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1、县人民医院重点科室检查情况表2血库（满分20分）1.检查要求医疗机构用血是否来自卫生行政部门批准的血液中心、血站，是否存在非法采供血现象，若存在非法采供血，本医院此次质量万里行检查不合格，不再检查下列2-5项目；检查情况2.检查要求(3分)成立临床输血管理委员会；工作制度健全；工作制度落实开展间断不超过3个月，不合格扣2分/项；检查情况得分3.检查要求(3分)医疗机构制定临床用血管理工作制度，重点查看输血核对核查制度，输血不良反应处理及回报制度，紧急用血制度等，无相应制度或制度不落实扣2分/项。检查情况得分4.检查要求(8分)抽查前一年3月1日-7月31日期间有输血史的患者病历30份(需涵盖手
2、术、非手术科室，包括单次用血或备血超过2000ml的患者病历3份)，检查用血是否合理，具体检查项目：申请用血的医生具备规定的资质、输血适应症明确、进行输血前相关检查、输血申请单填写规范、输血记录完整、对有输血反应的病历填写输血反应回报单并返还输血科、一次用血、备血超过2000ml，履行报批手续、输血后进行评价等。不合格扣0.5分/项。检查情况得分5.检查要求(6分)1.组织机构及工作人员：有足够的技术人员满足工作需要，不合格扣1分/项；(2分)。2.制度建设：建立覆盖临床输血全过程的质量体系文件、执行24小时值班制度、输血全过程记录体系完整，不合格扣1分/项；(2分)。3.设备及房屋：工作场所
3、布局合理，符合国家相关标准、符合生物安全要求，不合格扣1分/项；(2分)。检查情况得分院方建议科主任方面医护方面检查人员（复印一份给科室）检查日期： 年 月 日检查方法：医疗机构用血是否来自卫生行政部门批准的血液中心、血站，是否存在非法采供血现象，若存在非法采供血，本医院此次质量万里行检查不合格，不再检查6.2.2-6.2.8项； 成立临床输血管理委员会；工作制度健全；相关工作开展间断不超过3个月，不合格扣2分/项；医疗机构制定临床用血管理工作制度，重点查看输血核对核查制度，输血不良反应处理及回报制度，紧急用血制度等，无相应制度或制度不落实扣2分/项；抽查前一年3月1日-7月31日期间有输血史
4、的患者病历30份(需涵盖手术、非手术科室，包括单次用血或备血超过2000ml的患者病历3份)，检查用血是否合理，具体检查项目：申请用血的医生具备规定的资质、输血适应症明确、进行输血前相关检查、输血申请单填写规范、输血记录完整、对有输血反应的病历填写输血反应回报单并返还输血科、一次用血、备血超过2000ml，履行报批手续、输血后进行评价等。不合格扣0.5分/项。组织机构及工作人员：三级综合医院建立输血科，有足够的技术人员满足工作需要，不合格扣1分/项；制度建设：建立覆盖临床输血全过程的质量体系文件、建立实验室程序文件、执行24小时值班制度、输血全过程记录体系完整，不合格扣1分/项；设备及房屋：工
5、作场所布局合理，符合国家相关标准、符合生物安全要求，具备与输血科功能和业务相适应的各项设备（包括离心机、储血冰箱、标本冰箱、融浆机、血小板震荡仪等），不合格扣1分/项；质量安全：按照医疗机构临床实验室管理办法及临床实验室安全准则WSI/T251-2005相关规定加强安全管理，不合格扣2分。县人民医院输血管理委员会主 任：詹前炒 副主任：彭新明 吴丽萍 林远锋委 员：黎文明 张福隆 林裕花 叶健增 贺惠娴 何 平温志平 刘炽彬 钟伟娇 刘建略 邱森灵 刘建略 刘炽彬 王履京 刘振明 池勇明 叶作文 邬高辉陈凡 邱森灵 临床输血管理委员会工作制度1、委员会组成：主任委员由院长或分管医疗副院长担任，
6、成员由医务科、输血科、麻醉科、手术室、开展临床输血治疗科室、检验科、质控科、护理部、院感科等部门负责人或相关专家组成。2、工作会议（1）每年度至少召开两次以上工作会议；（2）会议由主任委员或副主任委员负责主持，医务科负责召集，血库负责准备会议资料，秘书负责做好会议详细记录。（3）每次会议参加人数需过委员会成员半数以上，形成的决议需三分之二以上参加人员方可上报。3、工作会议决议：委员会工作会议形成的临床输血与管理决议，需院行政会议通过，报院长签发后生效。4、工作职责（1）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订医院临床用血管理的规章制度；（2）负责医院临床输血的规范管理与技
7、术指导，对临床输血全过程实施监督，指导临床科学合理用血；（3）开展临床输血质量管理和科学合理用血的教育、培训和考核；（4）负责审批血库制定的医院临床用血计划；（5）负责组织供应医院的临床用血，无非法采血，进血合法、安全和规范；（6）负责评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；（7）开展临床用血质量评价工作，定期监测、分析和评估临床用血情况，促进临床用血合理、规范；（8）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；（9）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；（10）开展无偿献血的宣传与教育，规范医院互助献血管理与流程；（11）承担医院交办的有关临床用血的其他任务。5、日常管理与持续改进
8、（1）医务科负责全院临床输血管理，对临床输血管理进行评价、考核、公示与通报，提出工作持续改进措施并监督实施效果；（2）质控科承担临床输血全过程的监督与检查，并负责质量控制考核；（3）血库承担医院临床输血与管理的培训与指导，血液安全发放，临床合理输血监督与检查并报医务科审核；（4）护理部负责对临床输血全过程中护理质量控制考核、监督，并进行工作持续改进；（5）院感科负责血液贮存环境的卫生学监测、考核与监督实施。2013-9-4临床紧急用血管理制度（更正版）1 血库要保证24小时值班，及时做好临床紧急用血的联系工作。2 血库要按照要求贮备各种血液制剂，保证常规用血3天的用血量。库存血液不足时，值班人
