/dl）早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄50岁腹型肥胖WC男性85cm,女性80cm或肥胖BMI28kg/m2C反应蛋白1mg/dl2靶器官的损害（TOD）左心室肥厚心电图超声心动图：LVMIX线动脉壁增厚颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现血清肌酐轻度升高男性115133mol/L(1.31.5mg/dl)女性107

5、124mol/L(1.21.4mg/dl)微量白蛋白尿30300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性22mg/g（2.5mg/mmol）女性31mg/g（3.5mg/mmol）糖尿病空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖11.1 mmol/L(200mg/dl)2. 并存的临床情况（ACC）脑血管病缺血性卒中史，脑出血史，短暂性脑缺血发作史心脏疾病心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉雪运重建，充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损血清肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dl)女性124mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿300mg/24h肾功能衰竭血肌酐浓度177mol/L(2.0

6、mg/dl)外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿注：TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数；IMT：内膜中层厚度；BMI：体质指数；WC：腰围【按危险分层，量化的估计预后】 血压（mmHg）其他危险因素和病史 1级 2级 3级BP140159或 SBP160179或 SBP180或DBP9099 DBP100109 DBP110 无其他危险因素 低危 中危 高危 12个危险因素 中危 中危 很高危 3个危险因素或 高危 高危 很高危靶器官损害或糖尿病 并存的临床情况 很高危 很高危 很高危【高血压的治疗】1. 治疗目标主要

7、目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。收缩压、舒张压降至140/90mmHg以下，老年患者的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg以下，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。2非药物治疗（改变生活方式） 一线治疗要求认真改变生活方式：戒烟、坚持适量体力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加蔬菜、水果，节制饮酒，保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重，改脾气，学放松，讲究心理卫生。3.药物治疗治疗目标：通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏

8、病死亡率和患病率。治疗原则：采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。为了有效防护靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。降压药的种类：主要有以下六种：利尿药、-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂、a受体阻滞剂各类主要降压药的临床参考 适应症 禁忌症 限制应用利尿剂 心力衰竭 痛风 收缩期高血压 血脂异常 老年高血压

9、妊娠阻滞剂 劳力性心绞痛 哮喘 高三酰甘油血症 心肌梗死后 慢性阻塞性肺病 1型糖尿病 快速心律失常 周围血管病 体力劳动者 心力衰竭 b -度心脏传导阻滞血管紧张素转 心力衰竭换酶抑制剂 左心室肥厚 双侧肾动脉狭窄 心肌梗死后 血肌酐3mg/dl 糖尿病微量蛋白尿 高血钾钙拮抗剂 心绞痛 妊娠 心力衰竭、心脏传导阻滞 周围血管病 （非二氢吡啶类） 老年高血压 收缩期高血压 糖耐量减低阻滞剂 前列腺肥大糖耐量减低 体位性低血压第二章 高脂血症诊疗指南【血脂异常分类】1高胆固醇血症 血清TC水平增高2高三酰甘油血症 血清TG水平增高3混合型高脂血症 血清TG、TC水平均增高4低高密度脂蛋白血症

10、血清 HDL-C水平增高【诊断】禁食12-14小时后抽血化验，应有两次化验超过以下标准：TC：5.72mmol/L(220mg/dl)TG: 1.70mmol/L(150mg/dl)LDL-C: 3.64mmol/L(140mg/dl)HDL-C0.91mmol/L(140mg/dl)【高脂血症防治目标】1无动脉粥样硬化疾病，也无冠心病危险因子TC5.72 mmol/L(220mg/dl),TG1.70mmol/L(150mg/dl), LDL-C3.64mmol/L(140mg/dl)2无动脉粥样硬化疾病，但有冠心病危险因子TC5.20 mmol/L(200mg/dl),TG1.70mmol

11、/L(150mg/dl), LDL-C3.12mmol/L(120mg/dl)3有动脉粥样硬化疾病TC4.68 mmol/L(180mg/dl),TG1.70mmol/L(150mg/dl), LDL-C2.60mmol/L(100mg/dl)【治疗】1） 非药物治疗饮食调节，运动锻炼和戒烟。在降压药物治疗中注意噻嗪类利尿药可能增高TC与LDL-C或TG，-阻滞剂可能增高TG和降低HDL-C。2） 药物治疗措施一级预防：适用于不能进行饮食及非调脂药物治疗或治疗后疗效不满意，以TC与LDL-C水平为判断基础无冠心病危险因子者：TC6.24mmol/L(240mg/dl), LDL-C4.16mm

