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1、附件12009年度珠海市医疗保险定点医院年终检查评分表医疗机构名称：检查日期：年月日检查项目及内容分值检查方法与扣分标准检查情况及扣分记录得分一、医保管理组织、管理制度建设情况，医保服务公开的情况10查看书面资料及有关设置：无医保管理组织扣2分；无管理制度扣2分；年度计划及总结对医保工作无提及的扣2分（有提及但无医疗服务、费用控制等情况分析的扣1分）；未在显著位置悬挂定点标牌的扣2分；未设置“医保政策宣传栏”的扣2分。二、医务人员掌握医保政策情况10三级医院抽10人，二级医院抽6人，一级医院抽3人回答问题，题目由答题人现场从医保知识题库中随机抽取，每人1套，每套5题，每题分值按抽题总量平均分配
2、。三、执行国家基本药物价格情况5现场随机抽查10种国家基本药物，发现有零售价格高于最高零售限价的，每发现一种药品扣1分。四、处方管理情况有下列情形之一的视为处方违规：前记缺项(门诊号除外)单张处方超出5种药品普通门诊处方量超过7日用量（或急诊处方超过3日用量）、慢性病处方超过1个月用量处方书写使用代码后记缺医师或药技人员签名20按三、二、一级医院分别抽1000、500、200张医保处方及收费凭据，检查以下项目： 任缺一天扣5分（当天无刷卡记录的不扣分）； 处方未分开保管扣5分； 资料（处方、POS机小票或收费凭据等）保管不全每例扣0.1分；发现用IC卡支付保健品、化妆品、食品或其它物品的，每例
3、扣5分；要求处方违规率为0，违规率每上升1%扣1分（不足1%的按1%算，单张处方多项违规的按一张计算）。五、住院医疗服务情况出现下列情形之一的视为住院违规：不符合出、入院标准冒名住院分解住院挂床住院存在用药适应症不明确、预防应用抗菌素不合理、联合应用抗菌素不正确等情形不合理检查出院带药超过1周用量（慢性病人超过1个月用量）住院参保人未加医保标识（查看住院病人一览表）35按三、二、一级医院分别核查50、30、20份出院医保病历（2009年8、9、10、11月份的不核查，其他月份已处理过的不重复扣分，少于20份的按实际数），现场核查住院参保人10名（少于10人的按实际数）。发现项的每例扣5分（界定
4、违规有争议的，邀请相关医疗专家35名集体确定）；发现的每例扣0.5分（与不重复扣分）六、费用控制情况15定额结算每超1%扣0.5分（不足1%的按1%算）七、员工参加社会保险的情况5现场核查2009年度11月份在册人员参保资料，要求应参保人员参保率95%以上，每低1%扣1分（不足1%的按1%算）；发现挂靠参保的，每发现一例扣2.5分。注：总分为100分，各项分值扣完为止；现场不能提供检查所需资料的项目不得分；有检查内容外违规的，请记录，由考核工作组研究处理；所检查项目现场计分（需核对的请注明），总得分折算后计入年度考核评分（年终检查占年度考核成绩50%）。检查人员签名： 医疗机构负责人签名附件2
5、2009年度珠海市医疗保险定点医院日常检查评分表 2009年度住院人次1000的，适用此表医疗机构名称：评分日期：年月日检查项目及内容分值评分标准检查情况及扣分记录得分住院分解住院、轻病挂床住院、冒名顶替住院（要求：违规率为0）30违规率每上升0.1%扣3分（不足0.1%按0.1算）不合理检查、用药、治疗、收费（要求：违规率为0）20违规率每上升0.2%扣1分（不足0.2%按0.2算）未按医保协议结算（要求：违规率为0）20违规率每上升0.2%扣1分（不足0.2%按0.2算）门诊处方及社会保障卡使用情况10每例大处方扣1分；用社保卡支付保健品每例扣3分投诉、报销发现的违规及其它违规行为10核实
