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1、2014年海城市城镇职工（居民）定点医疗机构资格申请表申请单位 联系电话 申请时间 法人代表 海城市人力资源和社会保障局统一印制填 写 说 明一、该表一律用电子文档形式填写，要求内容真实，用A4纸打印一式二份。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、最后一栏由海城市人力资源和社会保障行政部门负责填写。六、医疗机构向海城市人力资源和社会保障局提交本申请书时，要附以下材料：1、医疗机构执业许可证副本原件及复印件；
2、2、医疗机构法定代表人身份证复印件；3、有效经营网点房屋所有权或使用权证明材料；4、服务方式、诊疗项目、收费标准及科室设置；5、床位、大型医疗仪器设备清单及收费标准；6、各类专业技术人员及高级职称卫生技术人员构成名单；7、上一年度业务收支情况，门诊、住院诊疗服务量，以及可承担医疗保险服务的能力；8、卫生行政部门、药品监督管理和物价部门评审检查合格的有关证明材料；9、人力资源和社会保障局规定的其他材料：医疗机构的内部管理制度；医疗保险办公室设置、人员和设备配置情况；常见病诊疗及护理常规；药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等制度。10、从业人员参加社会保险证明及缴费凭证。单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医 生护 士医技人员其他人员合 计科室设置及床位数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容 （申请单位印章） 法定代表人签字 年 月 日人力资源和社会保障局审查意见 （印 章）年 月 日
