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1、福建省超声医学质量控制评价表 项目分值评审要点评审（检查）内容与方法扣分 理由扣分得分一、依法执业40（一）遵守相关医疗法律法则51学习相关医疗法律法则；（执业医师法、母婴保健法、医疗事故处理条例、产前诊断技术管理办法、侵权责任法、合同法、产前诊断技术规范等）2取得医疗机构执业许可证、按其规定设置超声科室。1无学习记录扣2分2无超声科室专业设置扣3分（二）专业科室与相关人员准入制度151超声医师需经注册取得医师执业证书后按注册的执业地点、执业类别、执业范围从事超声诊疗工作，不得跨范围执业；2超声医学专业人员（包括体检中心与相关科室的超声人员）应有相应资格，专业执业证书与卫生厅颁发的专业准入证书
2、（A、B证）；3学科带头人应由高级职称的医师担任。1无执业医师或执业范围不符，每人扣2分2毕业工作三年以上缺卫生厅颁发的专业水平准入证书（A证或B证）每人扣2分3无高级职称医师扣2分（三）专业设置、仪器设备准入与使用管理制度101应有与医院规模相应的专业设置与仪器设备，三级医院应有高分辨率彩色超声仪，每1000张床应有超声仪810台以上，每增100张床位，增12台，每台仪器配12名医师，介入超声每台配34名医护人员；2所有超声仪器应按规定上报并由省超声质控中心颁发注册证书，并贴于仪器右侧板上方；3所有在用超声仪器应完好，探头无破损、导线无破裂、稳压器正常、地线良好、仪器环境良好，周围20米内无
3、放射等高磁场高电场与高频电等设备；4仪器设备专人管理维护制度。1超声仪器数量与质量明显不足扣2分2仪器未张贴注册证每台扣1分3仪器场所与附设设备不符每项每台扣1分4未制定仪器专人管理维护制度扣2分（四）禁示使用超声非法鉴定胎儿性别管理制度51超声科需制定有本项目的管理制度；2从事超声医学检查人员均应按受禁示非医学需要进行胎儿性别鉴定的法律教育，并签定承诺书；3在超声检查场所挂贴有关禁止非法进行胎儿性别鉴定的醒目标志。1检查室未挂贴有关“禁止非法进行胎儿性别鉴定”标志扣2分2、如有一人次违反本规定扣20分3未进行本项目相关法律的学习与签定承诺书扣2分（五）执行检查项目与价格规定管理制度51严格按
4、医嘱项目进行检查；2严格按规定项目价格收费1抽查10份连号检查单与报告单，检查项目不符或收费不符，多收费每份病例扣1分二、超声科室规章与管理制度30（一）岗位职责21超声科行政管理职责；2各级人员岗位职责。1未制定超声科行政管理制度扣1分2未制定超声科人员岗位职责每项扣1分（二）超声科工作制度21超声科应制定有日常工作制度，并挂贴醒目位置；2超声科应制定超声检查流程。1未制定超声科日常工作制度扣1分2未制定超声检查流程扣1分41学习与熟悉医院核心制度；2制定业务学习制度，设有学习记录本，记录学习情况；3定期开展业务工作总结、讨论与讲解疑难病例；4开展学术讲座，参加各项学术活动，与继续教育培训。
5、1不了解医院核心制度扣1分2未制定学习制度扣1分3未设有学习记录本扣1分4未见业务学习记录或记录不完善扣1分（三）超声科学习制度（四）病例随访制度21制定病例随访制度，并有专人负责进行2随访内容含手术病理或其他临床化验、影像等资料；3做好登记总结工作，统计诊断符合率（定位、物理性质）。1未制定随访制度，并无专人负责进行扣2分2随访记录不完善，无定期统计诊断符合率扣1分（五）超声影像资料管理制度21制定超声影像资料管理与保存制度；2制定超声影像资料（含报告）的分类登记与存档制度。1制定资料管理与保存制度扣2分2无资料分类，登记制度不完善扣1分（六）病人隐私保护21尊重病员的稳私权；2检查室应有遮
6、蔽垂帘；3特殊检查（阴道、直肠超声）应一室一检查床；4阴道超声检查，须有2名工作人员，其中1名须为女性，男医师检查女性乳腺与直肠需2名工作人员。1超声检查室遮蔽不完善扣1分2特殊检查无一室一检查床或遮蔽不可靠扣1分3阴道超声或女性乳腺、直肠检查未按规定扣2分（七）介入超声术前告知制度31制定介入超声的相关准入制度、操作常规；2严格掌握各种介入超声适应证、禁忌证；3制定介入超声的抢救应急预案；4填写“介入超声手术患者知情同意书”；1未制定介入超声的相关准入制度、操作常规扣2分2违反介入超声的适应证与禁忌证扣2分3介入超声室无抢救应急措施扣2分4未按规定告知病人并签署知情同意书扣2分（八）建立留察