6、每例扣1分配合医保工作1、是否按时报送资料、准备病历；2、是否准时参加会议；3、是否对投诉或检查问题及时调查、核实、处理。10每例违规扣1分总得分：备注：总分为100分，各项分值扣完为止；总得分折算后计入年度考核评分（日常检查占年度考核成绩50%）。2009年度珠海市医疗保险定点医院日常检查评分表 2009年度住院人次1000的，适用此表医疗机构名称：评分日期：年月 日检查项目及内容分值评分标准检查情况及扣分记录得分住院分解住院、轻病挂床住院、冒名顶替住院（要求：违规率为0）30每例违规扣2分不合理检查、用药、治疗、收费（要求：违规率为0）20每例违规扣1分未按医保协议结算（要求：违规率为0）
7、20每例违规扣1分门诊处方及社会保障卡使用情况10每例大处方扣1分；用社保卡支付保健品每例扣3分投诉、报销发现的违规及其它违规行为10核实每例扣1分配合医保工作1、是否按时报送资料、准备病历；2、是否准时参加会议；3、是否对投诉或检查问题及时调查、核实、处理。10每例违规扣1分总得分：备注：总分为100分，各项分值扣完为止；总得分折算后计入年度考核评分（日常检查占年度考核成绩50%）。附件3珠海市医疗保险政策知识题库1、我市社会基本医疗保险包括哪些制度？答：包括职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险。2、哪些人属于门诊统筹的保障对象？答：本市社会基本医疗
8、保险参保人。具体有：（1）职工医疗保险参保人。（2）外来劳务人员大病医疗保险参保人。（3）未成年人医疗保险参保人。（4）城乡居民基本医疗保险参保人。3、本市离休人员、一至六级残疾军人、保健对象属于门诊统筹的保障对象吗？答：不属于。4、门诊统筹可以单独参加吗？答：不可以。只有参加社会基本医疗保险后才纳入门诊统筹。5、门诊统筹基金的筹资标准是多少？答：每人每年100元。6、参保人在选定门诊统筹定点医疗机构就医有没有设置起付线和封顶线？答：没有。参保人因病情需要在选定的门诊统筹定点医疗机构就医，所发生的符合门诊统筹办法规定的医疗费用不设起付线和封顶线。7、参保人急诊或经同意转诊所发生的符合门诊统筹办
9、法规定的医疗费用，门诊统筹基金支付比例和支付限额是多少？答：门诊统筹基金支付30%。社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元（含自付部分）。8、参保人可以选定几家门诊统筹定点医疗机构作为其门诊统筹就医机构？答：1家。9、门诊统筹参保人办理了常住异地就医的，其普通门诊费用如何解决？答：参保人经核准办理了常住异地就医的，其门诊统筹筹资金额包干给个人使用。10、职工医疗保险个人账户可否用于支付参保人配偶、父母或子女所发生的符合医疗保险政策规定的就医费用？答：可以。11、参保人可不可以用医疗保险个人账户支付医疗性的自费项目？答：可以。12、参加了本市社会基本医疗保险的参保人，在本市定点医疗机构
10、所发生的住院起付标准及核准医疗费用中的自付部分，能否由其本人或家庭成员的医疗保险个人账户支出？答：可以。13、职工医疗保险个人账户可用于支付参保人配偶、父母或子女所发生的哪些费用？答：一是门诊、急诊医疗费用；二是到定点零售药店的购药费用；三是住院和门诊医疗费用中个人自付部分；四是住院和门诊医疗费用中超出“三个目录”规定的自费部分。14、职工医疗保险个人账户可否支付健康体检的费用？答：可以。15、磁疗及精神病人的心理治疗、音乐疗法、工娱治疗是否属于本市社会基本医疗保险支付的诊疗项目范围？答：属于。16、职工医疗保险个人账户可否支付预防接种的疫苗费用？答：可以。17、根据相关规定，参保人每次就诊取
11、药种类应不超过多少种？急诊处方用药一般为多少天？普通处方不超过多少天？慢性病用药以多少天为限？答：5种；3天；7天；30天。18、参保人在15日内因同一疾病（非急诊或恶性肿瘤化疗）再次住院的，按几次定额结算住院费用？答：按一次定额结算住院费用。19、社保经办机构与医院签订的医疗服务协议规定，非精神病病人连续住院时间超过多长的，定点医疗机构应及时书面通知社保经办机构？答：超过5个月的。20、精神病病人住院超过多长时间的，其床位费需要自费30%？答：1年以上。21、定点医疗机构向参保人提供超出医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人自费时，定点医疗机构应履行什么程序？答：告之并征得参保人或其家属签字
