脾血管的解剖学综述.doc

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1、脾血管的解剖学综述一、脾动脉(一)脾动脉起始位置据1085例解剖统计，脾动脉绝大多数起始于腹腔动脉（98.98%）；少数有解剖变异者，其中起始于腹主动脉者占0.28%，起始于肠系膜上动脉者占0.65%，还有极少数起自结肠中动脉、肝左动脉、胃左动脉、肝右动脉及肝总动脉等。脾动脉是腹腔动脉干上的一个分支，腹腔动脉干共有三个分支，分三个类型，分别为：肝脾胃干（91.58%）、肝脾干（4.03%）及胃脾干（3.33%）。脾动脉多发自腹腔动脉左下壁（50%），其次为腹腔动脉右下壁（30%），余者为右上壁或下壁。脾动脉起始部位外径约为0.5cm。了解脾动脉的解剖对临床脾动脉插管造影有指导意义。（二）脾动脉

2、走行脾动脉因个体差异其长度差别很大，为5.723.1cm不等（平均12.5cm）。脾动脉在行程中与胰腺关系密切。有研究脾动脉和胰腺的关系，将脾动脉分成四份：脾动脉近1/4自腹腔动脉分出后很快弯向下行，此段尚未贴在胰背上，与胰及脾静脉之间距离较远；其后的3/4动脉及胰及脾静脉之间距离则较近，但此段动脉走形变异较大，可分如下四型：型：脾动脉自腹腔动脉发出后，沿胰上缘走行至脾门，占47%。型：脾动脉在行程中的中间两个份，穿过胰腺或走行于胰腺后面，占14%。型：脾动脉远段的两个份，穿过胰腺或走于胰腺后面至脾门，占6%。型：脾动脉远段的三个1/4份全部穿过胰腺或在胰腺后面走行，占33%。（【脾脏外科】张

3、子诚 夏志平）一般情况下，脾动脉由腹腔动脉发出后，向下达到胰腺上缘，再向左沿胰腺后上缘（60%），也可经过胰腺的前方（30%）或后方（8%），甚至可能包埋在胰腺实质中到达脾门。脾动脉主干按照行程可分为四段。（1） 胰上段：自腹腔动脉发出之后至胰腺之间。此段可发出左膈下动脉、胰背动脉、脾上极动脉、贲门食管后动脉、心食管后动脉、副胃动脉、副肝动脉、肠系膜下动脉、胃后动脉等分支，出现率依上述次序递减。（2） 胰段：脾动脉在胰腺后上缘。此段多呈弯曲、波浪状、是脾动脉最长的一段，主要分支有胰大动脉（恒定）、上极动脉（不恒定）、胃网膜左动脉（少见）、一至数支胃短动脉、副胃左动脉或胃后动脉。（3） 胰前段：

4、在胰尾前方的一段。多数脾动脉（70%）在此段或其近侧即开始分为终末支，大部分为上、下终末支，或者另有一中间支。主要分支有胰尾动脉、胃网膜左动脉、上极动脉、下极动脉。（4） 脾门前端：脾动脉已分出终末支，则在此段进一步分支。但在30%情况下，脾动脉在脾门前端才分为终末支。值得提出，由于脾动脉的走行及位置变异较大，分支较多，当行脾手术时应注意几个问题。（1） 脾动脉的胰腺支较多，当脾切除术时应注意勿损伤胰大动脉，因它主要供应胰尾，尤其胰尾动脉损伤后可能继发胰尾的坏死，而胰背动脉因距离较远，手术时很少涉及它。（2） 若脾脏未游离而侧支循环完整（胃短动脉、胃网膜左动脉和极动脉），可以单纯结扎脾动脉，脾

5、脏仍可存活。（3） 对于IV型的脾动脉，因它紧贴脾静脉及胰后面，分离脾动脉时，勿损伤胰腺及脾静脉。（4） 对于肿大的脾脏，可先结扎脾动脉，使大量血液进入周身循环（可以达到500700ml），一则降低脾脏内的压力，二则使脾脏体积与血液循环量减少，便于分离脾脏。（5） 一般情况下脾切除术应先结扎脾动脉，然后结扎脾静脉，单独结扎脾静脉是不可取的。（6） 应小心结扎弯曲的脾动脉，避免损伤胰腺和脾静脉。（7） 由于脾动脉终末支的起源和脾静脉属支的汇合点和起始段不确定，故应紧贴脾门游离和结扎这些分支和属支，以避免出血。（【实用肝脾外科学】 陈维佩）（三）脾动脉分支及其类型脾动脉在行程中向胰腺发出许多小的分

6、支（胰体尾部动脉）。多数脾动脉（80%）在距脾门12cm处始发出若干支入脾（即脾叶或脾段动脉）。但也有少数距脾门45cm处，甚至在6cm处发出分支者。脾动脉分支在脾门处的形式有以下三种类型。（1） 分散型 脾动脉距脾门2.66cm分为终末支，称为脾叶动脉。该型约占脾动脉分支总说的80%。其特点是脾动脉主干相对较短，脾叶动脉管径细，有的叶动脉在脾门处就分出了脾段动脉。此类型脾动脉的分支较长，脾叶、脾段动脉易寻找及结扎，进入脾的范围较大，有的伴有脾上、下极动脉，故方便作脾叶、段切除术。（2） 集中型 脾动脉距脾门0.62cm分为终末支，称为脾叶动脉。该型约占脾动脉分支总数的14%。与分散型相比较，