12、ol/L(160mg/dl)有冠心病危险因子者：TC5.72mmol/L(220mg/dl), LDL-C3.64mmol/L(140mg/dl)二级预防：TC5.20mmol/L(200mg/dl), LDL-C3.12mmol/L(120mg/dl)【可选择的药物及种类】HMG-COA还原酶抑制剂：洛伐他汀10-80毫克晚一次或每日分两次口服；辛伐他汀5-40毫克，每晚一次口服；普伐他汀10-40毫克，每晚一次口服；氟伐他汀10-40毫克，每晚一次口服；阿托伐他汀10-80毫克，每晚一次口服。胆酸隔置剂：考来烯胺4-24克每晚一次或每日分两次口服；考来替哌5-20每晚一次或每日分两次口服。

13、贝丁酯类：非诺贝特100毫克每天三次或微粒型200毫克每天一次口服。烟酸类：烟酸100毫克每日三次口服渐增至每日1-3克口服；阿西莫司250毫克每日一至三次口服。高胆固醇血症：首选HMG-COA还原酶抑制剂。高三酰甘油血症：非药物治疗包括饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等，不能降低TG至4.07mmol/L(360mg/dl)以下时，可应用贝丁酸类，不用烟酸、胆酸隔置剂或他汀类。混合型高脂血症：如以TC与LDL-C增高为主，可用他汀类；如以TG增高为主用贝丁酸类；如以TG、TC、LDL-C均明显升高，可能联合用药，联合治疗选择贝丁酸类加胆酸隔置剂，或胆酸隔置剂加烟酸。谨慎采用他汀类与贝丁酸类

14、或烟酸类的合并使用。高脂血症患者的开始治疗标准值及治疗目标值 饮食疗法开始标准 药物疗法开始标准 治疗目标值 TC5.72mmol/L TC6.24mmol/L TC5.72mmol/L1动脉粥样硬化病（一） (220mg/dl) (240mg/dl) （220 mg/dl） LDL-C3.64mmol/L LDL-C4.16mmol/L LDL-C4.16mmol/L其他危险因子 （一） (140mg/dl) (160mg/dl) （160mg/dl） TC5.20mmol/L TC5.72mmol/L TC5.20mmol/L2动脉粥样硬化（一） （200 mg/dl） (220mg/dl

15、) （200 mg/dl） LDL-C3.12mmol/L LDL-C3.64mmol/L LDL-C3.12mmol/L 其他危险因子（一） （120 mg/dl） （140 mg/dl） （120 mg/dl） TC4.68mmol/L TC5.20mmol/L TC4.68mmol/L3动脉粥样硬化病（+） （180 mg/dl） （200 mg/dl） (180 mg/dl) LDL-C2.60mmol/L LDL-C3.12mmol/L LDL-C2.60mmol/L （100 mg/dl） （120 mg/dl） （100 mg/dl）【治疗进程监测】 饮食与非调脂药物治疗后3-6

16、个月复查血脂水平，如能达标，继续治疗；但仍每6个月至1年复查，如持续达标，每年复查一次。药物开始治疗后6周复查，如能达标，逐步改为6-12个月复查一次；如开始治疗3-6个月复查血脂仍未达标则调脂剂量或药品种类3-6个月后复查，达到要求后延长为每6-12个月复查1次，未达标者则考虑在调整用药或联合用药。药物治疗时，必须监测不良反应，包括肝、肾功能，血常规及必要时测定肌酶。第三章 冠心病不稳定型心绞痛诊疗指南【诊断】临床表现1） 原为稳定性心绞痛，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重，时限延长，诱发因素变化，硝酸类药物作用减弱。2） 一个月内新发生的心绞痛。3） 休息状态下发作心绞痛或轻微活动即

17、可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛。【治疗原则】稳定病变，防止病变进展，减少死亡和发展至急性心肌梗死的可能性。具体方案1） 一般处理 卧床休息1-3天，吸氧，床边24小时心电监测。2） 缓解疼痛 本型心绞痛单次含化或吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，建议每隔5分钟一次，共3次，后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注。硝酸酯类制剂静点疗效不佳或不能使用阻滞剂者，可用非二氢吡啶类钙拮抗剂。烦躁不、剧烈疼痛者可给以吗啡5-10mg，皮下注射。3） 抗栓（凝） 阿司匹林加肝素是治疗的基础。阿司匹林应在150-300mg/d。高危病人，在上述基础上加用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂。