12、同意。22、参保人在商场、餐厅、公交车等公共场所受伤，所发生的住院医疗费用，责任人无法确定或经司法强制执行程序未能得到赔偿的，基本医疗保险基金是否支付？答：支付。23、连续缴费满1年以上，一个社保年度内，职工医疗保险和外来劳务人员大病医疗保险统筹基金支付参保人住院核准医疗费用最高限额是多少？答：30万元（含自付部分）。24、门诊特定病种认定程序是怎样的？答：应经本市市内二级以上医院（精神类疾病患者可到市慢性病防治站、红旗医院、平沙医院）医疗保险专家库中所属专科医师确认符合相应病种的认定标准，医院医务科加具意见，社保经办机构核定。25、享受门诊特定病种待遇的职工医疗保险参保人可在市内定点医疗服务
13、单位中选择几家作为其门诊特定病种的费用结算机构？答：1至3家。26、门诊特定病种的参保人因探亲、访友或旅游等原因离开本市不超过12个月的，需办理什么手续才可报销在市外发生的门诊特定病种医疗费用？答：事先书面告知市社保经办机构。27、职工医疗保险参保人享受门诊特定病种待遇时,是否需先用完其年度医疗保险个人账户金额?答:不需要。直接按门诊病种有关待遇规定支付。28、“溃疡性结肠炎”属于职工医疗保险门诊特定病种范围吗？答：属于。29、职工医疗保险在职参保人同时患有冠心病和糖尿病病种的，其门诊特定病种核准医疗费用的支付比例及限额分别是多少？答：支付比例为50%，支付限额为7000元（含自付部分）。30
14、、职工医疗保险设有多少种门诊特定病种？糖尿病、骨髓炎、脑血管病、高血压、胃溃疡及精神类疾病中，哪几种疾病不属于职工医疗保险门诊特定病种？答：共有32种。骨髓炎和胃溃疡不属于门诊特定病种。31、职工医疗保险在职参保人患慢性肾功能衰竭（失代偿期），其门诊核准医疗费用的支付比例及限额分别是多少？答：80%。15000元。32、未成年人医疗保险参保人社保年度内多次骨折，其该病种医疗费用支付限额如何确定？答：按次数累计其病种支付限额。33、享受门诊特定病种待遇的参保人每年需要进行审核吗？答：社保经办机构根据需要对享受门诊特定病种待遇的参保人按社保年度进行审核，不符合条件的参保人将不再享受待遇。34、社保
15、经办机构聘请社会监督员，对定点医疗机构进行暗访，发现处方量超过卫生行政部门处方管理规定的最大剂量的，按超剂量费用的多少比例追回？答：2倍。35、社保经办机构定期或不定期对定点医疗机构门诊处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的多少？对违反规定的费用如何处理？答：抽查比例不低于处方总量的5%，对违反规定的费用按比例放大后追回。36、珠海市社会保险反欺诈办法规定，定点医疗机构及其工作人员为了骗取社会保险基金，出现欺诈行为的，可由行政主管部门按骗取金额多少比例予以罚款？答：1倍以上3倍以下。37、社保经办机构聘请社会监督员，对定点医疗机构进行暗访，发现属用医疗保险个人账户支付非医疗性项目的，按发生
16、费用的多少比例追回？答：8倍。38、珠海市社会保险反欺诈办法规定，医疗机构及其工作人员向参保人提供虚假疾病证明、病历、处方和医疗费用票据等资料骗取社会保险基金的，会被如何处理？答：应当承担医疗服务协议约定的违约责任，并可由行政主管部门按骗取金额1倍以上3倍以下对其单位予以罚款；违规严重的取消定点资格；对违规情节严重的医务人员，暂停医疗保险医疗服务资格；构成犯罪的，移交司法机关处理。39、广州市区的医疗保险定点医疗机构中的三级医院是我市职工医疗保险定点医疗机构吗？答：是。40、职工医疗保险和外来劳务人员大病医疗保险参保人办理了常驻异地就医未经核准回本市就医的，其住院核准医疗费用按多少比例支付？答
