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1、 中国医疗改革现状及存在问题【摘 要】医疗体制改革是当前社会普遍关注的一个热点问题。目前 ,我国医疗改革面临卫生保障覆盖率低 ,资源分布不均 ,初级医疗服务滞后 ,药费居高不下 ,看病难、看病贵等问题 ,这些问题已经严重影响到社会稳定和经济持续发展。本文从医疗改革的社会背景及存在问题出发,并在借鉴国外经验的基础上对医疗改革做出一些思考。【关键词】医疗 改革 问题 一、医疗体制改革的社会背景第一阶段：激发活力提高效率1978年至1996年，是我国卫生事业解放思想、积极探索的阶段。世纪70年代末，由于十年动乱的影响，我国医疗卫生资源严重短缺;综合国力和财力较弱，政府发展卫生事业的能力受到极大限制;
2、同时由于平均主义和“大锅饭”盛行，医疗卫生领域服务质量受到诟病。针对医疗服务供不应求的主要矛盾，这一阶段卫生改革发展的重点是大力提高卫生服务能力，增强医疗卫生机构活力，扩大服务供给，缓解供需矛盾。同时要打破“平均主义”和“大锅饭”的分配方式，调动人员积极性，激发活力，提高效率。1985年被称为“医改元年”，这一年国务院批转了卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告，提出了发展卫生事业的新思路：鼓励多渠道办医;对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活，实行鼓励创收和自我发展的政策;改革收费制度。随后我国医疗卫生机构通过“放权让利、扩大自主权和分配制度改革”，有效调动了医疗机构和医务人员的积极性，医疗卫
3、生服务供给大幅度增加，缓解了“看病难、住院难、手术难”等突出矛盾。但随着经济社会的发展和改革的不断深入，医疗卫生资源配置不合理问题越来越突出。同时，由于医疗机构创收动力趋强，加之农村合作医疗解体，公费医疗和劳保医疗筹资不足，政府卫生投入比重下降，居民医疗费用快速上升，“因病致贫、因病返贫”问题日渐显现。第二阶段：强调社会效益 体现社会公平1997年至2002年是我国卫生事业明确方向，加快发展的阶段。针对医疗机构的趋利性，1996年底我国召开新中国成立以来的第一次全国卫生工作大会，强调坚持把社会效益放在首位，防止片面追求经济利益而忽视社会效益的倾向;强调优先发展和保证基本卫生服务，体现社会公平;
4、强调合理配置资源等等。中共中央、国务院1997年颁布关于卫生改革与发展的决定，明确我国卫生事业的性质是实行一定福利政策的社会公益事业。 2002年，中共中央、国务院颁布关于进一步加强农村卫生工作的决定，明确了建立新型农村合作医疗制度等重大战略部署。这些政策都是旨在实现基本卫生服务的均等和公平。但是医疗卫生分布失衡依然明显，优质资源过分集中在大城市、大医院，农村卫生、公共卫生工作薄弱。第三阶段：强化公益 改善民生2003年以来，随着我国经济社会发展进入新的阶段，我国卫生事业发展坚持以科学发展观为指导，进入了强调公益、改善民生的新阶段。2003年后，我国努力解决卫生工作中存在的“重医轻防”、“重城
5、轻乡”等弊端，加强公共卫生服务，大力推进农村卫生建设和城市社区卫生建设，建立新型农村合作医疗制度和社会医疗保障制度。在这一时期，国务院批准实施了公共卫生体系建设的三年规划，基本建成了覆盖城乡、功能比较完善的疾病预防控制和应急医疗救治体系。2006年国家启动农村卫生服务体系建设与发展规划，改善农村县乡村三级医疗卫生服务条件;同年国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见及其配套文件出台，推动以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系发展。2003年开始，国家组织在全国农村建立新型农村合作医疗制度。坚持以政府投入为主，农民自愿参加，重在解决因病致贫、因病返贫问题。2007年下半年，国务院又启动了城镇
