【推荐】病案管理工作流程4.doc

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1、病案室工作内容与结构图病 案 室档案管理出院病历质量管理卫生统计安全管理病 案 整 理病 案 借 阅病 历 复 印保 密 工 作制 度 建 设质 量 考 评卫生信息统计病案首页管理病案库环境管理病案库安全检查病案室工作项目流程图病案管理流程图病案管理员回收、整理病案校对病案归档与出院登记是否一致分类 编码 编目 索引核查封面与病案无误后装订准备质量检查的病案当日完成的病案统一上架每份出院病案质量检查、登记死亡病案单独登记病案借阅流程图病案借阅借阅登记复核 审批借 出 交 还 归 档不予借出不同意同 意病历复印流程图受理 申请医务科审批复核 登记 复 印 用章 收费不予复印交付复印件 归 档不同

2、意同意病案安全管理流程图病案安全管理库房环境管理库房安全管理温湿度监测卫 生 清 洁虫 药 投 放水 电 检 查防 火 防 盗病案统计工作流程图 病 案 统 计各部门原始资料采集整理、核对、登记建立统计台账数 据 库 上 报 统 计 分 析 数 据 核 查 全 院 汇 总 分 科 汇 总全 院 日 统 计分科分类、日统计 统计 报告分管院长审核按月、季、半年、全年度分别对比分析、上报卫生行政部门 院 领 导相关职能科室网 络 直 报 归 档不同意同 意病历质评流程图出 院 病 历病 历 质 评病历书写规范病历评分标准住院病历质量评价标准 质量 检查病 案 首 页入、出院记录 首次病程记录日常病

3、程记录上级医师查房记录 其他记录辅助检查单医嘱单质量评价甲级病历（90分）乙级病历（89-80分）丙级病历（79分）质量分析、总结病案委员会定期评估病历情况通报落实奖罚措施 印发病历简报病案统计室岗位说明书病案负责人管理岗位说明书一. 基 本 资 料岗位名称主任所属部门医务科科室名称病案统计室二. 工 作 内 容1. 工 作 概 述1. 在院长的领导下，开展病案管理、卫生信息统计工作。2. 工 作 职 责管理职责1. 在院领导及医务科长的领导下，负责病案室的全面工作2. 制定病案管理工作计划并组织实施3. 定期检查病案保管、复印、借阅工作4. 组织科室业务学习5. 负责病案安全管理6. 出院病

4、历质量检查7. 负责医院医疗卫生信息统计及网络直报工作8. 指导下属制订阶段性工作计划，监督执行，对其日常工作给予指导9. 负责直接下属的选拔、调配、工作安排、业务培训和继续教育培训10. 负责直接下属的考核、奖惩及绩效奖金的分配业务职责1. 负责组织收集制订病案统计室发展规划所需的资料和数据2. 负责组织制定病案统计室部门工作制度3. 组织实施病案质量控制，对病案工作流程中各环节提出工作要求，不定期进行环节检查4. 组织病案统计室的科研教学工作和病案统计人员培训工作5. 负责住院病案的终末质量控制工作6. 负责组织病案统计室其它日常工作教研职责1. 对临床医师进行病历规范化书写及质量控制的培

5、训讲课2. 组织病案统计人员总结工作经验，撰写相关论文3. 组织开展本科室人员的技术培训3. 工 作 关 系岗位工作关系内部关系请示报告院长（副院长）指导关系相关职能科室合作对象门诊、临床及相关科室监督管理对象科内各职员外部关系卫生厅卫生统计信息中心、市卫生统计信息中心、各级医院的病案室；各级疾病预防控制中心及卫生防疫部门；保险公司；各级公、检、法部门三. 任 职 资 格1. 基 本 要 求性别年龄要求性别：不限年龄：男60岁/女55岁以下教育要求学历要求：本科以上学历。专业要求：相关专业从业资格要求执业资格：中级职称及以上工作经验：医学管理工作经验2. 知 识 技 能 要 求基础技能要求1

