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1、心肌缺血少见的几种心电图变化 楚英杰王芳芳刘晓宇贺文奇王宇航张培荣摘要目的观察心肌缺血患者的少见心电图图形变化特征。方法回顾性分析215例心肌缺血患者的心电图资料,归纳几种少见的心电图特征。结果215例患者的心电图资料中:出现J波者16例,其中2例J波与T波融合且振幅逐波交替;QTc间期改变者44例,其中延长者25例,缩短者19例;出现(类)右束支阻滞者23例,其中14例持续存在,9例为一过性出现;出现各种等位性Q波者106例,其中9例表现为新出现的s波。结论心肌缺血可表现为J波出现,QTc间期的改变、(类)右束支阻滞、s波型等位性Q波等。 关键词心血管病学;心肌缺血;心电图;QTc间期;J波
2、电交替;(类)右束支阻滞;等位性Q波 1927年Parkinson等报道了急性心肌梗死(简称心梗)时心电图的图形特征及演变规律,超急期的T波高耸、进展期的ST段抬高和确诊期的Q波形;而急、慢性缺血(不引起急性心梗)则表现为ST 2T改变。除晚近有关缺血性J波的报道外,该领域的研究多年未见显著进展。笔者报告本科观察到的几种少见的心肌缺血的心电图图形特征。 1资料与方法 1.1一般资料2007年8月至2010年8月间在本院就诊并最后确诊为心肌缺血者215例,系列的心电图记录完整。 其中男160例,女55例;年龄2882岁,平均58.6岁。 1.2观察指标观察患者不同时间阶段的心电图图形特征及演变规
3、律,重点关注传统理论体系明了的图形之外者。 2结果 215例心肌缺血患者,随缺血事件的发生:出现J波者16例(图1),其中2例可见J 2T融合波且振幅交替(图2);QTc间期明显延长者25例(图3),QTc间期缩短者19例(图4);出现(类)右束支阻滞者23例(图5),其中14例束支阻滞持续存在,9例则一过性出现(图6);出现各种等位性Q波者106例,其中9例于V5,6导联可见新出现的s波(图7)。 3讨论 缺血性J波是本领域晚近的研究热点,指冠状动脉闭塞或痉挛引起的心肌缺血事件发生时,有新的J波的出现或原有J波振幅增高或时限延长,其J波振幅0.2 mV,持续时间20 ms。J波出现的实质是2
4、相复极时跨室壁复极的离散,提示电学基质的不稳定,已被公认为是恶性室性心律失常的预警指标。本组215例中16例于急性缺血性发作时有J波的出现,2例为JT融合波。值得重点讨论的有两点:其一,J波均一过性地出现在超急期,于此期予以重视并启动抢救措施,或可缩短血运重建的时间,或可避免急性心梗的发生。图1a为患者急性胸痛发作5 min时描记到的心电图,V1、V2导联可见J波的出现,及早展开积极的治疗后患者未发展为心梗。其二,本组2例患者之心电图尚可见到JT融合波且振幅的逐波交替现象(图2);两名患者均很快发生心室颤动,前者存活,后者死亡。如前所述,缺血性J波是电学基质不稳定的心电图表象,其振幅逐波交替显
5、然是电学基质不稳定之极致。 215例急性心梗患者中,25例于急性心肌缺血发作时观察到QTc间期的延长,19例观察到QTc间期的缩短。急性心肌缺血对心肌复极的影响不仅局限于ST2T的纵向变化,还表现出复极时限的变化,即QTc间期延长和缩短。QTc间期的延长或缩短往往伴随着T波方向的改变,说明三层心肌复极次序发生了变化。 理论而言,急性心肌缺血可累及右室使其除极速度慢于左室而于心电图上表现出类右束支阻滞图形,也可累及间隔支使右束支传导受到影响而于心电图上表现为右束支阻滞图形;文献报道急性心梗合并右束支阻滞者心功能相对较差、死亡率高,溶栓治疗难以改变其预后,应尽早行经皮冠状动脉成形术35。然而,遗憾
6、的是,有关急性心梗的各种指南均仅将/新出现的左束支阻滞0做为诊断和进行紧急血运重建的依据,却从未述及/右束支阻滞0的意义及价值如何。本组215例心肌缺血患者中,23例出现了(类)右束支阻滞图形,发生率为10.7%,与文献报道之3%29%6大致相符。23例患者中,14例患者(类)右束支阻滞持续存在,另外8例则仅呈一过性表现,1例为一段时间存在;前者临床过程及治疗结果相对较差。8例一过性右束支阻滞者经急诊冠状动脉介入治疗(PCI)或对症处理后,右束支阻滞消失,说明右束支阻滞为缺血所致;1例陈旧性前壁心梗患者,病史3年,心电图一直表现为完全性右束支传导阻滞,造影示前降支慢性闭塞,PCI恢复前降支血流
7、后,右束支阻滞消失;也说明右束支阻滞为缺血所致。 体表心电图是心肌细胞除极和复极时在体表的一个综合向量投影,因而其形态受众多因素影响。 急性心肌缺血坏死时,心肌的正常除极顺序不同程度、不同时限地受其影响,QRS波成分呈多样性变化,因而,除病理性Q波外,人们已认知各种等位性Q波,如:胚胎r波、R波部分丢失、胸前导联R波递增不良、进展性Q波、QRS波群的切迹、顿挫等7。 若将QRS波群大致分为前、中、后三个阶段的话,以上种种,均为QRS波群前、中两个阶段的图形变化。 难道急性心肌缺血不会影响心室除极的后一阶段吗?本组215例患者的心电图中,除106例呈现各种已知之等位性Q波外,9例可见QRS波群后一阶段的变化,如图7所示,急性心梗后第二天心电图见到新出现的s波,显然是心肌的坏死影响到了心室除极的终末阶段。 心肌缺血由于缺血的程度不一致,人体的状态不一致,缺血持续或缓解的时间不一致,均会影响心肌的除极和复极,以及对传导系统的影响不一,心电图表现可多种多样,除了传统典型的心肌缺血心电图表现外,应注意少见的心电图变化。