7、集中型者脾动脉主干相对较长，脾叶动脉相对较短、较集中，无脾极动脉，多以脾上、下叶动脉干形成单独分离、结扎某一支脾叶动脉均较困难。（3） 梳型 该型约占脾动脉分支总数的6%。与前两型比较，梳型动脉主干最长，而脾叶动脉更短些，并且分成多数小细支排列成梳型进入脾门。因呈梳型进入脾门，故脾门的形态较长，不易行脾叶、脾段的切除术。（【脾脏外科】张子诚 夏志平）(四)脾叶动脉 脾动脉在脾门附近分出I级分支，即脾叶动脉，其分支形成常有4种类型。（1） 一支型：脾动脉在脾门呈单干弓形进入脾内，沿途分出数支；另一种形式为脾动脉仅分出上叶动脉供应脾大部分，而下叶动脉缺如，由胃网膜左动脉依次发出中下段、下段和下极动

8、脉，供应脾的相应部位。脾叶动脉里一支型者少见（3.0%5.17%）.（2） 二支型：脾动脉在脾门附近分出两个终末支，即脾上叶动脉和脾下叶动脉。因脾叶动脉多在脾外，故脾叶切除术时易结扎脾叶动脉。据文献报道，脾上叶动脉外径比下叶动脉粗者，占44.4%，脾上、下叶动脉外径相等者，占22.2%，脾上叶动脉外径小于下叶动脉者，占33.3%。脾叶动脉的粗细与供应脾实质多少成正比。此型最多见，占79.19%98%.（3） 三支型:脾动脉在脾门附近分出三个终末支，即脾上、中、下叶动脉。此型少见，占2%23.81%。（4） 多支型：脾动脉在脾门处分出47个脾叶动脉。此型少见，占1.73%2.6%。夏穗生综合国内

9、许多研究者所观察850例脾标本得出脾动脉分脾叶动脉：一支型属7例，占0.8%；二支型730例，占86%，属绝大多数，分为脾上叶动脉和脾下叶动脉；三支型104例，占12.2%；尚有9例，呈多叶动脉（多支型），占1%。 A B C图2 脾叶动脉的分支类型A 一支型 B 二支型 C 三支型(五) 脾段动脉 每隔脾叶动脉（I级分支）距脾门03.5cm处分为脾段动脉（II级分支），多为13支，通常与脾的纵轴相垂直进入脾内，分别供应相应的一个段。每个脾叶动脉分出脾段动脉的支数并不完全相等，其中支数相等者，占65%，上叶动脉多于下叶动脉者，占26.8%，上叶动脉少于下叶动脉者，占8.2%。所以，脾段动脉可分

10、为三段型、四段型、五段型、六段型、七段型、八段型、九段型、十段型，其中以四段型为多见，即脾上叶动脉分为脾上段、脾中上段动脉，脾下叶动脉分为脾中下段、脾下段动脉。Cortes统计脾上叶动脉分出3支脾段动脉，占50%，4支占33%，脾下叶动脉分出2支脾段动脉者，占50%，3支脾段动脉者，占43.3%。每个脾脏平均6.14支（Voboril）或6.10.1516支（Cortes）脾段动脉。各脾叶动脉分出脾段动脉的具体形式如下：（1） 脾上叶动脉：走行520mm后分出脾段动脉，根据段动脉支数可分为三型：一段支型，脾上叶动脉延续为上段，供应上段。二段支型，脾叶动脉分为上段动脉和中上段动脉，分别供应脾上段

11、和中上段。该类型约占80%。三段支型，脾上叶动脉分为最上段动脉，分别供应最上段、上段及中上段脾组织血液循环。（2） 脾下叶动脉：走行1040mm后，脾段动脉支数分为两型：一段支型，脾下叶动脉延续为脾下段动脉，只供应下段。此型约占33.33%。二段支型，脾下叶动脉分为中下段动脉和下段动脉，分别供应同名段。此型约占66.67%。（3） 脾中叶动脉，延续为中段动脉或中下段动脉，供应相应的脾段。（【实用肝脾外科学】 陈维佩）图31.脾动脉干2.上叶动脉3.下叶动脉 4.中段动脉5.上极动脉6.下极动脉 7.胃网膜左动脉 （中华肝胆外科杂志1999年第5卷第4期 荣万水姜洪池）(六)脾亚段动脉 脾段动脉

12、可分出23个III级分支，称为亚段动脉，它与脾长轴垂直进入脾的膈面。脾亚段动脉支数最少9个，最多21个，平均16个。脾亚段动脉再依次分为小梁动脉（IV级分支）、中央动脉（V级分支）、笔毛动脉（髓动脉、鞘动脉、VIVII分级支），再经过脉毛细血管末端开放于脾索或连于血窦。脾叶、段动脉除上述常用分型名称外，尚有各种亚型，如有的根据脾叶动脉的粗细、相互形成夹角以及有无极动脉等分成若干亚型。有的根据脾叶动脉分出脾段动脉支数再分成若干亚型。脾脏呈节段性血管供应及脾叶、段之间存在少少血管区，为脾叶段切除术及脾栓塞术提供解剖依据。 （七）脾极动脉它是指不经过脾门而直接进入上、下极的动脉（表5）（1） 上极动