6、居民基本医疗保险试点。2006年6月国务院成立深化医药卫生体制改革部际协调工作小组，研究深化医药卫生体制改革的重大问题，提出改革意见。与此同时，政府的投入日益提高，2003年至2007年间，政府财政用于卫生的支出比上一个五年增长了1.27倍。从这一系列的制度和政策，可以看出我国正日益突出卫生事业公益性质，强调政府责任，努力为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，朝着人人享有基本医疗卫生服务的目标迈进。二、医疗体制存在的问题1社会基本医疗保障体系不健全，缺乏公平性城镇：90年代之前，我国党政机关事业单位享受全面的公费医疗，企业和集体所有制的城镇职工由所在单位共同集资形成劳保医疗，而农
7、村居民依靠农村合作社提供合作医疗。1994年，政府开始缩减公费医疗的覆盖范围，并开始在城镇职工中试点推广社会基本医疗保险。社会基本医疗保险的基本原则是：由用人单位按职工工资总额的6%缴费，而职工按其自身工资收入的2%缴费，同时政府补贴一部分，三方共同形成统筹帐户，用来为职工支付7090%比例不等的医药卫生费用。至今，社会基本医疗保险覆盖了1.3亿城镇职工，约占城镇职工的30%。 农村：起源于抗日战争时期的合作医疗，由群众集资合作医疗，实行互助共济，在很长一段时间为占80%人口的农村地区提供较为成功的基层卫生保健，向人民提供低费用的、适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求。到1976
8、年，全国农村约有90%的行政村实行了合作医疗保健制度。20世纪70年代末期，由于农村推行了家庭联产承包责任制为主要内容的经济体制改革，建立了统分结合的双层经营体制，原有的“一大二公”、“队为基础”的社会组织形式解体，农村合作医疗也随之大幅衰减，1989年的统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的5%。2002年，政府在农村开始推广新型合作医疗，由农民本人每年出资10元、当地政府和中央政府各出资10元，建立合作帐户，为农民看病就医支付部分费用，但至今，这样新型合作医疗的农村人口覆盖比例不足25%。至于医疗商业保险，由于我国医院系统的体制问题和缺乏基础卫生数据无法进行精算而迟迟没有得以发展。据
9、2004年第三次国家卫生服务调查结果显示，我国有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病；也就是说，中国至少有8亿人口游离在社会基本医疗保障体系之外。 2、政府投入不足，医院以药养医 “以药养医”的机制诞生于计划经济时代，是指医院通过15的药品加价率，以弥补政府财政对医疗机构投入不足和医疗服务价格过低的缺口。在计划经济时代，“以药养医”曾起过积极的作用，也基本不存在大处方和回扣、提成等问题。自上世纪80年代以来，医生收入逐渐与科室收益、医院发展挂钩，尽管国家规定了药品加价的比率，但多数医院的加价率远远超过规定的15，有的高达4050。卫生部的数据显示，近10
10、多年来，无论是门诊费用还是住院费用，药品收入占医院总收入的份额均维持在44的水平之上，一些中小型地方医院甚至高达70。而在国外，发达国家这个比例一般为1020，最低的澳大利亚为6；发展中国家一般为3050左右。“以药养医”模式的产生主要还是源于医疗体制改革过程中市场化改革推进与政府责任缺失的并存。一方面，药品、保险、医疗器材等与医疗相关的产品都被采取市场化改革，而政府控制下的医疗服务价格却依然低于市场价格，并由此造成医疗服务机构的收益迅速下降；另一方面，由于政府对医院的财政补贴逐年下降，为保持医院的正常运转，政府许可了医院通过药品和检查费用收入提成进行补贴的做法。这样，医院为了保持其收益，被迫
11、在医疗服务之外设法通过药物和检查等手段来赚取收入以补贴亏空，所谓的与医药生产企业进行共谋、并追求“以药养医”的模式也随之产生。1992年9月，国务院明文规定可以将药品售价的15%作为差价补贴给医院。在财政拨付不足的情况下，医院的主要收入来源于药品的批发零售差价，此项占医院总支出的65%70%，其余两部分是诊疗费和医保费用。医院职工的工资奖金约占医院总支出的三分之一，但财政拨付的9%远达不到医院这块的基本支出，所以从1993年开始，药品就成为医生为自己挣工资的主要渠道。目前药品的主要利润都补贴给了医院。2000年前后，药厂的平均利润约为15%，2004年为7%8%，2005年为5%。3、个人支付
