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1、二叶式主动脉瓣成形医学临床研究2009年11月第26卷第11期JClinRes,Nov.2009,Vol26,No11二叶式主动脉瓣成形曾颖鸥(综述)张卫(审校)(上海交通大学附属上海市胸科医院心外科,上海200030)关键词主动脉瓣/外科学;综述文献中图分类号R654.2文献标识码C文章编号16717171(2009)11215103主动脉瓣成形并不是心脏外科的新课题.1960年Starr和他的助手们1首先报道了纠治主动脉瓣反流并室间隔缺损的手术方法,以后有许多医生2应用主动脉瓣成形纠治主动脉瓣反流.随着人们对主动脉瓣置换术后并发症危害性的认识的增加,以及对主动脉瓣和主动脉瓣根部解剖及生理特
2、点认识的深入,使二叶式主动脉瓣成形技术有了较大发展,Alsoufi等_7.对二叶式主动脉瓣成形进行了探讨,并有许多大组的近中期临床结果报道.对二叶式主动脉瓣反流的病例行二叶式主动脉瓣成形术有较低的手术死亡率和再手术率.本文将介绍目前二叶式主动脉瓣成形术前评估及成形方法及近中期临床结果.1术前评估做二叶式主动脉瓣成形术的患者最好选择那些瓣叶脱垂或穿孔,无增厚融合钙化的瓣叶口.另外,一些程度较轻的瓣叶钙化也可以考虑.术前评估包括经胸超声心动图1和术中经食道超声心动图口.这项检测通常足以评价瓣膜的形态学,确定瓣叶脱垂的位置和程度,瓣叶运动受限的程度口.术前做经胸超声心动图测量升主动脉的宽度,并评估主
3、动脉瓣反流的严重程度,心室功能,左室舒张末期直径.当要求进一步看清解剖关系时,尤其是那些怀疑有冠心病的患者,心血管造影术可以作为超声心动图的补充.先天性二叶式主动脉瓣是较常见的先天的主动脉瓣病变.外科适应证1.应包括出现严重的孤立的主动脉瓣反流3级或伴有升主动脉瘤,或者主动脉瓣反流2级接受了二尖瓣成形手术,并最好选择那些没有主动脉瓣狭窄的病例l_1.偏心反流,无瓣缘及瓣叶联合处增厚和瓣叶钙化的病例更加适合行成形术_】.2外科成形术的方法?综述与讲座?常规建体外循环手术,横形切开主动脉既保留了主动脉根部的完整性又可以仔细检查瓣膜的构成.尤其注意二叶式主动脉瓣和主动脉根部的几何形状和解剖,对不同二
4、叶式主动脉瓣畸形的外科处理应根据不同的畸形情况灵活选择外科技术.外科技术包括瓣叶高度的重建,瓣叶交界下的瓣环成形术,游离瓣缘的加强,窦管连接处的折叠和瓣根部的处理.2.1瓣叶高度的重建要使二叶式主动脉瓣有效地工作,瓣叶游离缘必须有同样的长度和高度.第一步是检查瓣叶的长度和高度,轻拭两个瓣叶连接处及游离缘的紧张度.脱垂的瓣叶因为瓣叶游离缘长且低而很容易分辨出来.然后根据二叶式主动脉瓣的几何形状重新排列瓣叶.当两个瓣叶是对称的时候,冠状动脉窦通常有同样的深度.瓣叶组织条件好,脱垂的瓣叶可以通过三角形切除或者瓣叶游离缘折叠纠正_1.最好做连续缝合,并问断缝合2到3针加固使缝合确切.当切除组织很多的时
5、候,如中间存在钙化,直接缝合是不恰当的,这时可以用心包补片修补.当出现不对称的两个瓣叶的时候,其中一个瓣叶(通常为后叶)是正常,而另外一个瓣叶是完全或者部分融合的.后叶生长的基底部比前叶常更小更低,瓣叶两连接处的距离也往往比正常的小.根据发育不良的瓣叶或过长的瓣叶间融合程度来纠正脱垂的瓣叶.当瓣叶融合完全,多余瓣叶组织非常清楚的时候,可以用上述技术治疗.然而,存在部分融合的时候,采取的方法稍有不同.首先在接近瓣叶游离缘,评估瓣叶的厚度和运动度;然后比较后叶游离缘的长度看是否适合成形.可以直接缝合或者用心包补片修补融合的瓣叶.当试图获得最好的瓣叶医学临床研究2009年11月第26卷第11期JCl
