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1、影像科读书报告影像科危急值报告制度、流程及项目和范围一、危急值报告制度1、“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。2、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告所在临床科室，不得瞒报，漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。3、临床科室医务人员在接到“危急值”报告后，必须严格按照登记表的内容认真填写，字迹清晰，不得瞒报。医护双方签字确认。4、临床科室护理人员在接到医技科通知时，一
2、方面尽快检查核对标本采集方式、方法正确与否、另一方面应立即报告医师，采取相应措施。5、临床科室医师在接到医技科室通知的结果时，一方面通知护理人员尽快观察患者病情，另一方面立即采取相应措施，并向上级医师汇报。、更改治疗方案、实施抢救措施前，应及时与患方沟通，并记载于病程记录中。二、危急值报告流程1、当检查结果出现“危机值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在医技科室检查“危机值”结果登记本上详细记录。2、临床科室接到“危机值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科
3、主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，并于2小时内在病程中记录接收到的危机值检查报告结果和诊治措施。3、临床医师和护士在接到“危机值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如果复查结果与上一次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危机值”，并在报告单上注明已复查。报告与接收均遵循“谁报告，谁记录”的原则。4、“危机值”报告对象是各科室患者、重点是各重症监护病房等急危重患者。5、“危机值”报告科室包括：放射科、超声科、心电图科等医技科室。对危急值报告的检查制度,规定检验科每月检查，反馈，每半年至少有一次回顾程序。包括项目的设置,
4、报告的情况,提出改进的要求。上报医务科、危急值的定义进行不定期的维护1)临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交医技科室修改。2)医技科室按临床要求进行修改，报送医务部审批，并将申请保留。3)如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。附件：目前提供的危急值项目和范围：(一)、电生理1、心脏停搏2、急性心肌缺血3、急性心肌损伤4、急性心肌梗死5、致命性心率失常心室扑动、颤动室性心动过速多源性、ront型室性早搏频发室性早搏并Q-T间期延长预激伴快速心房颤动心室率大于180次/分的心动过速二度型及高度、三度房室传导阻滞心室率小于45次分的心动过
5、缓大于2秒的心室停搏(二)、医学影像脑出血、大面积脑梗塞、特殊部位的脑梗塞。脊髓损伤，外伤后明显椎管狭窄。肺动脉栓塞。主动脉夹层。胸腹部大面积损伤，。急腹症。大量心包积液并心包填塞。、放射科脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。呼吸系统：气管、支气管异物大量液气胸，尤其是张力性气胸肺栓塞、肺梗死循环系统：心包填塞、纵隔摆动急性主动脉夹层动脉瘤消化系统：食道异物及穿孔消化道穿孔、急性肠梗阻急性胆道梗阻食道钡餐造影大量钡剂呛入气管及肺内。、超声科1、急诊外伤见腹腔大量积液，疑似脏器破裂出血。2、大量心包积液合并心包填塞。3、主动脉夹层动脉瘤。4、怀疑宫外
6、孕破裂并腹腔内大出血。危急值报告及处理流程2014.10.15遵义医学院附属医院摄像科MR报告单姓名：余恩碧性别：女年龄：72岁申请医生：罗鑫病人编号：140718029968检查编号：2908604住院号：病人来源：门诊申请科室：眼科门诊病床：检查日期：2015-11-1010：17：07报告日期：2015-11-1015：13：28检查项目：MRI眼眶平扫+增强检查方式：平扫+增强+横断位+矢状位T1W检查所见：左侧眼球外上侧见39x56x31mm不规则等T1稍长T2信号肿块，信号均匀，增强扫描明显强化，左眼球受压右移，肿块与左侧眼腺及左眼外直肌分界不清，左侧视神经信号未见异常。右眼未见异
7、常。蝶窦左侧及双侧上颌窦窦见长T2信号。扫及颈3/4椎间盘突出。检查结论：左侧眼眶占位，考虑可能：(1)淋巴瘤(2)炎性假瘤。蝶窦及双侧上颌窦炎。颈3/4椎间盘突出。报告医生：史军丽/罗显丽审核医生：张体江本报告非诊断书，仅供临床参考医学影像科细则医学影像学科涉及面广，整体性强，发展迅速，是一门独立而成熟的学科。它的研究范围主要由以下三部分组成：(1)放射医学，包括传统的X线诊断、计算机体层成像、磁共振成像、介入性放射学；(2)超声医学，包括B型超声、超声心动图、介入超声；(3)核医学，包括照相、单光子发射计算机断层照相、正电子发射计算机断层照相和介入核医学。鉴于该学科专科医师日后从事的医疗工