6、精通临床诊疗知识，熟悉病案管理知识，2. 熟练掌握病案科工作流程，具备计算机等办公设备的应用知识，3. 了解医疗及病案管理专业的其他要求1. 能维护与执行医院的重大决策,并动员和带领科室员工共同遵守。2. 具备较强的管理意识，被公认为有较高的管理能力。3. 熟悉在国内外及本地区的现状及发展趋势，具有一定的医疗市场洞察力和开发能力。4. 具有良好的处理人际关系的能力，能和医院各部门工作人员和本地区相关机构保持良好关系。5. 兼顾职业发展与个人生活，鼓励健康的生活习惯，良好的家庭关系，并承担社会责任，为本科室树立榜样。3. 应 知 法 规基本法律法规病历书写规范、国际疾病编码，以及医院制定的本岗位

7、职责和有关工作制度等。4. 基 本 素 质 要 求1. 身体健康，恪尽职守，具有良好的职业道德素质。2. 具有良好的团队合作精神，环境适应性，忍耐性，逻辑性，果断性，有一定的创新性，具有奉献精神和服务他人的精神。3. 较强的组织管理能力、决断能力，良好的沟通、协调能力和人际关系。5. 培 训 要 求1. 医院和科室管理培训。2. 相关法律法规知识培训。四. 工 作 权 限1. 本科行政、业务的代表权。2. 本科行政管理指挥权和科室行政事物矛盾的裁决处置权。3. 制定执行及科内工作监督、检查权。4. 科室员工的管理考核权和奖、罚、升、降、调的建议权。5. 对直接下属工作的指导、监督6. 病案质量

8、的监控权、查找权、保密权、考核权、7. 对本部门各类上报材料、报表的内容审查权五. 协 调 关 系1. 本科与临床科室各部门间关系的协调。2. 本科内部员工关系的协调。六. 绩效考核点1. 目标责任制指标；2. 控制工作差错率；3. 工作时效性；4. 服务对象满意度；5. 素质能力。病案管理岗位说明书一. 基 本 资 料岗位名称病案管理所属部门医务科科室名称病案统计室二. 工 作 内 容1. 工 作 概 述1. 在医务科及本科室主任的领导下，开展病案管理工作2. 工 作 职 责管理职责1. 认真执行各项规章制度操作规程，并督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则，严防差错事故。2. 参与本科室常

9、规工作会议，讨论本科室计划及有效管理科室人力、物力和财力等方面的事项业务职责1. 负责收集全院病区的出院病人的病历，收集各个病区的日报表2. 根据要求负责病历按不同病种进行疾病分类登记3. 检查每日病历是否过期，督促过期病历及时返回4. 按借阅制度和规定借阅病历，5. 查询，电脑查询病人的住院记录6. 病历的复印7. 病历的归档8. 负责部门内复印机的日常维护管理工作教研职责1.总结经验，撰写论文3. 工 作 关 系岗位工作关系内部关系请示报告科主任，副主任指导关系相关职能科室合作对象临床各科室、医务科、医技各科室、后勤各部门、医保办公室监督管理对象临床医生外部关系卫生厅卫生统计信息中心、市卫

10、生统计信息中心、各级医院的病案室；各级疾病预防控制中心及卫生防疫部门；保险公司；各级公、检、法部门三. 任 职 资 格1. 基 本 要 求性别年龄要求性别：不限年龄：男60岁/女55岁以下教育要求学历要求：本科以上学历。专业要求：相关病案管理专业从业资格要求卫生信息管理、病案管理等相关专业2. 知 识 技 能 要 求基础技能要求1熟练掌握病案管理工作流程，熟悉病案知识2.掌握卫生信息管理知识3.具备一定的计算机等办公设备的应用知识其他要求1具有良好的处理人际关系的能力，能和医院各部门工作人员和本地区相关机构保持良好关系。2.兼顾职业发展与个人生活，鼓励健康的生活习惯，良好的家庭关系，并承担社会