18、如在冠状动脉中置入支架，应加用ADP受体拮抗剂氯吡格雷。4） -受体阻滞剂，倍他乐克、呵替络尔，不伴有劳力性心绞痛的变异性心绞痛不主张使用。5） 钙拮抗剂：缓解冠状动脉痉挛：地尔硫卓。6） 介入治疗或外科手术治疗（主动脉-冠状动脉旁路移植术）。第四章 急性心肌梗死诊疗指南【诊断】一 病因：冠状动脉粥样硬化，造成1支或多支血管狭窄和心肌供血不足，使心肌严重而持久地缺血达1小时以上，即可发生急性心肌梗死。二 临床表现（一） 症状1.疼痛于胸骨上中段之后呈现压榨性或窒息性，持续数小时不缓解，含服硝酸甘油作用差或无效。2.全身症状3.胃肠道症状4.心律失常5.低血压或休克6.心力衰竭（二） 体征1.心

19、脏体征 心率多增快，少数也可减慢，心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律。2.血压 除极早期血压可增高外，几乎所有患者血压都有降低。3.其他 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。（三） 实验室检查1心电图A特征性改变1) ST段抬高呈弓背向上2) 宽而深的Q波。3) T波倒置。B动态性改变1） 起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波。数小时后ST段明显抬高，弓背向上。2） 数小时至2天出现病理性Q波。在早期不如进行治疗、ST段抬高数日至2周左右。3） 数周至数月后，T波呈V型倒置。血清心肌坏死标记物及其检验时间 肌钙蛋白项 目 肌红蛋白 CK CK-MB AST CTn

20、I cTnT出现时间 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12敏感时间 4-8 8-12 8-12 8-12 10-2峰值时（h） 4-8 4 10-24 24 10-24 24-48持续时间（h） 4 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5【治疗】（一） 监护和一般治疗1卧床休2监测 血压 呼吸 心率及血氧监测。3吸氧4护理：特5建立静脉通6阿司匹林150-300毫克。7饮食和通便 禁食至疼痛消失，给与流、半流，逐步过渡到普通饮食，所有患者均使用缓解剂。824h内一般不使用洋地黄制剂。（二） 接触疼痛。吗啡3mg静脉注射，必要时5分钟重复，总量超过15mg。（三） 再灌注

21、心肌1溶栓疗法2介入治疗（PCI）3紧急主动脉-冠状动脉旁路移植（四） 消除心律失常1室颤或多形性心律过速-同步或非同步电除颤2室性期前收缩或室速-利多卡因3缓慢心律失常-阿托品（五） 控制休克1补充血容量2应用升压药3应用血管扩张剂4其他如“纠正酸中毒、保护肾功能、避免脑缺血等”（六） 治疗心力衰竭主要是左心衰（七） 其他治疗1-B或CCB2ACEI或ARB3极化液疗法4抗凝疗法（八） 恢复期处理（九） 并发症处理（十） 右心室心肌梗死的处理右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭的表现时，宜扩张血容量。如输液1-2L低血压没能纠正可用正性肌力药以“多巴酚丁胺”为优。（十一）非ST段

22、抬高心肌梗死的处理非ST段抬高心肌梗死也多是非Q波性，此类患者不宜溶栓治疗。中低危组（无合并症、血流 以“阿司匹林”和“低分子量肝素治疗为主”动力稳定、不伴反复胸痛）中危组（半持续或反复胸痛，心电图无变化或ST段压低1mm上下者）高危组（并发心源性休克、肺 以介入治疗为首选水肿或持续低血压）【急性心肌梗死的溶栓治疗】（1）适应症 所有在症状发作后12小时内就诊的有ST段抬高的心肌梗死患者，若无禁忌证均可考虑溶栓治疗。发病虽然大于12小时但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，也可考虑溶栓治疗。（2）禁忌证1既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。2颅内肿瘤3近期（2-4周内