12、比例逐年增大 从我国医药卫生总费用的构成变化来看，1985年到2003年，政府支出比例从39%下降到17%，社会支出比例从33%下降到27%，而个人支出比例从28%上升到57%。可见，在我国医疗保险体制改革的过程中，政府和社会越来越多的将医药卫生费用的经济压力转移给居民个人，而这正是“老百姓看不起病、吃不起药”的一个重要原因。 2004年年底，卫生部公布的第三次国家卫生服务调查主要结果显示：我国医疗服务费用的增速已超过人均收入的增长，医药费用居高不下的直接后果是48.9%的居民生了病不去医院看病，29.6%的患者该住院却未住院治疗。由于经济原因，在公共卫生领域，一些卫生、健康指标恶化。在世界卫
13、生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国名列144位。在目前的卫生总费用中，大约有60%靠居民自费，25%靠集体负担，政府投入仅占15%。三、新医疗改革取得的成绩改革开放三十年，我国医药卫生事业发展的成就主要有五个方面：1、有效控制了危害广大人民群众健康的重大传染病我国一贯坚持和贯彻预防为主的卫生工作方针，特别是2003年“非典”之后，进行了新中国成立以来规模最大的公共卫生体系建设，基本建成了覆盖城乡、功能比较完善的疾病预防控制、应急医疗救治体系和卫生监督体系。同时，我国对艾滋病、结核病、血吸虫病等重大传染病患者实行免费药物治疗；对儿童普遍实行免疫规划，免费疫苗接种预防的传染病已达
14、到15种。2、建立了基本覆盖城乡居民的医疗保障制度框架城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗是三项具有社会保险性质的基本医疗保障制度，目前已经覆盖2亿多城镇职工、1亿多城镇居民和8亿多农村居民。同时，我国不断健全城乡医疗救助制度，积极发展补充医疗保险和商业医疗保险，满足不同人群的多样化健康需求。3、建立了较完善的医疗卫生服务体系从1978年到2007年，我国医疗卫生机构总数由17.0万家增加到29.8万家，其中医院19852家，乡镇卫生院39876家；病床床位由204万张增加到370万张；卫生人员由310万人增加到590万人。此外，有村卫生室61.4万个，乡村医生88.2
15、万人。同时不断加强医疗机构管理，医疗服务质量和技术水平显著提高。中医药在重大疾病控制和疑难杂症救治等方面发挥了重要作用，已成为我国卫生服务体系中不可缺少的重要力量。近年来，我国不断加强农村三级卫生服务网络建设。逐步建立城市医院与社区卫生服务机构分工协作的新型城市服务体系，在全国所有地级以上城市、98%的市辖区和93%的县级市开展了社区卫生服务。4、不断完善医药生产、流通、监管体系1978年2006年，医药工业产值年均递增16.1%，药品品种、数量和质量已基本满足国内需求。医药商业企业约12万家，为城乡居民提供了方便快捷的医药服务。全国共有食品药品监管行政机构近2700个，技术机构约1000个，
16、监管人员6.4万人；建立了农村药品监督网和药品供应网，农民用药更加安全、方便、便宜。药物不良反应监测体系和制度逐步完善。 5、居民健康水平不断提高人均期望寿命由1978年的68.2岁增加到目前的73岁；孕产妇死亡率由1990年的94.7/10万降低到2008年的34.2/10万，下降63.9%；婴幼儿死亡率由1981年的34.7降低到2008年的14.9，下降57.1%。这些健康指标已处于发展中国家的前列，有些地区已达到中等发达国家的水平。四、医疗改革尚未解决的问题1、医疗服务管理效力有限虽然现阶段医疗服务管理工作有所加强，但控制医疗费用支出不合理上涨的机制建设还没有从根本上得到解决。目前医疗