13、脉：多数（80%）起自脾动脉主干，少数（18%）起自脾上叶动脉，若直接从腹腔动脉发出称为双脾动脉或第二动脉（2%），个别可从脾上段动脉发出。脾上极动脉出现率为14%62%，长度约2.715.4cm，直径为1.56mm。上极动脉支数约23支，它可发出胃短动脉、胃后动脉等。（2） 下极动脉：常发自胃网膜左动脉（57.5%）、脾下叶动脉（38%）或脾动脉主干（14.5%）。下极动脉的出现率约为22%82%，较上极动脉为多。长度为2.49.7cm,直径为1.52mm,支数约15个。上下极动脉同时存在者，约占12%26%。脾极动脉的出现率及支数的变异对临床颇为重要，当脾创伤时，脾极膈面是常易受损伤的部位

14、，由于脾极动脉是上段或下段血液供应的补充来源。因此，做脾修补或部分切除时，必须注意极动脉的情况妥加保护。此外，当脾部分切除术时，在结扎脾门血管时可能忽视脾极动脉而导致撕裂出血，故手术时应了解其位置。表5 脾极动脉出现率（%）研究者上极动脉下极动脉上、下极动脉Michels6582/Mikhail125012Vobor19il3018/陈维佩142518张振弘15.22219丁太平364016徐文香6068/夏穗生31.338.813.3（【实用肝脾外科学】 陈维佩）(八)脾脏的分叶和分段脾脏根据血管的分布所供应组织的血液循环可分为脾叶和脾段。脾叶是脾叶动脉及其分支脾段动脉供应血液循环的脾脏组织

15、脾段是每个脾段动脉供血区的脾脏组织。类似于肝、肺和肾的分叶分段。综合文献报道.脾叶脾段的类型有以下几种情况。二叶四段型(图4) ：该型最常见，约占总分型的51.1% -94.8%。二叶三段型:此型较为少见，约占17%。更少见或罕见的还有二叶五段型、三叶四段型、三叶五段型、三叶六段型、三叶八段型乃至多叶多段型(四叶六段以上型)等。每个脾段组织为1 -4cm不等。根据对经动脉造影及ABS腐蚀标本的观察，绝大多数脾叶、脾段间有较明确的界限，是一无或少血管分布的区域。这一特点为外科脾叶、脾段切除术提供了解剖学基础。脾的亚段是由脾的亚段动脉供应血液循环的脾脏组织。一般每个脾段分为两个亚段，亚段的大小及血

16、管的分布方式变异较大。图4 脾脏的分段（九）脾动脉分支间的吻合 尽管脾动脉有较清晰的分叶和分段，但作为整体血液供应，也象其他器官一样，有着丰富的动脉分支吻合，完成脾脏整体的血液供应。脾外吻合:包括脾上叶动脉、下叶动脉吻合和相邻叶动脉吻合两种情况。有此类吻合者约占6.6%一巧3%。脾内吻合:包括脾叶与脾叶间的动脉吻合和脾内的脾段动脉与脾段动脉吻合两种情况。有此类吻合者约占15.3%-43.3%。脾动脉和脾静脉在脾内有的也有吻合的情况。因此，在行脾叶、脾段切除术时必须注意有无上述吻合支存在，以防不测。（【脾脏外科】张子诚 夏志平）（十）脾外的侧支动脉 脾脏周围有着密集的侧支动脉网，构成脾脏丰富的血

17、液供应。甚至在脾动脉被结扎后脾脏都不会因缺血而坏死。从解剖角度看，可以供应脾脏血液循环的动脉除脾动脉外，还有如下三种情况。 胃网膜左动脉:其起源变异最多，Michels认为，（72%）起自脾动脉第四段，22%起自脾下叶动脉。Voboril报道，50%70%发自脾下叶动脉，38%直接从脾动脉主干发出，12%从下极动脉发出。脾手术时应加小心，谨防误扎或误伤。其支数约23个。 胃短动脉: 一般认为它来自脾动脉第四段。近来研究胃短动脉多自上叶动脉发出（70%），少数（30%）从上极动脉或下叶动脉或主干发出，数目约410支，平均56支。 无名动脉:除上述侧支动脉外，尚有来自很多脾肾韧带、脾结肠韧带和脾脆

18、韧带的微细血管的血液供应脾脏组织。鉴于脾周围有密集侧支动脉网，故当结扎脾动脉作保脾手术时，应在胃网膜左动脉和胃短动脉近侧进行。因为胃短动脉远侧与胃左动脉、胃网膜左动脉及隔下动脉有丰富吻合支，可形成侧支循环供应脾脏血液，不至于造成脾脏缺血性坏死。这一解剖特点提示临床.如果单纯结扎了脾动脉后，外伤脾的伤口仍不能很好止血时.就应根据损伤部位结扎相应的侧支动脉。 （【实用肝脾外科学】 陈维佩 、【脾脏外科】张子诚 夏志平）二、脾静脉脾静脉由脾门各属支汇合而成，主要是脾叶静脉、胃短静脉和胃网膜左静脉和胰静脉支等。（一）脾静脉的行程脾静脉和脾动脉是伴行的，其关系非常密切，解剖排列有三种形式：静脉的行程完全