23、）有活动性内脏出血4可疑为主动脉夹层。5入院时严重未控制的高血压（血压大于180/110mmhHg）或慢性严重高血压病史。6目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知有出血倾向。7近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤 创伤性心肺复苏或经长时间的心肺复苏。8近期（3周）外科大手术9 近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。（3）具体溶栓治疗方案1.尿激酶30分钟内静脉滴注150-200万U。2.链激酶或重组链激酶以150万U静脉滴注，在60分钟内滴完。3重组组织型纤维蛋白原激活剂100毫克在90分钟内静脉给予：先静脉注入15毫克，继而30分钟内静脉滴注50毫克，其后60分钟内在滴注35毫克，用

24、此药前先用肝素5000U静脉注射，用药后继续予肝素每小时700-1000U持续静脉滴注共48小时，以后改为皮下注射7500U每12小时一次，连续用3天。【冠心病介入治疗适应症】1稳定性心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存货心肌的患者。2有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活的患者。3介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的患者。4急性心肌梗死时的PCI治疗。5主动脉-冠状动脉旁路移植手术后复发心绞痛的患者。包括扩张旁路一直血管的狭窄 吻合口远端的病变或冠状动脉心发生的病变。6不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定，

25、心绞痛发作时心电图ST段压低1mm持续时间20分钟，或肌钙蛋白升高的患者。第五章 心肌病诊疗指南【定义和分类】心肌病是指伴有心功能障碍的心肌疾病，可分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病和致心律失常性右心室心肌病。一、扩张型心肌病以左心室或双心室扩张并伴收缩功能受损为特征。可以是特发性、家族性/遗传性、病毒性和（或）免疫性、酒精性/中毒性、或虽伴有已知的心血管疾病但其心肌功能失调程度不能用异常负荷状况或心肌缺血损伤程度来解释（见下述）。组织学检查无特异性。常表现为进行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、猝死，且可发生于任何阶段。二、肥厚型心肌病 以左心室和（或）右心室肥厚为特征，常为不对称肥

26、厚并累及室间隔。典型者左室容量正常或下降，常有收缩期压力阶差。有家族史者多为常染色体显性遗传，细肌丝收缩蛋白基因突变可致病。典型的形态学变化包括心肌细胞肥大和排列紊乱，周围区域疏松结缔组织增多。常发生心律失常和早发猝死。三、限制型心肌病 以单侧或双侧心室充盈受限和舒张容量下降为特征，但收缩功能和室壁厚度正常或接近正常。可有间质纤维化增加。可为特发性，也可伴有其他疾病（淀粉样变、伴或不伴有嗜伊红细胞增多的心内膜心肌疾病等）。四、致心律失常性右室心肌病 指右心室正常心肌逐渐进行性被纤维脂肪组织所取代。早期呈典型的区域性，晚期可累及整个右心室甚至部分左心室，累及室间隔相对较少。家族性发病常见，为常染

27、色体显性遗传，不完全外显，隐性型也有报道。心律失常、猝死常见，尤其在青年患者。五、不定型的心肌病包括一些不完全符合上述任何一组的心肌病（如纤维弹性组织曾生症。非致密性心肌病、收缩功能不全但心室仅略扩张者、线粒体疾病等）。一些患者可能表现出不止一种心肌病的临床表现（如淀粉样变、系统性高血压）。现已认识到心率失常和传到系统疾病可能是原发的心肌异常，然而现尚未将之列入心肌病的范畴。特异性心肌病指伴有特异性心脏病或特异性系统性疾病的心肌疾病。过去被定义为特异性心肌疾病。1. 缺血性心肌病 表现类似扩张型心肌病，出现不能被冠状动脉病变或缺血损伤的程度来解释的收缩功能受损。2. 瓣膜性心肌病 表现为与异常

28、负荷状态不符的心室功能障碍。3. 高血压性心肌病 表现为左室肥厚，伴有扩张型或限制型心肌病的表现，并有心力衰竭。4. 炎症性心肌病 伴有心脏功能不全的心肌炎。心肌炎是心肌的一种炎症性病变，已有组织学、免疫学、免疫组化的诊断标准。可为特发性自身免疫性、感染性引起。炎症性心肌疾病也与扩张性心肌疾病及其它心肌疾病如南美洲锥虫病（Chagas病）、艾滋病病毒、肠道病毒、腺病毒、巨细胞病毒感染性心肌病的发病机理有关。5. 代谢性心肌疾病 包括内分泌性：毒性甲状腺肿、甲状腺功能减弱、肾上腺皮质功能不全、嗜铬细胞瘤、肢端肥大、糖尿病;家族性累积性或浸润性疾病：如血色病、糖原累积症、Hurler综合症、Ref