11、责任，为本科室树立榜样。3. 应 知 法 规基本法律法规病历书写规范、国际疾病编码，以及医院制定的本岗位职责和有关工作制度等。4. 基 本 素 质 要 求1.身体健康，恪尽职守，具有良好的职业道德素质。2.具有良好的团队合作精神，环境适应性，忍耐性，逻辑性，果断性，有一定的创新性，具有奉献精神和服务他人的精神。3.较强良好的沟通、协调能力和人际关系。5. 培 训 要 求1. 医院和科室管理培训。2. 病历书写规范知识培训。四. 工 作 权 限1. 病案资料的管理权2. 病案资料的索取权3. 病案资料的保密权五. 协 调 关 系3. 本科与临床科室各部门间关系的协调。4. 本科内部员工关系的协调

12、。六. 绩效考核点6. 目标责任制指标；7. 控制工作差错率；8. 工作时效性；9. 服务对象满意度；10. 素质能力。病案统计室医疗统计岗位说明书一. 基 本 资 料岗位名称医疗统计所属部门医务科科室部门病案统计室二. 工 作 内 容1. 工 作 概 述 在医务科及本科室主任的领导下，进行医院医疗统计指标的统计上报工作2. 工 作 职 责管理职责1. 认真执行各项规章制度和信息统计操作规程，严格核对严防差错事故发生。业务职责1. 负责医院定期报表的制作、上报2. 收集整理录入并核对各医技科室、临床科室工作量，做好医疗登记3. 收集整理并核对录入门诊、病房日报4. 负责各种统计数据的提供5.

13、结合医疗工作程序、规定，填报、统计和归档程序，汇集保管有关医学统计资料6. 会同有关部门进行统计监督，提高统计工作质量，防止错报，漏报现象。7. 参与医疗科研，为全院工作人员提供统计资料及统计学处理帮助8. 健全和管理全院病案首页统计信息自动化系统和全院统计数据库体系9. 做好数据备份工作，数据和文档及时归档教研职责1. 用统计理论和方法，观察和研究人群中各类疾病的各种规律，为医疗、预防、保健、教学和科研工作提供数据。3. 工 作 关 系岗位工作关系内部关系请示报告科主任，副主任指导关系相关职能科室合作对象临床各科室、医务科、医技各科室、后勤各部门、医保办公室监督管理对象全院临床医技科室外部关

14、系卫生厅卫生统计信息中心、市卫生统计信息中心、各级医院的病案室；各级疾病预防控制中心及卫生防疫部门；保险公司；各级公、检、法部门三. 任 职 资 格1. 基 本 要 求性别年龄要求性别：不限年龄：男60岁/女55岁以下教育要求学历要求：本科以上学历。专业要求：相关统计专业从业资格要求1.卫生信息管理、病案统计管理等相关专业2.统计证2. 知 识 技 能 要 求技能要求1. 具备较强的统计分析能力、科研能力2. 通晓卫生统计知识，掌握基本计算机应用知识，具备医疗科研能力3. 应 知 法 规基本法规病历书写规范、国际疾病编码，以及医院制定的本岗位职责和有关工作制度等4. 基 本 素 质 要 求1.

15、 身体健康，恪尽职守，具有良好的职业道德素质。2. 具有良好的团队合作精神，环境适应性，忍耐性，逻辑性，果断性，有一定的创新性，具有奉献精神和服务他人的精神。5. 培 训 要 求1. 统计知识培训，2. ICD-10培训四. 工 作 权 限1. 各部门有关资料和报表的索取权2. 病房首页系统数据监督权、检查权3. 对各种报表的监督权 五. 协 调 关 系1. 与相关医师、护理人员关系的协调。2. 与院内科室、部门的业务关系的协调。六. 绩效考核要点1. 医院各项指令贯彻执行情况,各种医疗规章制度执行。2. 良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。3. 本人的业务技术水平和

16、服务能力，对卫生统计的基本理论和专业知识的掌握程度。病案室统计室的工作程序每日工作1. 收集住院工作日报表、门诊挂号统计表、住院病案首页2. 出院人数、门急诊人次统计报表3. 住院病案首页登记、整理、疾病分类编码4. 录入病历首页5. 登记、整理、装订、归档、保管出院病历6. 制作统计报表7. 网络直报8. 提供统计数据9. 复印出院病历10. 审阅出院病历11. 办理出院病历借阅12. 做好各项工作登记及用章管理13. 出院病历终末审阅14. 评定病案质量等级并登记15. 及时与科主任及主管医师沟通16. 指导青年医师病历书写17. 记录病历中出现的问题18. 反馈首页错误信息，与责任人沟通