17、服务管理的措施还主要是加强日常监督检查、签订协议、事后审查，管理效力非常有限，医疗费用上涨压力仍然很大。2、基金管理成本高、手续繁杂目前，虽然新旧制度实现了平稳转轨，基金从总体上做到了收支基本平衡。但是，一些问题和矛盾已经开始显现，譬如：基金管理成本高、手续繁杂，部分统筹地区出现了医疗保险统筹基金当期收不抵支现象。3、对部分人群缺乏制度性安排当前，制度适用范围虽然已从城镇职工逐步扩大到灵活就业人员和农民工，但原公费、劳保医疗制度遗留的职工家属和大学生的医疗保险问题还没有相应的制度性安排，城镇其他要求参加医保的居民也越来越多。4、虽然医保覆盖率达到95%以上，但省际之间、城乡之间差别依然很大，很
18、多外出打工者，是两头都享受不到保障最大的阻力源于莫过于制度分割、部门分割，部门利益是最大的阻碍因素。目前，城乡分割、群体分割、管理与经办分割是我国医保制度“碎片化”的基本表现。 我国目前负责城镇人口医疗保险的是人力资源和社会保障部门，负责农村居民医疗保障的是卫生部门，在目前的户籍制度下，农民工仍不具市民身份，但农村居民身份决定了其可以参与新型农村合作医疗保险，其在城务工的身份又可以参与职工医疗保险。虽然农民工可以参保新型农村合作医疗，但因在城镇务工却难以享受到合作医疗的待遇；而在城镇务工过程中，因用人单位或雇主不愿为其投保，导致许多农民工并未参与职工基本医疗保险。因此，这一部分人从参保数来看，
19、他们确实参加了，但从医疗待遇来看，却无法得到落实。 5、政府和社会在对医疗卫生机构的定性上存在偏差 在医疗卫生体制改革的过程中,许多医院产权改革的支持者认为,医院应成为市场经济体制下的市场主体,应在国家法律规范的框架下,自主经营、自负盈亏。这实质上也就是把医院看成了一般的营利性企业,从而削弱了其服务于保护公众基本健康权利的目标。也正是由于这种定位上的偏差,使得医院为了自己的生存,不得不把赢利作为其重要目标,使得医疗服务价格和医疗卫生费用迅速攀升,损害了人民群众的利益。20世纪 80年代实行财政体制改革后,医疗卫生行业的投入主要由地方政府承担。由于区域经济发展的不平衡性,使得广大的欠发达地区缺乏
20、发展医疗卫生事业的财力,而不得不采取“放权弃责”的方法,把医疗卫生机构推向市场,让其自行发展,加剧了其营利性的发展步伐。 6、我国医疗保障社会化程度较低 在现行体制下,我国医疗保障的覆盖面比较窄,有百分之七十的农村人口和部分城市弱势群体没有任何医疗保障。而对于企业来说,劳保医疗几乎还是企业的自我保障,因此企业还要承担一定的风险。在一些企业,因为不同行业,不同地域,不同工种,不同数量的离退休员工数量都导致了不同医疗保障的负担,这些都使得企业不能适应市场经济体制的要求。五、国外医疗保障制度及经验1、英国：全民福利型医疗体制英国医疗体制模式同我国现行的医疗体制十分相似，其主要特征就是由政府提供的全民
21、覆盖的医疗保健制度。其实行了三级管理体系：一是社区医疗服务保健体系；二是根据城市内的行政区属设立全科诊所；三是政府兴办综合性全科医院，为整个城市市民提供更为专业、优质的医疗服务。全英医疗卫生机构均为政府所有，统一受中央政府卫生部全权管理。英国政府在城市三级医疗管理网络中的经费投入，主要来源是政府的公共财政拨款，其比重占整个城市医疗经费的85%。然而，英国也无法面对日益剧增的医疗经费支出的公共财政压力。英国政府在医疗保障上的财政投入就已翻了6.5番，但仍如杯水车薪，难以满足市民不断增长的医疗需求。为此，从上世纪80年代初起，在强大的财政压力下，迫使政府在医疗领域进行改革：A市民患病后必须先找自己
22、的家庭医生或去社区诊所就诊治疗，当这些机构不能处理时，再由其将病人转诊到区级医疗机构，使医疗资源得到充分利用；B开始导入市场机制，逐步推行“管”与“办”分离。政府通过招标方式，逐步将经营管理权移交给专门的医院管理公司和基金组织。经过二十多年来的运作，改革后的体制效应正在逐渐地发挥出来，政府财政赤字的压力逐步缓解，医疗卫生服务质量正在全面提高。2、美国：完全市场化的医疗体制模式美国的医疗管理体制带有完全的市场经济色彩。因此，医疗属性的多元化和服务方式的多样性成为美国医疗体制的主要特征。A美国的办医十分自由政府只审查医疗机构办医资质的合法性，只要符合政府所规定的办医标准和行医者的执业资质，全面放开