19、位于动脉后面，占54%。静脉的行程环绕在动脉周围，部分在动脉的后面，部分在动脉的前面，占44%。静脉的走行全部在动脉的前面，占2%。脾静脉多位于胰腺后面横沟中，间或在胰腺实质内。脾静脉干长度平均8.1(4.39.8cm)，直径平均0.7cm(0.51cm)。脾静脉长度测量为(11.181.75)cm , 与各家报告相近。测定脾静脉脾门端宽径为(11.90.16) cm,比张书琴(0.9 cm)和Purcell(0.53 cm)报告的为粗;比包新民(1.38cm )报告为细。脾静脉中段之宽径为(1.220.14)cm;门静脉端脾静脉宽径为(1.340.20) cm。在脾静脉各段, 管腔宽径大于1

20、.0cm 者,门静脉端为80% , 中段为80% , 脾门端为72% , 为选择静脉吻合的部位提供了较为详尽的解剖学资料。尸体调查中, 见脾静脉走行在胰腺体尾部后上1/3者18 具,占总数的72%,比李鸿杰的93.33%为低;而走行在胰体和胰尾的正后方者5 具, 占20%,较李鸿杰的3.33%为高.而且调查证实,脾静脉与肠系膜上静脉所汇合之门静脉角与腹腔干位置极为靠近, 手术中应该注意避免损伤。(【脾静脉25例解剖数据分析】章锡龄, 王鹤鸣 南京医科大学附属南京第一医院普外科)（二） 脾静脉的位置关系25 具尸体中, 见脾静脉主要收集肠系膜下静脉、胃网膜左静脉、胰腺静脉以及附近小静脉的血流,

21、然后与肠系膜上静脉共同汇入门静脉干。其相互关系见表6.表6 肠系膜下动脉、胃冠状静脉、胃网膜左静脉与脾静脉关系(【脾静脉25例解剖数据分析】章锡龄, 王鹤鸣 南京医科大学附属南京第一医院普外科)（三）脾静脉属支的类型脾静脉由1-4支脾叶静脉汇合而成，以二支型最常见（脾上、下叶静脉），占36.5%-73.3%，其次为三支型（脾上、中、下叶静脉）占20%-40.9%，单支型和四支型较少见，占6.7%-10%（表7），脾上叶静脉外径平均为（5.541.82）mm，中叶静脉（6.002.00）mm，下叶静脉（4.801.6）mm。脾静脉汇合干与脾门距离为2.1cm。脾上、中、下叶静脉平均长度分别为1.

22、9，2.3，1.5cm。（四）脾段静脉 各脾叶静脉均由2-8个脾段静脉属支聚集而成（表8），多数为四段型，其长度约1.5-6.5cm。脾段静脉由2-3支亚段静脉汇合成，亚段静脉是由9-12支小梁静脉汇合而成，小梁静脉长度不超过5mm。最后，由脾血窦的血注入静脉毛细血管，再汇合成髓静脉而进入脾小梁静脉。 Sierocinska根据脾段静脉 属支数目注入脾叶静脉的关系，将脾叶静脉属支分为I、II、III型，如I型（二支型）根据不同脾段静脉支数汇入脾叶静脉组成若干亚型（I0-I4）。II、III型的各种亚型也依次类推，但仍以二属支四段型为多见。（五）脾极静脉 脾脏同样有脾极静脉。上极静脉的出现率（6

23、0%）比下极静脉高（54%）。根据上述情况，脾静脉也呈节段性分布，脾叶、段静脉相互之间也构成相对“少血管区”，其平面与脾纵轴近似垂直。（六）脾静脉的少部分其他属支 脾静脉尚接收下列属支回流，胃短静脉多数注入脾上叶静脉（62%），少数注入脾上极静脉（27%）,或直接汇入脾静脉主干（11%）。胃网膜左静脉多数注入脾静脉主干，少数汇入下叶静脉。脾静脉尚接受3-13支（平均7支）胰静脉支，其排列不规则，增加了游离脾静脉的难度。脾静脉在行程中尚有肠系膜下静脉汇入。其后，在胰腺颈部与肠系膜上静脉汇合成门静脉。 门静脉高压患者，在胃脾韧带、脾肾韧带和脾膈韧带中或甚至在与膈的粘连中，常见一些粗大的侧支循环静脉

24、，在分离脾脏时，需特别注意，防止出血。（【实用肝脾外科学】 陈维佩）三、脾血管的应用（一）脾脏血管解剖学与腹腔镜脾脏外科 腹腔镜脾切除术应用于临床10年余，已成为腹部外科最常见的腹腔镜实质脏器手术。优越性肯定，方法与技巧逐渐成熟，但仍不能普及推广，术中术后出血是主要原因。Pomp等报告131例LS中转开腹8例（6%），其中6例原因为术中出血；Patel等报告108例LS中转开腹9例（8%），原因均是术中或术后出血；国内大宗病例较少，且多报道成功经验，对脾脏血管解剖学的熟知与领悟凸显重要。 腹腔镜下控制出血的器械中电凝钩可凝闭直径1mm左右动静脉；超声刀可对直径3mm以下血管闭合切割；LigaS