17、19. 记录当日工作20. 下班前病案室库房安全检查每周工作1. 组织科室进行业务学习2. 建立卡片姓名索引3. 检查各科病历归档情况4. 制作卫生信息周报表5. 报送周统计报表6. 整理文件和工作资料7. 对本周出院的单病种病历进行登记、整理8. 单病种、卫生统计数据网络直报9. 与临床科室沟通10. 清点、登记所审核的病案11. 指导病案书写12. 出院病历质量小结13. 整理、统计病历资料，制作周报表14. 报送院领导每月工作1. 总结本月工作2. 医德考评3. 汇总门诊、住院情况4. 卫生统计及网络直报5. 总结病案质量6. 汇总出院病历的调入、调出情况7. 病案库安全检查8. 报送月

18、统计报表9. 组织病历交叉检查10. 与临床各科主任沟通工作11. 参加医院组织的学习12. 报送卫生信息统计表13. 申请、领取办公用品14. 向院领导汇报工作每季工作1. 总结本季度工作，安排下季度工作2. 与临床科室主任沟通出院病历质量及管理情况3. 死亡病历质量分析、评估4. 输血病历专项检查5. 卫生统计及网络直报6. 病历情况通报7. 总结病案质量8. 病案简报9. 汇总门诊、住院情况10. 报送卫生信息统计表11. 收集、整理工作资料12. 参加医院组织的学习讲座13. 参加科室组织的业务学习半年工作1. 检查科室工作计划实施情况2. 向院领导汇报工作3. 卫生信息统计、分析4.

19、 汇总门诊、住院情况5. 报送卫生信息统计表6. 整理报表7. 整理工作资料8. 网络直报9. 报送统计报表10. 总结病案质量11. 总结讲评病案存在的问题，提出改进方12. 设备维护13. 总结上半年工作，制定下半年工作计划全年工作1. 在分管院长领导下，开展病案管理、卫生信息统计工作。2. 分管院长审核批准后报送卫生统计信息和单病种信息3. 病案质量年度分析、总结4. 出院病历质量检查5. 归档病历整理、检查、统计6. 登记跨年度不结账病历，装袋上架7. 出院病历复印8. 出院病历借阅9. 工作资料整理及用章管理10. 病案室库房安全检查11. 医疗统计报表12. 网络直报13. 卫生信

20、息资料收集、整理、统计14. 组织科室业务学习15. 医德考评16. 设备维护17. 总结一年度出院病历质量，提出改进方案18. 参与病案书写培训19. 汇总门诊及住院情况20. 报送卫生信息统计表21. 总结全年病案首页登记，录入及单病种上报情况22. 整理、装订，登记、留存全年报表23. 整理工作资料24. 收集、整理统计年报所需的资料25. 总结全年工作，制定下年度工作计划预防保健科负责人岗位说明书一. 基 本 资 料岗位名称主任所属部门预防保健科科室名称预防保健科二. 工 作 内 容1. 工 作 概 述4. 在院领导的领导下，负责本院的预防保健工作2. 工 作 职 责管理职责1. 在院

21、领导的领导下，负责预防保健和传染病报告工作2. 负责制定预防保健的规章制度，经院长批准后组织实施，并督促检查，总结汇报3. 按照传染病防治法的要求，负责本院法定传染病及突发公共卫生事件报告4. 负责院内保健和健康教育工作5. 认真执行各项规章制定和操作规程，防止差错及事故发生6. 指导下属制订阶段性工作计划，监督执行，对其日常工作给予指导7. 负责直接下属的选拔、调配、工作安排、业务培训和继续教育培训8. 负责直接下属的考核、奖惩及绩效奖金的分配业务职责6. 组织全院疫情卡片核对、登记、收发和网上直报工作7. 组织疫情报表统计，卡片资料归档工作8. 组织指导医生正确填写卡片工作9. 组织全院病