23、，政府不予干涉。因此，在美国，营利性的医院占整个总数的70%。B占30%的非营利性医院分别由各类慈善机构和政府出资兴办前者兴办的非营利性医院享受政府的全额免税政策，教徒和平民一般都在这些医院中就医，特困者可以向教会提出申请，获得免费就诊。而政府兴办的非营利性医院分别为军人、犯人70岁以上老人、失业者、特困者提供免费医疗服务。C实行管与办的分离D美国的医疗保险由政府制定法律，由企业主和劳动者分别承担企业主必须为企业员工购买医疗保险。E加强立法和监督全世界第一部医院法就是先行在美国诞生的，其规定之细，又便于操作。其中有一条规定了制药者不得办医和行医，这就从法律上预见性地预防了将病患作为新药的试验对
24、象，从而损害病者利益的事件发生，这无疑对世界各国来说是一个很好的借鉴。3、新加坡：共同负担的医疗体制模式A由各类社会资本出资兴办的营利性医院；由政府及慈善机构兴办的非营利性医院新加坡政府对于医疗领域不设准入门槛，大力鼓励私人和社会团体自愿开办医疗机构，鼓励竞争并保护竞争B交由专业的医院管理公司进行全面的经营和管理C新加坡医疗保障制度的特点是“共同负担”，鼓励人人勤勉谋生，不以福利养民D重视社区医院的建设，它成为新加坡政府大众化、广覆盖的医疗制度的特征六、对我国医疗制度改革的思考 1、强化政府的职能 首先是强化政府的筹资和分配职能。医疗卫生必须由政府通过直接筹资(即由政府直接投资兴办医疗机构)和
25、间接投资(即由政府、企业和个人三方共同出资)的方式来降低患者个人直接支付现金的比重。其次是强化政府的分配职能。要确保政府对公共卫生事业的投入。由于公共卫生事业属于公共产品,因此提供公共卫生服务是政府的基本职能。同时,政府的卫生服务也应投向医疗保险和公共卫生领域,投向低收入和贫困人口等弱势群体,并保证投入到位,这样才能让大多数人得到基本的医疗保健服务。再次是政府要加强监管职能。由于卫生服务关系到人民生命安全,并是一种专业技术性很强的工作。因此,医疗卫生管理部门应对各种所有制形式的医疗机构,进行必要的规范和监督,促使其朝着有利于社会整体利益的健康方向发展。同时,要制定完善的医疗机构的相关政策和法规
26、,健全管理体制和监督机制,对不同所有制的医疗机构一视同仁,享受同等的管理体制和政策待遇,为公平竞争创造一个良好的外部环境。 2、构建多层次医疗卫生覆盖体系 我国的农村和城市应该在考虑当地经济水平的基础上根据各自的能力和需求制定与自身相适应的医疗覆盖体系。农村卫生服务网络多面对低收入及弱势群体,其医疗卫生体系需要更多地依赖于政府的财政投入,其中少部分费用可以让有支付能力群体共同参与分担。这一方法可以在鼓励个人参与的同时提高农村现有的支付水平。虽然费用分担的水平较低,但是仍然可以起到补充作用。城镇中的低收入、老年、儿童和残疾人等弱势也需要一个由政府财政支持的卫生服务网络。要为城镇每年医疗救助卫生服
27、务的覆盖水平设定上限,并让有负担能力的人群参与较低水平的医疗成本共担不仅可以鼓励个人参与的积极性,有效控制花费,还可以为重大疾病的医疗开销提供保障。基本医疗保险为城镇卫生服务网络提供了一个可操作的框架。它应该在不减弱城市参保人员在参保前所享受到的服务和利益的前提下,覆盖适当的医疗服务范围。 3、大力发展医疗保险 为实现我国全民医保,在保险体系上可以采用医疗救助、社会基本医疗保险、商业健康保险这样不同层次的网络来覆盖全民。医疗改革的具体操作方面也应与社会医疗保障的各个层次相对应。在社会救助方面应充分发挥政府的作用。社会医疗救助主要是指对于处于社会底层、没有收入来源或收入很少无力支付医药费及保险费的人采取由国家为其免费提供医疗救助服务 ,其费用主要由国家来支付。在社会基本医疗保险方面 ,保险费由企业、个人、国家、地方政府统筹集资。在商业健康保险方面,主要由个人支付保险费,满足其多方面的医疗卫生服务需求。 中国的医改应该以人人享有健康为目标。要从国民经济和社会发展总体战略高度制定保障国民健康的基本制度,建立符合国情的全民医疗卫生保障体系和有利于人民健康的经济社会发展体系,建立全民参与、全民享有的健康保障体系,让各个社会阶层包括弱势群体都能分享到医疗改革的成果。