25、ure可对直径7mm的任何静脉、动脉组织进行闭合；钛夹（生物夹）可夹闭直径12.5mm以下的血管等；丝线（可吸收的Dexon 线）结扎脾蒂血管不受血管管径的限制，而脾动静脉末段管径一般8mm；脾叶静动脉管径一般5mm；脾极动脉管径更细。因而，LS中出血控制器械应用的选择便有据可依。 研究中发现脾脏血供呈节段性分布，供血界面分布在脾切迹所在平面或切迹的延长线上，而与脾切迹相对的脾门区为脾上下叶动静脉血管间隙，在此间隙中轻柔解剖分离，便于使间隙上下二级血管显露而分别处理，一般不会引起汹涌出血。因此，脾切迹是LS中分离脾叶动脉操作时避免因盲目分离导致凶险出血有提示作用的解剖标志。另外，在胃短动脉下方

26、的脾胃韧带组织菲薄透亮，仅为一层腹膜，无血管通过，由此可简便安全进入小网膜囊，这是很好的“LS腔镜下外科入路”。 尸检、铸型、LS中利用腹腔镜的直视观察均发现脾脏叶动脉供血平面，尤其LS中观察到结扎脾脏中动脉或其分支后阻断的血管所供血的脾组织与正常血供脾组织之间有明显分界线，界面极为清楚。且在腹腔镜直视下完全阻断脾脏一叶或一段血供，其阻断程度直观、确切，脾脏血管阻断体积术中可确定。单纯阻断脾脏部分血管对腹腔镜器械要求不高。因此应用腹腔镜行脾脏叶动脉或段动脉结扎，脾动脉末段完全或不全性阻断同样能达到部分性脾栓塞术的治疗效果，甚至优于部分性脾栓塞术的治疗效果。而这一方法对临床上需要行部分性脾栓塞术

27、疾病的治疗将是一种新的微创治疗方法。（【切断脾血管行保留脾脏的胰体尾切除术的实验研究与应用】曹金铎朱明炜唐大年苏伟王舒于治国金秀然） （二）脾动脉栓塞治疗肝癌伴肝硬化脾功能亢进采用常规的Seldinger 法做脾动脉栓塞共20 例,术前血小板计数:119 109/L419 109/L。肝脾动脉同时栓塞10 例,肝癌行无水酒精注射并脾动脉栓塞2 例,肝癌切除术又行脾动脉栓塞7 例,脾动脉栓塞后再行肝癌切除1 例。行1 次脾动脉栓塞15 例,2 次脾动脉栓塞4 例,3 次脾动脉栓塞1 例。脾动脉栓塞后5 d 血小板计数上升近1 倍,7 d 后恢复到正常范围。20 例患者术后均有脾区疼痛,14 例有

28、发热,随访时间平均为916 个月,目前均存活。其中5 例血小板低于正常范围,但高于术前水平。选择患者的适应证是: (1) 肝功能差,难以耐受手术; (2) 癌灶过大或转移无法手术者; (3) 术中切肝癌时因渗血多,不能耐受脾切除术; (4) 患者不愿手术,要求非手术治疗者。1973 年Maddison首先选用自家凝血块经导管血管栓塞脾动脉治疗肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进。80 年代Jonasson和Gerlock作部分脾动脉栓塞术成功,即栓塞30 %70 %的脾实质,保留部分正常脾组织,此法相对安全、有效、既保留了脾脏免疫功能,又破坏了其破血的功能,为不能手术者提供了生存机会。脾动脉栓塞,具

29、有以下作用: (1) 解除、减轻脾功能亢进的症状; (2) 可刺激增强免疫反应对抗癌灶,提高疗效; (3) 同时由于脾脏血流量减少,有效地降低门静脉压,对上消化道出血的止血及预防出血都起到一定作用; (4) 超选择性脾动脉导管插得深,不易逆流至主动脉,不易引起异位栓塞,并能够以持续地动脉栓塞治疗肝癌。（【脾动脉栓塞治疗肝癌伴肝硬化脾功能亢进20 例体会】李爱军吴孟超程红岩陈栋徐爱民）（三）脾动脉栓塞在肝癌介入治疗中的应用对11 例中晚期肝癌病人在进行肝动脉化疗栓塞的同时进行脾动脉栓塞治疗,观察病人血液白细胞、血小板计数及肝功能的变化情况和术后反应,判断治疗效果。所有病人治疗后血液白细胞和血小板

30、计数升高,肝功能恢复快,无严重并发症发生。部分性脾动脉栓塞是利用栓塞材料机械性阻塞部分脾动脉脾内分支,使其缺血坏死,减少脾脏血流量,从而减少门脉的脾静脉血回流量,降低门脉压力,缓解食道胃底曲张静脉的压力,降低发生大出血的危险性。同时使脾内血池容积缩小,从而可以消除部分脾功能,改善脾功能亢进,血细胞计数明显增加。本组11 例病人脾动脉栓塞后均显示门脉压力降低,静脉曲张明显减轻,减少了食道静脉曲张破裂出血的发生。血液白细胞、血小板明显升高,恢复正常,显示脾功能亢进得到控制。脾功能亢进得到控制后,可使因白细胞低下而不能进行化疗栓塞治疗的肝癌病人免疫力明显增强,获得介入手术治疗机会,及时进行下一次介入

