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1、电子病历质量实时监控系统技术手册【开发背景】近几年，随着医院信息化建设不断发展，各级医院对电子病历这一新颖的临床医生工作平台从认识到重视，使它的应用日益广泛，大有取代传统手写病历的趋势。传统手写病历由于各种临床信息零碎繁复，也由于某些医生们书写病历字迹难辨，且工作量繁重，导致病历书写质量难以保证，同时质控部门也难以及时对医生工作进行监控，对病历的分类存储、查询，以及数据统计都需要耗费大量的人力，病历保密性难以保证等一系列问题。针对传统手写病历存在的缺陷，依据广东省病历书写规范的要求,本“电子病历质量实时监控系统” 进行历时多年的研发，为病历如何快速规范录入、留痕迹修订，数据安全存储、质量实时监
2、控、数据统计分析等问题提供了一个良好的解决方案。本系统对提高医院的病历质量管理水平和协助临床医生规范高效地进行病历书写具有重要的实用价值。【系统技术】 采用PB双层结构设计(C/S模式) 数据库架构与HIS系统实现无缝连接 系统各功能实现模块化设计,可灵活组建及自由定义 基于ICD10国际标准设计,与医学知识库互通互连 支持短信平台的GPRS【开发环境】 客户端 处理器：P4 1.8GHz或以上CPU 内存：256M 或以上(建议512M) 网卡：10/100M LAN 网卡 操作系统：Windows 2000、Windows XP（推荐） 最佳分辨率：1024*768 服务器端建议用专用服务
3、器操作系统：Windows 2000 Server；Windows 2003 Server数据库：SQL Server 2000开发工具：Power Builder 8.0或以上【系统特色】 系统可与各种HIS系统接口无缝连接，保证了数据的一致性。 电子病历版式紧扣广东省病历书写规范的要求 应用模板功能减轻临床医生书写病历的劳动强度，病历录入过程中的智能化下拉选项大幅减少打字量。 任务提示功能可按病历书写时限要求进行自动作出病历书写的工作提示，并可通过短信平台向医师作及时通知。 病历修订功能可以详实的记录病历的修改信息，满足了电子病历的真实性和合法性要求。 权限分配可动态设置系统角色，并可根据
4、科室或职称进行批量授权，满足的严格权限管理。 通过病历分级对特殊病历进行保密设置，确保病历的私隐性质。 独有的病历质量实时监控功能，实现计算机对病历的自动评分，质控部门可实时跟踪病历的完成情况。 通过病历质量统计分析，进行科室或医师之间的病历质量评比，利于相互促进。 病历数据自动转储，保证系统的高效运行，也满足了医院对数据安全性的需求。【系统结构图】【系统功能图】病历书写及打印临床医生电脑实时评分电子病历质量实时监控系统质控部门病历综合管理病历质量统计分析统计分析功能设置病历工作智能提醒病历修订病历实时监控病历评分及质量评比医生工作量统计字典维护临床疾病信息统计权限分配系统管理模板管理【系统简
5、介】病历录入1). 系统模板以及智能下拉选项大幅减少病历录入过程中的打字量；2). 与HIS连接保障数据一致性；3). 病历录入时会弹出相应的医学知识库供医师参考；4). 支持文字、图片、表格的混排格式；5). 诊断录入时支持ICD码与诊断名称的互换 智能提示病人在入院之后，系统会根据病人住院诊疗情况向医师作出相应的工作提示，提醒医师按时按质完成病历。1). 病历书写期限的提示依照广东省病历书写规范 ；2). 距病历完成期限2小时可通过短信平台向医师作及时提醒；3). 系统根据入院诊断作出是否需要填写传染病报告的工作提示4). 医师开医嘱后有相应的病历书写提示,如开手术医嘱后出现需要知情同意书
6、、术前记录和手术记录的工作提示病历管理1). 通过安全认证确保修订病历的合法性,支持电子签名；2). 病历修订功能针对“已出院但未锁定的病历”的修改需求而设计,详细记录修改信息（修改人、修改时间以及删改的病历内容），保障数据的真实性与合法性要求；3). 病历等级设置可以设置特殊病历的访问权限，保护病人隐私；4). 病历归档功能定时转储病历，保证系统的高效运行病历质量控制医务部门可通过系统对在院病历进行病历质量监控，及时发现带问题的病历并督促医师作出及时的修正，同时以电脑自动评分与人工评分相结合的方式进行病历质量评级。1). 全程实时跟踪监控病历是否依时完成以及病历的书写质量2). 依照广东省病
7、历书写规范的评分标准对病历进行实时评分3). 通过病历质量的统计分析后进行科室或个人的病历质量评比病历统计分析根据病历数据统计出各种临床信息，如医生工作量统计、疾病分类统计、院内感染明细、诊断分类统计等。1). 疾病分类统计可统计出阶段时间内的某些高发疾病2). 诊断分类统计病人诊断的符合情况3). 医生工作量统计可统计医生书写病历的工作量以及书写质量4). 通过临床信息统计为医院管理层提供必要的决策支持数据维护1). 病历模板分为系统模板、公用模板（专科模板）和个人模板，可根据不同需求来增加维护，模板支持图、文、表格混排2). 数据字典包括ICD10、科室编码、用户编码、病程记录编码等3). 可完善或更新医学知识库内容系统设置1). 系统功能设置可以自定义所需的功能模块，如功能是否启用、个性化图标、参数设置等。2). 用户设置可以自定义功能角色，并可使用批量授权的方式来分配权限，以密码和数字签名确保系统安全性
