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1、医院影像科室管理与持续改进监管表（1）科室： 项目一、诊疗项目和服务时间1、医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定,取得放射诊疗许可证。2、提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。3、X 线摄影、超声、CT、MRI检查提供24小时7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。4、有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。5、各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。二、急救能力1、科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。2、科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。3、
2、有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。4、科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。5、患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。三、规章制度和岗位职责1、各项规章制度和技术操作规范完善。2、有各级各类人员岗位职责。 3、有质量控制指标4、员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。5、根据国家相关规定和医院工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。四、设配校正和维护1、定期对诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。2、每件设备的定
3、期校正和维护均落实到人。3、有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。4、 有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。5、设备运行完好率在95%以上。五、图像质量评价1、有开展图像质量评价的相关制度和规范，并记录。2、图像质量评价小组定期对图像质量进行评价，科室进行归纳，改进，并记录。六、诊断报告和病例随访1、科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。2、影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3、有提供影像报告时限要求。4、每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5、诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。6、科室每月对诊断报告质量进行检查
4、，总结分析，落实改进措施。扣分标准1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分得分存在问题整改措施效果评价检查人签字： 年 月 日医院影像科室管理与持续改进监管表（2）科室： 项目七、重点病例随访、分析1、有重点病例随访与反馈相关制度。2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录且资料完整。4.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。5.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员八、设备定期检测放射安全管理1、有放射安全管理相关制度与落实措施。2.有医学影像设
5、备、场所定期检测制度与落实措施。3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。5.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。6.有放射废物处理登记和监管记录。8.有专人负责安全管理工作，每季度至少有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。九、防护措施1、.有完整的放射防护器材与个人防护用品，对受检者主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护，对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护。2.按照规定佩戴个人放射剂量计，每年进行健康检查。对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发
6、放和监测结果反馈、登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。5、有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料并有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。十、应急预案1、有放射安全事件应急预案并根据国家相关规定实时改进。2、有辐射损伤的具体处臵流程和规范。3、本科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。4、对于放射安全事件应急预案进行综合演练。5、有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。十一、质量与安全管理1.由科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。2.由科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。3.有质量与安
7、全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5.有医疗安全（不良）事件报告。6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。十二、质量与安全管理1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2.大型X线设备检查阳性率50%，CT检查阳性率60%。3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。4.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。5.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。扣分标准1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分1处不合格扣1分得分存在问题整改措施效果评价检查人签字： 年 月 日医院影像科室管理与持续改进监管表（附表）存在问题部分与分析：整改措施：效果评价：检查人签字： 年 月 日