29、sum综合症、Niemann-Pick病、Hand-Schuller-Christian病、Fabry-Anderson病、Morquio-Ullrich病；营养物质缺乏：如钾代谢异常、镁缺乏、营养异常（如Kwashiorkor病、贫血、脚气病、硒缺乏）；淀粉样变：原发性、继发性、家族性、遗传性心脏淀粉样变；家族性地中海热、老年淀粉样变性等。6. 全身系统疾病 包括结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、风湿样关节炎、硬皮病、皮肌炎。浸润性和肉芽肿性疾病包括结节病和白血病。7. 肌萎缩 包括Duchenne、Becker型和肌强直性肌萎缩。8. 神经肌肉性疾病 包括Friedreich

30、共济失调、Noonan综合征和着色斑病。9. 过敏性和中毒性反应 包括对酒精、儿茶酚胺、蒽环类、辐射和其他损害的反应。酒精性心肌病可有大量的饮酒史，目前对酒精的作用是致病的或仅是条件致病的尚不能明确。10. 围生期心肌病 指首次发病在围生期的心肌病，可能是一组混杂的疾病。【治疗原则】病因治疗：根据不同类型心肌病的不同病因，采取对应的治疗措施。对症治疗：根据不同类型心肌病的不同症状，采取对应的治疗措施。抗心律失常治疗：根据不同类型心肌病引起的不同心率失常，采取对应的治疗措施。介入治疗：对于药物治疗无效的部分病例，可考虑行化学小融术及起搏治疗的介入治疗手段。第六章 心律失常诊疗指南【诊断】心律失常

31、的分类1.心律失常可按发生原理，心律失常时心率的快慢，以及心律失常时循环障碍严重程度和预后分类。2.按发生原理，心律失常分为冲动发生异常、传导异常以及冲动发生与传导联合异常。3.按心律失常时心率的快慢，心律失常可分为快速性和缓慢性心律失常。【治疗措施】心律失常的治疗应包括发作时治疗与预防发作。除病因治疗外，尚可分为药物治疗和非药物治疗两方面。病因治疗包括纠正心脏病理改变、调整异常病理生理功能（如冠脉动态狭窄、泵功能保全、自主神经张力改变等），以及去除导致心律失常发作的其它诱因（如电解质失调、药物不良副作用等）。药物治疗缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物，如拟交感神经药（异

32、丙肾上腺素等）、迷走神经抑制药物（阿托品）或碱化剂（克分子乳酸钠或碳酸氢钠）。治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物，如迷走神经兴奋剂（新斯的明、洋地黄制剂）、拟交感神经药间接兴奋迷走神经（甲氧明、苯福林）或抗心律失常药物。目前临床应用的抗心律失常药物已有50种以上，常按药物对心肌细胞动作电位的作用来分类（Vaugham Williams法）。类药抑制0相除极，曾被称为膜抑制剂，按抑制程度强弱及对不应期和传导速度的不同影响，再分为a、b和c亚类，分别以奎尼丁、利多卡因和恩卡尼作为代表性药物。类为肾上腺素能受体阻滞剂；类延长动作电位时限和不应期，以胺碘酮为代表性药物；类为钙内流阻滞剂，

33、以维拉帕米为代表性药物。吸收、分解、排泄、活性代谢产物、剂量和副作用。非药物治疗包括机械方法兴奋迷走神经，心脏起搏器，电复律，电除颤，电消融，射频消融和冷冻或激光消融以及手术治疗。窦性心律失常1.窦性心动过速正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60-100次/分。心电图显示窦性心律的P波在、aVF导联直立，aVR倒置。PR间期0.12-0.20s。治疗应针对病因和去除诱因因素，如心力衰竭、纠正贫血、控制甲状腺功能亢进等。必要时受体阻滞剂如美托洛尔可用于减慢心律。2.窦性心动过缓成人窦性心律的频率低于60次/分，为窦性心动过缓。窦性心动过缓常同时伴有心律不齐（即不同PP间期的差异大于0.12s