17、：其住院核准医疗费用扣除起付标准后按50%支付。41、参保人同时参加商业保险的，其所发生的医疗费用医疗保险基金如何支付？答：不论商业保险是否支付，其医疗费用均按所参险种规定的标准支付(交通事故赔付的除外)。42、职工医疗保险和外来劳务人员大病医疗保险参保人办理了市外转诊手续再向省外转诊的，其住院核准医疗费用可不可以报销？怎么报销？答：可以。按正常转诊规定报销。43、参保人到市外定点医疗机构就医，其转诊手续如何办理？答：本市三级定点医院或相当的市级专科医院副主任以上医师提出申请。医院医务科审核，院长同意。社保经办机构核准。44、未成年人医疗保险基金的筹资标准（含门诊统筹）是多少？其中个人和财政分
18、别多少？ 答：每人每年170元，其中个人85元，财政85元。45、未成年人医疗保险基金支付参保人住院医疗费用是否设起付标准？答：没有。46、未成年人医疗保险办法规定，在一个社保年度内，参保人发生5000元以下（含自付部分）的住院核准医疗费用，在一、二、三级医疗机构就医的支付比例各为多少？答：一、二级医院支付70%，三级医院支付60%。47、未成年人医疗保险参保人连续缴费时间2年以上的，一个社保年度内，未成年人医疗保险基金支付参保人住院核准医疗费用的最高支付限额是多少？答：20万元（含自付部分）。48、未成年人医疗保险办法规定，享受门诊特定病种待遇的参保人可选择几家市内定点医疗机构作为其门诊特定
19、病种费用结算医疗机构？答：1-2家。49、未成年人医疗保险办法规定，参保人肾移植术后，未成年人医疗保险基金支付其门诊核准医疗费用的限额为多少？答：5万元（含自付部分）。50、癫痫是否属于未成年人医疗保险门诊特定病种？答：属于。51、居民医保一般参保人每年筹资标准（含门诊统筹）是多少？其中个人和财政如何分担？答：每人每年450元，其中个人275元，财政175元。52、参保人选定门诊统筹定点医疗机构后，社保年度内可否变更？答：不可以变更。但因工作调动或地址变动的除外。53、居民医保参保人如何缴费？答：参保人在社保经办机构指定的银行开设缴费账户，按要求存入足额款项，由社保经办机构通过银行扣取。54、
20、居民医保参保人在市内定点医疗机构住院所发生的医疗费用，怎样结算？答：属居民医保基金支付的部分，由社保经办机构与定点医疗机构结算；属参保人个人自付（包括自费）的部分，由参保人直接与定点医疗机构结算。55、居民医保基金支付参保人住院核准医疗费用的起付标准是多少？答：一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元，市外转诊800元。56、居民医保参保人在港澳台地区及国外发生的医疗费用，居民医保基金是否支付？答：不支付。57、居民医保参保人连续缴费时间在6个月以内（含6个月）的，一个社保年度内，基金支付参保人住院核准医疗费用的最高支付限额是多少？答：5000元（含自付部分）。58、居民医保一般参
21、保人，发生1万元以下（含自付部分）的住院核准医疗费用，居民医保基金支付比例是多少？答：一级医院支付80%，二级医院支付65%，三级医院支付50%。59、居民医保一般参保人连续缴费2年以上，一个社保年度内，住院核准医疗费用的最高支付限额是多少？答：10万元（含自付部分）。60、居民医保参保人发生符合计划生育政策规定生育费用的，按什么标准支付待遇？答：由居民医保基金按每次住院分娩300元标准支付待遇。61、居民医保办法规定，享受门诊特定病种待遇的参保人可选择几家市内定点医疗机构作为门诊特定病种费用结算医疗机构？答：1-2家。62、居民医保一般参保人发生15万元住院核准医疗费用的，居民医保基金的支付