7、制度与应激抢救预案31建立对介入性超声诊疗术后或常规超声检查时病人病情突变观察制度；2建立危重病人抢救预案，备有抢救措施、药品与器械；3科室人员定期培训有关抢救知识；4突发事件发生应即抢救并报告急诊室与相关科室及医务部。1无留察制度扣1分2未建立危重病人抢救预案及备有相应药械扣2分3未进行应急抢救培训扣1分4无报告制度扣1分（九）差错、事故登记与讨论制度21制定报告审核制度、降低与防止差错事故发生；2建立医疗差错、意外与事故报告、登记制度；3发生重大差错应妥善保存相关记录与病例，不得擅自篡改；4重大差错与事故由科负责人组织全科人员讨论。1未建立差错、意外与事故报告及登记制度扣1分2发生重大差错
8、或事故，资料不完善或擅自篡改扣2分3未进行重大差错与事故讨论总结扣1分（十）卫生消毒制度21建立卫生、消毒制度；2防止交叉感染，根据不同探头特性严格进行相关清洁、消毒；3使用正规合格的耦合剂；4室内卫生消毒、介入室消毒。1未建立卫生、消毒制度扣1分2腔内超声未按消毒规定扣1分3未进行检查室与介入室卫生消毒扣1分4使用不合格耦合剂扣1分（十一）人员培训考核制度21建立超声科人员（医师、技术人员、护士等）按规定定期培训与考核；2分级别进行岗前培训、三基培训、规范化培训与继续教育培训，并记录成绩与学分。1未制定科室人员定期业务培训考核制度扣1分2无三基培训、规范化培训或继续教育培训记录或学分不足每人
9、扣1分（十二）建立质量控制小组与自查制度215人以上的超声科室应成立质控小组，并有专人负责相关项目；2超声科应定期进行质控自查，发现问题，提出改进措施。1未按规定成立质控小组扣1分2未进行定期质控自查与改进记录扣1分（十三）超声科服务规范制度21成立服务规范小组，定期对科室人员进行服务态度检查与整改；2出现纠纷及时由服务规范小组协调处理，并报科主任；3及时登记投诉与管理部门反馈意见。1未成立服务规范小组与定期进行服务态度检查扣1分2无投诉登记、反馈意见登记与处理记录扣1分三、超声科检查操作规范25（一）建立各种超声检查、治疗的操作规程51常规超声检查规程；2腔内超声检查操作规程；3介入性超声检
10、查操作规程；4预约与检查前准备告知（急诊病人例外）1无常规操检规程扣1分2无腔内超声检查规程扣1分3无介入超声操作规程扣1分4无预约与检查前准备告知扣1分（二）检查操作规范151超声检查规范按全国与福建省超声检查操作规范执行；2作好检查前准备；3建立疑难病例会诊制度；4保质保量，掌握适当检查工作量，一般彩超每天每台检查2530例。1抽查科室23名医师，检查指定脏器，未按检查操作规范扣1分2无检查前准备扣1分3未建立疑难病例会诊制度扣1分4速度过快扣1分（三）超声检查结果记录与报告的规范51建立超声检查申请单与记录资料保存制度（一般3年）；2检查报告书写规范（见操作规范）；3建立报告单核对签名与
11、疑难病例、胎儿畸形双签制度；4按时发送报告（急诊应于半小时内报告，一般可于24小时内报告）；5报告单的留底与补发制度。1申请单与检查记录未保存扣1分2检查报告单书写不规范扣1分3未制定报告单核对签名与双签制度，1份病例扣1分4未按承诺规定签发报告单扣1分5无报告单留底、补发制度扣1分四、超声人员的医德规范51救死扶伤、实行革命人道主义；2尊重病人的人格与权利，一视同仁；3文明礼貌服务、举止端庄、语言文明、同情、关心体贴病人，注意职场用语4廉洁奉公、遵纪守法、不以医谋私。5为病人保守医秘，实行保护性医疗制度，不泄露病人隐私和秘密；6互学互助，团结协作。1对病人不尊重1次扣1分2职场用语不当，病人
12、投诉扣1分3私自收费或收受红包、回扣不得分4未实行保护性医疗制度扣1分5科室人员不团结扣2分五、安全生产管理制度51仪器的安全使用制度，包括电源、稳压器与地线；2防火、防盗、防水工作，灭火器位置醒目；3每天检查各种仪器、电器使用情况；4下班后专人检查仪器情况，断离所有不使用仪器与电器开关；5每月召开安全生产会议并记录，定期培训，及时发现隐患，及时排查整治。1仪器破损或接地不良、稳压器不良等扣1分2无防火、防盗、防水措施扣1分3无仪器、电器等管理制度与每日专人检查扣1分4无安全检查整治记录扣1分注：三甲综合性医院 85分为不合格 二甲综合性医院 75分为不合格 一甲综合性医院 65分为不合格三乙综合性医院 80分为不合格 二乙综合性医院 70分为不合格 一乙综合性医院 60分为不合格 评审时间 评审专家 复核