8、作侧重点不同，因此培训计划的特点既包括有共性部分，也包括个性的部分。医学影像学科专科医师培养阶段为3年。一、培养目标强调受训者基本理论、基本知识、基本技能的培训，训练观察和逻辑推理能力。了解医学影像和核医学的现状和发展前景，建立较为完整的现代医学影像概念。通过培训使受训者达到能独立从事本专业工作的水平，并能够在上级医师的指导下，进行简单的科研工作。二、培养方法前18个月,在学科内各专业组之间轮转，影像技术组1个月，影像诊断专业组8个月，介入组3个月，超声科3个月，核医学科3个月。第1924月，根据受训者和临床培训基地具体情况，安排继续在本专业轮转或到相关临床科室轮转，内科2个月,外科2个月,非
9、指定科室培训2个月。第3年，本专业组内进行专科培训。三、培养内容与要求第18个月1轮转目的系统掌握和熟悉本学科的基本理论、基本技能和基本操作，初步掌握本学科所涉及的常见病、多发病的基本诊断和治疗原则。了解这些专业组的日常工作程序、内容及涉及的相关临床知识，为下一段时间至各临床科室轮转奠定基础。2基本标准医学影像科科教司第1页2006年版在本科内技术组及五个专业组内轮转，每组时间为23个月。掌握：医学影像的基本理论，包括X射线、CT和MRI的成像原理和检查方法。医学影像诊断报告书的书写原则，并完成表1所列疾病、例数的报告书的书写，要求受训者每周至少书写诊断报告书50份。熟悉：医学影像的观察和分析
10、方法及其诊断原则，了解医学影像诊断的临床应用价值和限度。了解：X线投照和CT,MR检查操作方法。表1系统神经系统病种/操作名称脑出血脑梗死脑肿瘤脑外伤例数()15151515251510155152515510101010102006年版呼吸循环系统肺结核肺肿瘤支气管扩张支气管肺炎纵隔肿瘤胸腔积液风湿性心脏瓣膜病心包积液消化、泌尿系统肝肿瘤科教司肝硬化胰腺炎胰腺肿瘤胆系肿瘤肾肿瘤膀胱肿瘤第2页骨关节系统消化道肿瘤消化道溃疡骨折骨肿瘤骨结核退行性骨关节病1010105520熟悉介入放射学的基本理论和应用原则，以及介入放射学的基本操作技术。超声科掌握:超声医学基础知识，包括超声医学原理，超声诊断基
11、础和诊断原则，超声诊断仪的类型、原理和结构。熟悉:超声诊断的步骤、图像分析方法，包括检查前准备、操作程序和手法、观察内容和指标、分析及诊断原则。学习和熟悉超声图像资料的记录方法，能基本正确书写诊断报告书，并完成表2所列疾病、例数的报告书的书写。表2系统消化系统肝细胞癌胆囊石，胆管石，急、慢性胆囊炎，胆囊癌，胆囊增生性疾病急、慢性胰腺炎，胰腺癌脾肿大，脾淋巴瘤泌尿系统先天性肾发育异常，肾积水，肾囊肿，肾癌，肾盂癌，肾结石，肾炎肾上腺腺瘤，嗜铬细胞瘤输尿管结石，输尿管积水，输尿管肿瘤膀胱残尿测定，膀胱结石，膀胱憩室，膀胱肿瘤生殖系统正常早孕、中孕和晚孕，异位妊娠，流产，前置胎盘，羊水过多、过少先天
12、性子宫畸形，子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜癌，卵巢囊肿、肿瘤，盆腔炎性肿块前列腺增生，前列腺癌，前列腺炎，睾丸肿瘤心血管系统先天性心脏病，风湿性瓣膜病，扩张型、肥厚型心肌病，心包积液颈动脉、椎动脉和四肢动脉硬化性闭塞，四肢静脉血栓内分泌系统甲状腺肿，甲状腺功能减退，甲状腺炎，甲状腺腺瘤，甲状腺癌甲状旁腺增生，甲状旁腺腺瘤其他核医学科初步掌握显像设备的原理及其操作。初步掌握核素发生器的原理，能够独立进行常用放射性药物的标记。熟悉辐射防护基本原则和内、外防护的具体措施。初步掌握131碘吸碘率测定的原理、操作及其临床意义。了解肾图的原理、操作，初步掌握常见图形的分析。了解体外标记免疫分析的原理和进展
13、、体外放射分析的基本类型和基本操作技术。在核素显像方面，要求初步掌握脑血流显像、心肌灌注显像、肺灌注显像、甲状腺显像、甲状旁腺显像，以及全身骨显像的原理、方法、临床应用及其图像分析。熟悉肿瘤的核素显像，特别是PET-FDG显像的原理及临床价值。初步掌握核素治疗的机理，各种治疗用核素的特点。初步掌握常131碘治疗甲亢的原理、适应证和禁忌证，能够正确估算给药剂量。掌握核素防护基本原则。完成表3所列的技术操作和报告书的书写例次。表3疾病/操作名称实际演示射线防护原则核素发生器淋洗药物操作示踪剂的标记131各2例各2例各2例各1例各2例各1例乳腺炎，乳腺纤维腺瘤，乳腺增生，乳腺癌腮腺囊肿，腮腺混合瘤，
14、腮腺癌例数()2次2次2次2次2次2次第4页2006年版I吸碘率测定肾图测定及报告书写参与131I治疗甲亢计算剂量科教司参加体外分析实验在指导下参加SPECT操作甲状腺显像准备、采集、报告骨显像准备、采集、报告静态心肌显像准备、采集、报告肿瘤FDG显像准备、采集、报告肺灌注显像准备、采集、报告脑血流灌注显像准备、采集、报告3较高标准2次4次2例2例1例1例1例1例除完成以上基本要求外，受训者还应阅读英文相关文献，完成读书报告一篇。第1924个月根据受训者和临床培训基地具体情况，安排继续在本专业轮转或到相关临床科室轮转。1培训目的拓展医学影像和核医学科住院医师的知识范围，熟悉与医学影像领域相关的