6、inRes,Nov.2009,Vol26,11对合的时候不要损害瓣叶的活动性,这点非常重要.2.2瓣交界处的瓣环成形术Khoury1.等用ethibond4/0带垫片的缝线做了一些主动脉瓣叶交界处的瓣环环缩术.具体方法是在瓣交界处的基底部用双头针带垫片从主动脉壁上水平褥式缝合,Cabrol等_1.也描述了这种技术.这种缝线可以缩小瓣交界的角度,缩小瓣环的大小,提高瓣叶的对合度,减少瓣叶直接的张力.2.3瓣叶游离缘的加固Gore等首先用GortexCV一7缝线加固瓣叶游离缘口.首先在两瓣交界缘处各缝一牵引线并打结,轻轻牵引两牵引线使两瓣叶保持一定张力,用GortexCV一7线分别缠绕瓣叶游离缘连
7、续缝合.在瓣交界处穿出主动脉壁打结固定.最后,用一根6-0的Prolene缝线缝过每个瓣叶的中点重建瓣叶高度.2.4窦管连接处的重建正常主动脉根部患者,用4-0带垫片的缝线在瓣交界中点(瓣叶连接处的水平)作纵向的折叠,以使瓣环和窦管连接处关系更加理想.2.5升主动脉扩张的处理二叶式主动脉瓣病人升主动脉置换手术指针包括:主动脉直径>5cm,或者主动脉直径每年增大超过35mm,或者有因主动脉瘤引起的症状,或者有12个佛氏窦瘤_】,或者窦管连接处直径<3.3cm1.用适当直径的人工血管替换血管瘤段和重建窦管连接.血管瘤或者主动脉根部扩张的病人,用人工血管做主动脉根部的塑形或者根部移植是合
8、适的.基本方法同保留主动脉瓣的主动脉根部手术类似【2.第一步是纠正游离缘长度,切除病变的主动脉组织,处理主动脉根部时为做瓣叶成形做好准备.人工血管移植时,要与瓣叶的根部的基线平行,而升主动脉重建时,有时需要裁剪成如Schaffer等所描述的圆齿状.如果仅有一个瓣窦扩张,局部重建也是可行的.最后,当重建的方法确定后,先行瓣叶交界下瓣环的成形.根部重建后,需要仔细的检查瓣叶的情况,以发现任何残留的与手术相关的瓣叶脱垂.然后加强游离缘,取得良好的瓣叶对合.主动脉开放血流动力学恢复正常以后,经食道超声检查_】,任何偏心的射血或主动脉瓣反流(>1级)都需要进一步的纠治口.综上所述二叶式主动脉瓣反流
9、的成形方法目的是纠正病态瓣叶的长度(通过三角形切除或者瓣叶折叠),提高瓣叶的对合度(通过游离缘加强),减少瓣叶问联合处的距离,保证远期效果.要达到理想结果常常还要瓣交界下瓣环成形,窦管折叠或者两者兼而有之.同时纠正升主动脉扩张,最终达到好的即刻和远期效果m.3临床结果近期的国外文献报道通过随访评估二叶式主动脉瓣成形的可行性和中期的耐久性,结合术前瓣膜的病理形态进行评估.结果显示使用这一方法大部分病人能够取得满意的近中期疗效.围手术期和中期的复发率和死亡率低.严重的复发的主动脉瓣反流更少.再次手术率也非常低.Khoury等口0报道68例二叶式主动脉瓣成形病例,如果排除3例因手术失败早期再手术的病
10、人,随后只有2例病人需要再次手术.所有病人5年免于再手术率是97,这比先前报道的效果要好.Zalaquettl8,Cruschenl3,SchfersHJ,Raol_2等报道表明主动脉瓣成形有较低的围手术期死亡率和并发症率,较满意的中期效果.阜外医院1996年后做了16例二瓣化畸形成形手术,取得了较为满意的近中期成形效果l2引.Casselmanl】朝等报道了94例二叶式主动脉瓣成形病例,再次手术病例12例,其中3例再次成形和9例主动脉瓣置换,1,5,7年免于再手术率分别是95,87,84.这些好的结果可能归因于多种因素,包括仔细评估瓣叶组织的质量.术前经食道超声详细的分析主动脉瓣反流的机制,
11、术中经食道超声评估手术效果,对不同个体瓣膜功能障碍的个体化手术操作,主动脉瓣成形手术的可能性和长期的耐用性主要是由瓣叶组织的条件和合适的外科技术决定的.外科医师应灵活使用各种技术能使疗效更持久23,24.4结论只要选择病人适合,二叶式主动脉瓣成形手术是简单可行的,中期的结果是令人满意的.从现有的文献报道结果来看,二叶式主动脉瓣成形术后患者在生存率,避免出血,血栓栓塞和心内膜炎有其优势.在免于再次手术上,近中期结果较好,而远期效果尚存争议,有待于进一步随访观察_8.对二叶式主动脉瓣关闭不全行主动脉瓣成形的技术有进一步发展与研究的价值.r参考文献1StarrA,MenasheV,DotterD.S
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