31、治疗,控制病灶的发展,有效改善患者生存质量和预后。图1a 脾动脉造影:主干及分支明显增粗,脾脏体积明显增大图1b 低压流控法脾栓塞:造影显示脾动脉分支显影清晰,脾脏中外带染色消失图2a 脾动脉造影:脾动脉分支明显增粗,脾脏体积增大,实质染色明显图2b 超选择性脾栓塞:造影显示脾中下极动脉分支显影清晰,其中外带染色消失,内带少许染色（【脾动脉栓塞在肝癌介入治疗中的应用】杜端明,刘鹏程,陈在中,余宏建,成先义,周雯）（四）肝硬化患者脾静脉血流动力学改变依据Child-Pugh记分对76 例肝硬化患者分为A 级、B 级、C 级3 个组,应用彩色多普勒超声技术对患者的脾静脉、门静脉的内径、时间平均流速

32、进行了检测,计算了二者的血流量及其比值。并设置了正常对照组。发现A级、B级、C级3个组的脾静脉血流量(SVF) 均较对照组显著增多(P均0.01),且B级、C 级组的脾静脉血流量较A级组增(P0.05),SVF/门静脉血流量(PVF)比值3 个组都较对照组显著增高(P均0.01),C级组较B级组升高(P0.05) ,且C 级组中患者的胃左静脉扩张率高于A级、B级两组(P0.05,P0.01),血流量增加(P0.05 , P 0. 01)。可得出结论：随着脾静脉血流量的增多,SVF/ PVF值增大,肝硬化患者的食管静脉曲张和出血有升高趋势。（【肝硬化患者脾静脉血流动力学改变及临床意义探讨】董志光

33、周巧云）(五) 脾静脉血栓早在1917年，Moschwitz描述Banti脾时，及提及脾静脉血栓形成。单纯的脾静脉栓塞在临床是少见的，但是近年来有明显增加的趋势。（1）病理脾静脉栓塞是指在某种促凝因素的作用下，脾静脉内血栓形成，随着血栓的不断增大或脱落，造成脾静脉阻塞，从而使脾静脉回流障碍。目前所知脾静脉血栓形成有两种情况：一种系肝门静脉血栓向脾静脉延伸所致，为血栓性门静脉高压症的组成部分；另一种系单独发生并局限于脾静脉内，本节所诉限于后种情况。脾静脉血栓形成的病因很多，凡压迫脾静脉或侵袭脾静脉管壁均可治病：脾蒂附近的肿瘤、炎症和其他器质性病变：如胰腺癌、胰腺炎、胰腺假性囊肿、胆道病变、肠系膜

34、淋巴结核、腹膜后纤维化、穿透性胃溃疡及儿童期脐部感染。脾静脉本身病变：如脾外伤、脾梅毒等。某些脾脏病变：如溶血性黄疸、真性红细胞增多症和Gaucher病脾大等。全身性感染：如败血症、伤寒和猩红热等。临床最常见的为各种慢性胰腺炎。血栓形成可完全或部分阻塞脾静脉，阻碍后亦可再通。脾静脉阻塞后，为引流脾内淤血，可逐渐发生两组侧支循环：门门侧支循环：血液经阻塞近脾端脾静脉反流入胃网膜左、右静脉，再入胃冠状静脉和胃右静脉，然后流入门静脉或肠系膜上静脉内，从而造成胃静脉全面曲张。此外，脾与横膈粘连亦可引起许多侧支循环。与肝硬化门静脉高压症的区别在于本病有胃网膜左、右静脉系统血管全面曲张，胃冠状静脉内血流保

35、持流向肝门静脉而不变。(2)临床表现及诊断 临床症状可有可无。常见主要症状是充血性脾大，但若侧支循环十分丰富，则肿大不明显，多以突发性上消化道大出血或大量黑粪为首发症状，经保守治疗止血后可反复再出血。继发症状有脾功能亢进（白细胞减少、血小板减少和贫血）和上腹部不适等。本病亦称节段性（或左侧）门静脉高压症，与肝硬化门静脉高压症的区别是本病肝功能、肝门静脉本身压力、肝门静脉（肠系膜上静脉）造影及肝静脉嵌入压力均正常。经皮脾门静脉造影可见脾静脉阻塞、血栓形成；胃网膜静脉与胃冠状静脉明显扩张。如因上消化道大出血做剖腹探查，可发现肝脏正常，胃部静脉全面扩张，脾大，胰呈慢性炎症病变，即可确诊。以往认为本病

36、甚为少见，但实际发病率较估计为高。随术前脾门静脉造影和术中静脉造影广泛应用，本病发现增多。(3)治疗 脾切除术是治疗脾静脉栓塞的主要措施，同时要注意原发病的处理，如胰腺肿瘤的切除、胰腺囊肿的切除和引流。若手术操作困难（广泛粘连，侧支循环丰富），可只做脾动脉结扎术。无症状时可不做手术。合并胰腺囊肿时可做囊肿空肠吻合术，如脾为囊肿壁的组成部分，应于切脾同时做囊肿外引流术。（【脾血管疾病脾静脉血栓形成】代文杰 姜洪池）（六）胰腺炎诱发的脾静脉栓塞对1993 2002 年急性胰腺炎、慢性胰腺炎和胰腺假性囊肿患者统计，53例患者被诊断为胰腺炎诱发的脾静脉栓塞。一般情况。胰腺炎诱发的脾静脉栓塞诊断时的平均