22、人死亡卡片核对、登记、收发和网上直报工作10. 组织检查门诊日志工作11. 组织将特殊病种及时上报榆次区CDC、晋中市卫生局12. 完成上级交办的其他工作教研职责4. 定期组织全科进行疫情报卡讨论、业务学习并在日常工作和教学中起模范作用。5. 组织科研实施和新技术、新方法的开展与应用，审查科内人员论文投稿。6. 掌握国内外疫情的最新动态，指导和培养专业技术人才。3. 工 作 关 系岗位工作关系内部关系请示报告院长（副院长）指导关系相关职能科室合作对象门诊、临床及相关科室监督管理对象科内各职员外部关系市卫生局、市疾控中心、区疾控中心三. 任 职 资 格1. 基 本 要 求性别年龄要求性别：不限年

23、龄：男60岁/女55岁以下教育要求学历要求：本科以上学历。专业要求：相关专业从业资格要求执业资格：无特殊要求工作经验：医学管理工作经验2. 知 识 技 能 要 求基础技能要求1. 熟悉临床知识，精通医学管理知识，熟悉计算机等办公设备的应用知识专业技能要求1. 熟悉与诊断疾病相关的临床学科的基础理论与知识。2. 熟悉相关知识。其他要求6. 能维护与执行医院的重大决策,并动员和带领科室员工共同遵守。7. 具备较强的管理意识，被公认为有较高的管理能力。8. 熟悉在国内外及本地区的现状及发展趋势，具有一定的医疗市场洞察力和开发能力。9. 具有良好的处理人际关系的能力，能和医院各部门工作人员和本地区相关

24、机构保持良好关系。10. 兼顾职业发展与个人生活，鼓励健康的生活习惯，良好的家庭关系，并承担社会责任，为本科室树立榜样。3. 应 知 法 规基本法律法规传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、医疗机构预检分诊管理办法、突发公共卫生事件与传染病监测信息报告管理办法、食物中毒事故处理办法、传染病信息报告与管理（修订版）、部分传染病诊断标准、，以及医院制定的本岗位职责和有关工作制度等。4. 基 本 素 质 要 求4. 身体健康，恪尽职守，具有良好的职业道德素质。5. 具有良好的团队合作精神，环境适应性，忍耐性，逻辑性，果断性，有一定的创新性，具有奉献精神和服务他人的精神。6. 较强的组织管理能力、决

25、断能力，良好的沟通、协调能力和人际关系。5. 培 训 要 求1. 医院和科室管理培训。2.相关法律法规知识培训。四. 工 作 权 限1 本科行政、业务的代表权。2 本科行政管理指挥权和科室行政事物矛盾的裁决处置权。3 制定执行及科内工作监督、检查权。4 科室员工的管理考核权和奖、罚、升、降、调的建议权。5. 对直接下属工作的指导、监督五. 协 调 关 系5. 本科与临床科室各部门间关系的协调。6. 本科内部员工关系的协调。六. 绩效考核点11. 目标责任制指标；12. 控制工作差错率；13. 工作时效性；14. 服务对象满意度；15. 素质能力。传染病疫情报告流程图 接收报告卡逐项审核内容及时

26、网络直报详 细 登 记 资料归档退回重报不合格合 格预防保健科科室工作程序每日工作1. 做好各种网络报告卡的审核，登记工作2. 及时完成网络直报工作3. 核查检验科送来的传染病报表4. 检查科室传染病登记报告情况5. 学习了解有关政策每周工作1. 参加医院行政职能科室集体学习2. 科室人员业务学习3. 整理各种网络直报资料4. 整理工作记录并归档每月工作1. 召开科务工作会议2. 检查各科室传染病登记报告情况3. 按时上报各类报表，统计填报各项报表4. 传染病网报24小时值班5. 总结本月工作，安排下月计划每季工作1. 总结本季度工作，安排下季度工作2. 健康教育督导检查半年工作1. 总结上半