15、临床知识；明确医学影像和核医学在临床疾病诊治过程中的价值和限度。在初步掌握专业知识的基础上，熟悉医学影像和核医学诊断中各种常见病的临床表现，明确它们对这些病变的诊断和鉴别诊断价值。了解适于影像介入治疗和核医学治疗的各种疾病的临床表现，其所涵盖的各种治疗方法及应用价值。2基本标准内科轮转学习2个月，要求掌握常规问诊和物理检查技术，并熟悉下述表4所列疾病的临床表现、体征、实验室检查和诊断要点。表4系统呼吸、循环系统病种支气管扩张，细菌性肺炎，肺脓肿，肺结核，肺癌；风湿性心脏瓣膜病，冠心病，心包炎；消化道溃疡，消化道肿瘤，肝硬化，肝细胞癌，胰腺炎，胰腺癌；各种类型肾炎，肾衰，膀胱炎科教司第5页200
16、6年版诊断报告书写格式和质量评价标准诊断报告书写格式参照我科影像诊断报告书写规范承诺出报告时间：1、X线平片报告：急诊30分钟，普通2小时；胃肠等特殊造影：当日出片。2、CT、MR报告：急诊30分钟，普通24小时内。3、特殊病例在与患者及家属沟通后于48小时内发出。诊断报告质量评价标准1、良好的影像诊断报告：书写格式符合诊断报告书写规范。要求项目齐全，影像描写如实反映影像学改变，影像描述与诊断意见一致，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清析。2、不符合影像诊断报告要求的：影像描述与诊断意见矛盾；书写过于简单；用语不规范；病灶主要象征未描述错误；字迹不清。读片及随访质量控制1、每工作日读片对疑难
17、病例进行集中讨论，讨论意见及时作出记录。2、每月及时登记病例随访结果并利用PACS及相关系统统计诊断符合率，结合诊断随访结果每月进行一次随访病例学习，并对重点病例进行讨论，提高医师诊断水平。读片及报告书写制度(1)每日集体读片，安排在上午晨会后，由当班医师选出疑难病例和典型病例进行讨论和示教，以便集思广益，提高诊疗质量。(2)读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论，遇有疑难问题时，可协同超声、核医学和各有关科室会诊解决。(3)诊疗报告必须按要求逐项填写，描述和分析应符合规范要求，并作出诊断或提出参考意见。报告医师应签全名，并由主治医师或以上人员负责复审签发。(4)诊疗报告
18、发出：急诊检查于完成后半小时内出报告，普通X线平片2小时内出报告，CT、MR普通检查当日出报告，CT、MR特殊病例及特殊检查48小时内出报告。特殊情况须应向患者说明原因，或与临床相关医师联系。(5)报告修改由高级职称或高年资主治医师完成，并在PACS系统中留有修改时间及内容。影像科诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分：一.一般项目：1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和
19、报告日期等均应逐项填写清楚。二.叙述部分：1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。3.成像伪影、外
20、影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。三.诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。四.医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。如有技师和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整
21、，易于辨认和保存。影像科诊断报告审核制度及流程(转载于:www.cNBotHwin.cOm博威范文网:影像科读书报告)1.所有从事放射诊断工作的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员审核签发。所有CT、MR诊断报告需经科室指定的高年资主治医师或副主任医师签发。2.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上换取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。3.凡是透视发现有异常X线改变的患者都必须摄片，临床高度怀疑消化道穿孔的病例，经透视未发现游离气体，应嘱患者
22、变换几次体位后摄包括双膈肌的立位腹平片，凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。4.中、晚班急诊照片报告应由当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员必须登记急诊病人的联系电话，以便复审发现问题时，能及时通知病人，修改诊断意见。影像科诊断报告审核流程：检查者附：质量控制之-影像诊断报告评价内容及方法质量等级评价方法：结合诊断报告书写规范，每份报告为100分，扣完为止。优：90分良：80-89分差：70-79分不合格：70分影像科诊断报告发放时限规定1DR诊断报告：急诊30分钟，普通1小时。2胃肠造影报告：检查完后30分钟。3普通透视：检查完即刻出报告。4CT诊断报告：急诊病人30分钟内出报告，普通病人1小时后出报告。5MRI诊断报告：检查完30分钟1小时出报告。特殊检查：如骨三维重建，一般是检查完半天以后出报告。7特殊情况或疑难病例：不超过第二个工作日，并和病人说明情况。8凡是需要问病史的，不执行以上规定时间，可根据具体情况延长时间。