37、年龄为461. 8 岁, 39 例(74% ) 患者是男性。13例(25%)患者脾静脉栓塞的原因为急性胰腺炎，其余40例继发于慢性胰腺炎。胰腺炎的主要诱发因素为酗酒，其他为胆道结石、心理因素、高脂血症和胰管解剖异常等。影象学检查。所有患者均行CT检查, 22 例(42%)患者CT直接发现脾静脉栓塞，发现脾静脉不显影31例(58%)。栓塞位置限于脾静脉34例(64%)，同时涉及到肠系膜上静脉、门静脉、肠系膜上静脉和门静脉分别为10例(19%)、3例(6%)、6例(11%)。CT发现胃肠道静脉曲张40例(75%)，约90%的患者有胰腺假性囊肿。53例患者中36 例(68%)行食管胃十二指肠镜(EG

38、D)检查，发现胃静脉曲张11例(31%)，有1例病人EGD检查发现有静脉曲张而CT未发现。尽管CT发现有75%的患者有静脉曲张，然而仅有2例(5%)出现静脉曲张出血，出血率在EGD检查相对较高(2/11，18%)。治疗情况。26例患者(49%)未进行干预治疗，6例(11%)行经皮囊肿引流，21例(40%)行手术治疗。5例行脾切除患者中，仅有2例与胃静脉曲张出血有关。2例曲张静脉出血患者中，1例患者由于继发于慢性酒精性胰腺炎的脾静脉栓塞导致不危及生命的胃静脉曲张出血，5个月后行脾切除；另1例系继发于酒精性胰腺炎的脾静脉和肠系膜上静脉栓塞, 大量使用抗凝剂后出现胃静脉出血而行脾切除。随访结果。2例

39、出血患者脾切除后成功治愈，未发生再出血。对29例患者随访并完成症状-生活质量调查(EORTC-QLQ调查)，没有患者再次住院或出现消化道出血。患者症状评分表明，伴有脾静脉栓塞的胰腺炎不会导致患者生活质量的明显下降, 大多数患者很少有不适的临床症状和胰腺功能下降, 且优于以前报道的行外科治疗慢性胰腺炎的对照组。对胰腺炎诱发的脾静脉栓塞患者行预防性脾切除治疗是不适合的。尽管胰腺炎诱发的脾静脉栓塞有很高的静脉曲张发生率，但是发生静脉曲张出血是很少见的。内镜检查发现的静脉曲张的发生出血危险性要高于CT发现(18%vs5%)。伴脾静脉栓塞的胰腺炎不会明显影响患者的生活质量。（【胰腺炎诱发的脾静脉栓塞的自

40、然史】 肝胆外科杂志2005年2月第13卷第1期）(七)脾动脉瘤内脏动脉瘤是临床外科少见疾病，无症状者多在尸检，体检或者手术中发现。有不典型症状者也多于影像学检查后确诊。由于统计资料来源差异，脾动脉瘤发生率大小不等，由常规尸检中的0.098%至60岁以上老年人中的10.4%不等。脾动脉瘤是最常见的内脏动脉瘤，约占内脏动脉瘤的60%，随着现代医学诊断技术的进步，越来越多的内脏动脉瘤在例行体检的时候被发现，迄今报道已超过3000例，脾动脉瘤亦达400余例。脾动脉瘤的诊断和发展亦有很多新的方法出现。1770年，Beaussier首先报道一例脾动脉瘤，是对以六十岁女性尸体经主动脉和股静脉灌注做解剖学研

41、究是发现的。1869年，Corson报道一例妊娠期脾动脉瘤破裂的病例。1903年，Winkler首先在术中发现并描述了多发性脾动脉瘤。1920年，Hyegler首先通过荧光镜检查发现了搏动性包块并闻及血块杂音并确诊脾动脉瘤。1930年，Brockman首先描述了脾动脉瘤破裂的“两次破裂征”。1932年，Linboe第一次术前明确诊断了脾动脉瘤并经手术治疗成功。1940年，Malceod成功救治一名妊娠期脾动脉瘤破裂者。1967年，Vassalotti和Schaller报道第一例妊娠期脾动脉瘤破裂母婴皆存活病例。脾动脉瘤发病年龄1488岁，平均4060岁，男女分辨率各文献报道不一，但与其他内脏动

42、脉瘤相比，女性发病率明显偏高。60岁以上老年人中发生率明显高于其他年龄段。(1)病因动脉硬化 门静脉高压 动脉壁结构缺损 原发性高血压 女性及妊娠 脾动脉外伤或医源性损伤 脾动脉炎症 感染或坏死 原为肝移植术后(2)发病部位及病理脾动脉瘤多发于脾动脉远端1/3近脾门处，此型约占78%，包括部分位于脾实质中的动脉瘤，位于脾动脉近端及中1/3者相对较少。因此依照脾动脉瘤与脾动脉主干的关系将其分为三型近脾门型，远离脾门型以及中间型，以前者最常见。临床所见脾动脉瘤因病理，转归，检查方法所异，大小相差悬殊，直径可从0.630cm,平均2.1cm。单发性脾动脉瘤超过90%，相对集中于脾动脉瘤远端1/3及脾