27、年工作，制定下半年计划2. 进行传染病疫情进行分析全年工作1. 传染病报告卡登记整理归档2. 传统病培训3. 接待上级卫生行政部门检查4. 接待防疫部门的检查5. 完成相关的公益性工作6. 文件的归档整理7. 院内职工的健康保健工作8. 总结本年度工作，制定下年度工作计划预防保健科负责人的工作程序每日工作1. 参加医院交班晨会2. 完成院领导批办的各类文件及工作3. 核查传染病报告卡及时完成网络直报4. 处理当日科室事务5. 学习了解有关政策每周工作1. 参加行政职能科室集体学习2. 组织科室业务学习3. 检查科室本周工作完成情况4. 向领导汇报工作5. 参加传染病24小时值班每月工作1. 参

28、加行政办公会议2. 参加院周会，并落实相关工作3. 参加属地防御例会4. 组织传染病登记及漏报检查5. 督查健康教育工作6. 参加业务查房7. 检查科室本月工作完成情况每季工作1. 督查各类传染病上报情况2. 总结本季度工作，制定下季度工作计划半年工作1. 督查半年工作完成情况2. 接待上级卫生行政部门检查3. 接待防疫部门的检查4. 总结上半年工作，拟定下半年工作计划全年工作1. 起草、转发预防保健、防疫相关文件2. 负责传染病网络直报3. 负责传染病登记及漏报检查4. 组织协调健康教育工作5. 完成岗前培训工作6. 接待各级卫生行政部门检查7. 组织科室人员医德医风考评8. 总结本年度工作

29、，制定下年度工作计划病案管理工作流程实施部门病案室流程编号XX-013流 程单元出院管理处病案室统计室病案录入员病案库房节点ABC123456789101112根据名单核对病历，确认签收ICD-10、CM-3编码，书写病案袋编码人签字确认催补不完善病历回收核对相应病历排序整理，首页审核列出前一日出院病人的名单统计项逻辑审核统计情况列表，并签字确认单病种统计首页列项审核录入信息签字确认修改错误录入首页信息审核统计列项及病案质量借阅复印日常保养整理入库审核病案病案管理工作流程实施部门病案室流程编号流 程单元出院管理处病案室统计室病案录入员病案库房节点ABC123456789101112根据名单核对

30、病历，确认签收按住院号编码，书写病案袋编码人签字确认催补不完善病历回收核对相应病历排序整理，首页审核列出前一日出院病人的名单统计项逻辑审核统计情况列表，并签字确认单病种统计首页列项审核录入信息签字确认修改错误录入首页信息审核统计列项及病案质量借阅复印日常保养整理入库审核病案病案管理工作流程实施部门病案室流程编号XX-013流 程单元出院管理处病案室统计室病案录入员病案库房节点ABC123456789101112根据名单核对病历，确认签收ICD-10、CM-3编码，书写病案袋编码人签字确认催补不完善病历回收核对相应病历排序整理，首页审核列出前一日出院病人的名单统计项逻辑审核统计情况列表，并签字确

31、认单病种统计首页列项审核录入信息签字确认修改错误录入首页信息审核统计列项及病案质量借阅复印日常保养整理入库审核病案病案管理工作制度一、目的 本规定促进病案管理正规化、电脑化。 二、适用范围 病案的订正、归档、借阅、登记、保存。 三、职责 1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。 2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作； 3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。 4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。 四、工作程序 1.日常管理 (1)凡出院病案，应于患者出院后24小时

32、内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。 (2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 (3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 (4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。 (5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。 (6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务； (7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。 (8)每年做一次疾病排序；每月做一

33、次床位、效益、疗效分析。每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。2.病案供应 (1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 (2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。 (3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。 (4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。 3.病案编目 (1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。 (2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。 4.病案交接 (1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到

34、病案室。 (2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。 (3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。 (4)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。 (5)特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。 (6)送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。 (7)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除

35、罚款外同时给予纪律处分。 (8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。 5.病案借阅 (1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。 (2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。 (3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出

36、病案室。(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。 (5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。 6.病历质量控制 (1)病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。 (2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。 (3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。 五、不合格的控制 1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。 2.经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。 3.病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。