34、）。治疗无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。如因心律过慢，出现心排出量不足症状，可应用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等药物，但长期应用往往效果不确定，易发生严重副作用，故应考虑心脏起搏治疗。3.病态窦房结综合征病态窦房结综合征（SSS，简称病窦综合征）是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。患者可在不同时间出现一种以上的心律失常。病态窦房结综合征经常同时合并心房自律性异常。部分患者同时又房室传导功能障碍。心电图主要表现包括：持续而显著的窦性心动过缓（50次分以下）。而且非由于药物引起窦性停搏与窦房传导阻滞窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存心动过缓-心动过速综合征，这是指心动过缓与房

35、性快速性心律失常交替发作，后者包括心房扑动、心房颤动或房性心动过缓。诊断标准 1.符合下列心电表现到少一项之一即可确诊：窦性心动过缓小等于40次/分，持续大等于1分钟二度型窦房传导阻滞窦性停搏大于3.0s窦缓伴短阵房颤、房扑、室上速，发作停止时窦性搏动恢复时间大于2.0s。2.下列心电表现之一为可疑：窦性缓慢心率小于等于50次分窦缓小于等于60次/分。在运动、发热、剧痛时心率明显小于正常反应间歇或持续出现二度型窦房传导阻滞、结性逸搏心律显著窦性心律失常，RR间期多次超过2.0s。治疗若患者无心动过缓有关的症状，不必治疗，仅定期随诊观察。对于有症状的病窦综合征患者，应接受起搏器治疗。心动过缓-心

36、动过速综合征患者发作心动过速，单独应用抗心律失常药物治疗，可能加重心动过缓。应用起搏治疗后，患者仍有心动过速发作，可同时应用心律失常药物。房性心律失常1.房性期前收缩房性期前收缩，激动起源于窦房结以外心房任何部位。各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩，并可能是快速房性心律失常的先兆。房性期前收缩通常无需治疗。当前明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，应给予治疗。治疗药物包括受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪等。2.心房扑动心电图心房活动呈规律的锯齿状扑动波为F波，扑动波之间的等电线消失，在、aVF或V1蹈练最为明显。典型房扑的心房率通常为250-300次/分心室率规则或不规则，取决于房

37、室传导比率是否恒定。QRS波群形态正常，当出现室内差异传导或原先有束支传导阻滞时，QRS波群增宽、形态异常。治疗 应针对原发疾病进行治疗。最有效终止房扑的方法是直流电复律。通常应用电流很低（低于50J）。药物主要有钙拮抗剂、超短效受体阻滞剂、洋地黄制剂等。3.心房颤动心电图P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，为f波频率350-600次/分心室率极不规则QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异传导，QRS波群增宽变形。治疗药物转律及预防栓塞并发症，长期口服华法林，使凝血酶原时间国际化比值（INR）维持在2.0-3.0之间能安全而有效预防脑卒中发生。不适宜口服华法

38、林者，可改用阿司匹林（每日300mg）。预激综合征预激综合征（WWW综合征），是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。心电图预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体。心电图房室旁路典型预激表现为：窦性心搏PR间期短于0.12s某些导联之QRS波群超过0.12s，QRS波群起始部分粗钝（称delta波），终末部分正常ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。型QRS主波均向上，预激发生在左室后右室后底部，B型在V1导联QRS波群主波向下，V5、V6导联向上，预激发生在右室前侧壁。治疗 若患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微者，无需给予治疗。如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给

39、予治疗，包括药物和导管消融术。室性心律失常1.室性期前收缩心电图提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12s、宽大畸形，ST段与T波的方向与主波方向相反。 室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间恒定。 室性期前收缩很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放未受干扰， 室性期前收缩后出现完全性代偿间歇， 即包含室性期前收缩在内前后两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性R间期之和。 如果室性期前收缩恰巧插入两个窦性搏动之间， 不产生室性期前收缩后的停顿，称为间位性室性期前收缩。 室性期前收缩的类型，室性期前收缩可孤立或规律出现，如二、三联律。2.室性并行心律心室的异位起搏点规律地自行发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。心点图异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定长的两个异位搏动之间距，是最短的两个异位搏动间期的整数倍当主导心律的冲动下传与心室的异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波，其形态介于以上两种QRS波群形态之间。治疗首先应对患者室性期前收缩的类型、症状及其原有心脏病变做全面的了解，然后，根据不同的临床状况决定是否治疗，采取何种方法治疗以及确定治疗终点。3.室性心动过速心电图3个或以上的室性期前收缩连续出现QRS波群形态畸形，时限超过0.12s。S