43、门处。多发性脾动脉瘤则少见（212个，平均2.9个），瘤体亦小（平均1.3cm），Lee的资料显示脾动脉瘤直径平均（4.82.6）cm（1.512cm），自发性破裂者中直径为（5.31.0）cm，分布于脾门者占41.1%（14/34），其次中1/3占20.6%（7/34）,远端1/3占14.7%（5/34）多发性脾动脉瘤占17.6%（6/34），且有一10cm40cm巨大动脉瘤。脾动脉瘤多为囊状或球样扩张，囊内多有比例不等的钙化或血栓形成，壁薄弱顺应性差。最常见的病理改变为动脉壁不同程度的粥样硬化和局灶性钙化，以及动脉壁纤维发育不良，假性动脉瘤等。纤维发育不良表现为弹力膜崩裂，内皮下和中膜纤维

44、组织形成与沉积，中膜内酸性粘多糖类物质沉积，血管壁变性硬化。动脉壁纤维发育不良及假性动脉瘤是瘤体自发性破裂的病理学基础。在外界压力持续升高，腹内压升高，局部压迫冲撞等作用下，顺应性低下的管壁即可破裂出血。这些动脉性出血汹涌急速，甚短时间内即可因失血性休克而死亡。急性破裂死亡率甚高，破裂前并无明显症状。慢性破裂出血则因不适感而及时性发现，救治率高。(3)治疗适应症脾动脉瘤明确诊断后，原则上应积极手术或采用其他手段治疗，手术是根治性手段，在以下情况应积极考虑：1、有症状的脾动脉瘤。2、无症状或症状不明显，但瘤体逐渐增大。3、瘤体直径达到或超过2.0cm者。4、患脾动脉瘤女性欲妊娠或已妊娠者。5、明

45、确诊断的脾动脉瘤，直径小于2.0cm，但全身状况良好，欲求根治者。对直径小于2.0cm的脾动脉瘤是否需要手术治疗尚有争议，随访病情，定期复查至关重要。外科治疗发生1、开腹手术：手术方式取决于病情，局部条件等。2、单纯脾动脉瘤切除术：适用于单发瘤体远离脾门且易于游离者。精心分离脾动脉瘤，分别结扎瘤体近端及远端，完全切除。3、单纯脾动脉瘤结扎术：适用于脾动脉瘤体与脾静脉，胰腺关系密切或位置深在难以完全剥离者。于瘤体近心断与远心端分别结扎脾动脉主干及侧支血管，保留瘤体于原位。4、脾动脉瘤切除，脾动脉对端吻合术：若局部条件许可，游离较长脾动脉可试行此术。5、脾动脉切除，自体血管脾动脉重建术：条件许可时

46、可以考虑。以上手术均保留脾脏。6、脾动脉瘤，脾一并切除：适用于瘤体接近脾门无法单纯切除或单纯瘤体切除可能损伤部分或全脾血供者；多发性脾动脉瘤；脾动脉瘤破裂后，急诊手术亦多采用此法，以求确切止血。其他复杂情况：1、脾动脉破入脾静脉形成脾动脉瘘，造成肠系膜窃血综合症，或门脉高压症食管下端静脉破裂出血；脾动脉瘤破入胃，结肠时，手术方式应同时处理继发性病变，行胃，结肠部分切除；破入胰腺及主胰管可合并切除部分胰腺；急慢性胰腺炎是应同时处理胰腺病变及血管病，肝移植术中发现的脾动脉瘤应同时切除。2、动脉栓塞：大量临床报道证实，动脉栓塞是择期处理脾动脉瘤的有效方法，成功率达85%，尤其适用于无法承受手术者或高

47、危病人。但亦存在一些并发症，如栓塞物移入脾脏造成脾梗死以及脾脓肿形成等。亦有一定复发率。一次栓塞效果不理想时，可采用分期栓塞术（staged embolization）,需24次方完成全部栓塞。单纯瘤体内栓塞或诱发血栓形成亦有应用。栓塞物多为明胶海绵，导丝螺圈等，亦有应用球囊栓塞者。3、腹腔镜手术：腹腔镜手术具有恢复快等特点，已有报道采用腹腔镜手术结扎脾动脉瘤及脾动脉瘤，脾脏切除的报道。（【脾血管疾病脾动脉瘤】代文杰 姜洪池） （八）脾动脉瘤的诊断和治疗回顾性分析收治的1 6 例脾动脉瘤患者的临床资料。其中男4例, 女12例, 经超声多普勒、CT血管造影(CTA) 等检查发现脾动脉瘤15例,另1例术中探查发现。手术治疗11例, 其中脾动脉瘤破裂行急诊手术4例,择期性手术7例,手术包括脾动脉瘤及脾切除9例, 同时切除胰3 例,脾动脉瘤切除、脾动脉重建1 例, 脾动脉瘤切除、近远端脾动脉结扎1例。另外行脾动脉瘤介入栓塞3例, 非手术治疗2例。脾动脉瘤发生于