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1、河北省医学适用技术跟踪项目建 议 书项目名称： 项目类型： 所属学科： 项目负责人： 申请单位：通讯地址： 联系电话：邮政编码：合作单位：申请时间： 河北省卫生计生委制2014年8月填 写 说 明一、填写前请认真查阅河北省医学重点学科管理有关规定。内容表达明确、严谨，字迹清晰，空格不够时可另加页。第一次使用外来语(或外文缩写)要同时用中文表达。二、项目类型是指申报的项目为“重大跟踪项目”或“一般跟踪项目”。三、封面“所属学科”请查阅附件所列学科并根据项目主要内容自行确定。项目简表中“项目申报学科”请填写申报项目的省级医学重点（发展）学科名称。四、项目名称要简明准确，限制在30个汉字之内。“简表
2、”栏目中的关键词最多不得超过24个汉字长度。“预期水平”栏中选择国际领先、国际先进或国内领先、国内先进等其中之一。五、项目负责人须为项目所在省级重点（发展）学科的学科负责人或主要学术或技术带头人，且为实际主持本项目工作人员，工作稳定，有研究、组织能力，时间上有保证。项目组成员45岁以下者应占50及以上。顾问等指导性工作人员不列入其中。 六、项目分类请选择技术引进、技术创新和技术推广类填写。新技术是指首次从国外、省外引进或项目单位首创，填补国内或省内同类技术空白，技术机理明确并已得到同行认可的，适用、可行、先进的科学范畴的医学新技术。七、项目经费预算指完成项目预计所需经费总额，其来源包括省卫生计
3、生委资助、市卫生计生委和单位配套等部分。项目简表中的省卫生计生委批准资助金额请不要自行填写。八、请按要求签字盖章，项目建议书一式2份，用A4纸打印后连同电子版报送。项 目 简 表项目名称项目分类预期水平项目申报学 科项 目 简 介 关键词项目执行起止年月项目经费预 算 万元申 请省卫计委资助金额 万元省卫计委批 准资助金额 万元项目组总人数高级中级其他其中博士后博士硕士博士生硕士生项目组主要成员姓名性别年龄技术职务学位专业项目分工年月数 1 一、本项目国外进展情况（主要填写本项目目前国外的发展动态，尽可能用可测量的指标表达。要注明该项目国际领先或先进的国家及机构） 2 二、本项目国内进展情况综
4、述（主要填写本项目目前国内的发展动态，尽可能用可测量的指标表达。要注明该项目国内领先或先进的省市及机构、学科带头人） 3 三、本项目目标、具体内容、重点解决的关键问题（说明本项目的总目标与具体目标，以及实现这些目标的具体内容和需重点解决的关键性问题） 4 四、拟采取的方法和技术路线（包括具体方法、措施及工作流程） 5 五、实现本项目预期目标已具备的条件（包括过去的工作基础，现有的主要仪器设备、研究技术人员及协作条件，从其它渠道已得到的经费情况及金额等） 6 六、项目评价指标（由项目负责人提出能客观评价项目完成情况的指标，如工作量、改进或提高治疗效果、经济效益等具体的、量化的、可操作性强的指标，
5、这些指标经专家论证修改后将作为项目结束时评估本项目的依据） 7 七、项目进程项目执行起止时间： 分阶段安排： 8 项目时间表及执行方案 经费预算（人民币, 万元）具体活动 执行者 地 点 起止日期 产出指标 人才培养费 实验材料费 管理费 其 它 合计 9 项目经费预算表项目经费预算支出科目金 额（万元）计算根据及理由1.人才培养费2.实验材料费3. 管理费4其它费用（列出名称）*经费预算（万元）* 指该项目所需全部经费总额，来源包括省卫生计生委资助、市卫计委和单位配套等部分。 10 项目组主要成员情况表姓 名性 别年 龄民 族籍 贯出生年月工作单位政治面貌办公电话手 机通讯地址邮政编码毕业学
6、校文化程度学 位职 务职 称毕业时间专 业专 长外语语种熟练程度A.精通 B.熟练 C.良好 D.一般业务经历、曾取得的主要成绩（包括近3年发表的相关论文、论著、获得成果及荣誉称号等情况）及在本项目中承担的主要任务。 本人签字 项目负责人签字 注：项目负责人及项目组主要成员须每人填写一份。 11 合作单位意见（对合作内容、参加人员素质与水平及保证项目执行条件等签署具体意见） 12 项目所在单位学术委员会或同行专家评估意见（对本项目的意义、方案、申请者和项目组主要成员的素质与水平等签署具体意见，如单位无学术委员会的，可由五人以上同行专家评议审查） 主任委员（签章） 年 月 日单位领导（签章） 年
7、 月 日 13参加项目评估人员姓 名性别年龄专业技术职称职 务单 位签 字 14项目所在单位承诺为提高医疗卫生服务水平，我单位积极承担 项目建设。若该项目被确定为河北省医学适用技术跟踪项目，为保证按规划要求实现项目目标，我们以单位名义做出以下承诺： l、全力保证本项目在我单位的实施， 当项目组遇到问题时，单位领导负责协调解决； 2、积极筹措并保证我院应承担的配套资金按时到位； 3、保证项目经费专款专用，不挪作它用； 4、关心项目进展，并对项目工作给予监督； 5、若本项目未如期实施或未达到预期效果，将追究有关人员责任；6、支持本项目向全省推广。单位负责人签字：单位盖章：年 月 日 市卫生计生委（卫生局）意见经研究决定，同意我市 （单位）承担 项目。若该项目被确定为河北省医学适用技术跟踪项目，保证按照省卫生计生委、市卫生计生委、项目所在单位2：1：2标准落实配套经费。 市卫生计生委（卫生局）负责人签字：单位盖章：年 月 日 15