22、比例是多少？答：50%。63、外来劳务人员大病医疗保险参保人，社保年度内门诊特定病种医疗费用是否需达到上年度在岗职工年平均工资4%以上方可享受相应待遇？答：不需要。64、职工医疗保险对每次住院的起付标准是如何规定的？答：一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元，市外转诊800元。65、职工医疗保险规定，参保人连续缴费1年以上，发生4.5万元以上、30万元以下的住院核准医疗费用，医疗保险统筹基金支付比例是多少？答：90%。66、外来劳务人员大病医疗保险基金支付起付标准以上、最高限额以内的住院核准医疗费用的比例是多少？答：90%。67、参保人在选定的门诊统筹定点医疗机构就医，所发生的符
23、合门诊统筹办法规定的医疗费用，个人自付比例是多少？答：30%。68、离休干部、一至六级残疾军人和享受门诊特定病种待遇的公务员，门诊费用结算每个月达到多少时暂停联网结算？答：3000元（公务员属肾移植术后的6000元）。69、职工医疗保险参保人办理了市外转诊手续的，所发生的住院核准医疗费用个人自付比例是多少？答：住院核准医疗费用个人自付比例在市内住院自付比例的基础上增加2个百分点。70、在市内定点医院住院时，在职职工和退休职工普通床位费最高结算限额是多少？答：43元/天。71、参保人因病情需要住监护病房或特殊防护病房的，住院床位费标准是多少？答：70元/天。72、职工医疗保险参保人享受中额费用病
24、种的报销比例是多少？答：在职参保人50%、退休参保人60%。73、参保人在门诊做震波碎石所发生的符合医疗保险政策规定的费用能否报销？答：可以。74、“慢性阻塞性肺疾病”属于职工医疗保险的门诊特定病种范围吗？答：属于。75、居民医保一般参保人和选择25元/年标准缴费的参保人享受中额费用病种的报销比例分别是多少？答：一般参保人50%;选择25元/年标准缴费的参保人40%。76、非精神病病人连续住院时间超过5个月的，定点医疗机构应如何处理？答：应及时书面通知社保经办机构。77、职工医疗保险参保人办理了市外转诊手续，到省内其它非本市医疗保险定点单位治疗或购药的，所发生的核准医疗费用怎么报销？答：所发生
25、的核准医疗费用由其所参险种的统筹基金支付50%。78、未成年人医疗保险办法规定，参保人连续缴费时间2年以上，一个社保年度内发生5 20万元的核准医疗费用，未成年人医疗保险基金支付比例是多少？答：90%。79、未成年人医疗保险办法规定，参保人连续缴费时间1年以上，2年以下的，未成年人医疗保险基金最高支付限额是多少？答：10万元（含自付部分）。80、未成年人医疗保险办法规定，参保人连续缴费时间在6个月以内（含6个月）的，未成年人医疗保险基金最高支付限额是多少？答：5000元（含自付部分）。81、未成年人医疗保险办法规定，参保人患各种恶性肿瘤，未成年人医疗保险基金支付其门诊特定病种核准医疗费用的最高
26、支付限额是多少？答：1万元（含自付部分）。82、“精神类疾病”是否属于未成年人医疗保险门诊特定病种？答：属于。83、请问住院陪护费、护工费是否属于我市居民医保基金支付范围？ 答：不属于。84、眼科准分子激光治疗是否属于居民医保基金支付范围？答：不属于。85、居民医保一般参保人发生的单次单价在1000元及以上的一次性材料费，居民医保基金支付比例是多少？答：50%。86、选择25元/年标准缴费的居民医保参保人，发生1万元以下（含自付部分）的住院核准医疗费用，居民医保基金支付比例是多少？答：一级医院支付70%，二级医院支付50%，三级医院支付30%。87、选择25元/年标准缴费的居民医保参保人连续缴费1年以上，一个社保年度内，住院核准医疗费用的最高支付限额是多少？答：5万元（含自付部分）。88、选择25元/年标准缴费的居民医保参保人，发生3 5万以下（含自付部分）的住院核准医疗费用，居民医保基金支付比例是多少？答： 40%。89、选择25元/年标准缴费的居民医保参保人发生的单次单价在1000元及以上的一次性材料费，居民医保基金支付比例是多少？答：40%。90、居民医保共有多少种门诊特定病种？糖尿病、椎间盘突出症、脑血管病、高血压、颈椎病及精神类疾病中，哪几种疾病不属于居民医保门诊特定病种？答：共有32种。椎间盘突出症和颈椎增生不属于居民医保门诊特定病种。