9、员应当采取最快捷的方式保证血液及时入库。 3 患者病情允许40min后输血时，按照以下步骤进行：3.1 接诊医师及时、正确地判断病情，对于需要输血的患者，及时进行血型（ABO、RhD）检查，同时开临床输血申请单。3.2 护士根据医嘱抽血型和交叉配血的血样。3.3 由医护人员或专门人员将临床输血申请单送到血库、血型和交叉配血的血样送至检验科。3.4 检验科工作人员自接到患者标本30分钟内出血型结果，并及时通知临床科室。3.5 对于常见血型（主要指RhD（+），检验科根据临床输血申请单及时进行交叉配血，并及时通知临床科室取血。4 患者病情允许20min后输血时，按照以下步骤进行：4.1 接诊医师及
10、时、正确地判断病情，对于需要输血的患者，及时医嘱进行血型（ABO、RhD）检查，同时开临床输血申请单。4.2 护士根据医嘱抽血型和交叉配血的血样。4.3 由医护人员或专门人员将临床输血申请单送到血库、血型和交叉配血的血样送至检验科。4.4 检验科工作人员自接到患者标本15分钟内报告ABO血型和RhD血型结果，并据此初步进行交叉配血，相合时及时通知临床科室取血，并注明抗体筛检待查。5 患者病情特别紧急，需要立即输血，按照以下步骤进行(慎用)：5.1 接诊医师及时、正确地判断病情，对于需要立即输血的患者，及时医嘱进行血型（ABO、RhD）检查，同时填写或打印临床输血申请单，明确要求实施非同型输注，
11、报请行政总值班签字同意，并经血库主任同意后方可实施。护士根据医嘱抽血型和交叉配血的血样。5.2 由医护人员或专门人员将临床输血申请单送到血库、血型和交叉配血的血样送至检验科。5.3 血库工作人员自接到患者标本，首选申请O型RhD阴性血液，若无，按照下表原则进行。受血者血型红细胞血浆及冷沉淀首选次选三选首选次选ABOABABOABOO无A或B无无无OABOABABABB或AB无5.4 特别紧急输血后，经治医师应按照规定补办相关手续。医务科事后应对该紧急输血进行全面调查落实，排除人为差错事故。6 对于RhD（-）患者，血库虽然不能常备同型血液，但工作人员应及时联系血液中心尽快供应血液。7 对于不规
12、则抗体筛查（+）患者，应再次抽取血样由血库专门人员送到市血液中心血型参比室进一步筛查。确诊为稀有血型患者，由市血液中心筛选相合的血液。8 紧急用血一次用血、备血量超过10u时，应先保证临床用血，事后再由经治医师按照临床用血审核制度履行报批手续。9 对于开放绿色通道的患者，凭医院行政总值班签字先行输血检验并发放血液，保证临床紧急用血，事后由当事人负责补办手续。血库工作人员应填写临床用血记录。10 临床用血过程中遇到无法解决的问题时，工作人员应当及时通知科室负责人。重大疑难问题应当及时向科主任和医院行政总值班同时汇报。医院临床用血管理工作制度1.目的为保证医疗临床用血需要和安全，保障用血者身体健康
13、，科学、规范、合理用血，根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范制定本制度。2.机构职责医院输血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。血库负责临床用血的计划申报和储存血液。检测血样、配血、输血监测。检查临床用血管理制度的执行情况，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。 3.临床用血报批、申请、登记制度3.1临床经治医师须严格掌握输血适应症，遵照合理、科学的原则，制订用血计划，不得浪费和滥用血液。3.2凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症，患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质
14、。逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血及时）送交血库备血。3.3 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并由医患双方在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医教科或业务副院长同意、备案，并记入病案。3.4 亲友互助献血由经治医师对患者家属进行动员，在血库填写登记表，到血库无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。3.5 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需会同血库，经用血科室主任签名后报医
15、教科、医院主管领导批准。急诊用血后应补办手续。3.6 经治医生/护理人员采集血样连同输血申请单送交到血库（护工、实习生不得送检）工作人员手中，双方进行逐项核对。核对信息无误，血样验收合格，血库工作人员方可接收，并立即登记。登记信息必须齐全。3.7 血库根据批准、合格的输血申请进行血型复检，再指定人员到中心血站取血。所取血液包装必须符合国家规定的卫生标准和要求，血液成份必须符合输血申请要求，否则不得领取。3.8认真作好取回血液的入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期）分别存放于专用冷藏设施内贮存。经办人签名并签署入库时间。3.9 严格进行交叉配血试验并复检确认结果，认真逐项填写输血
16、申请单（报临床科室与财务科）与输血登记表（血库存档）。3.10 血库须及时通知需用血科室。经治医师或护士尽快到血库取血。取血、发血双方必须共同查对无误，共同签字，方可发出血液。3.11 严格按临床输血规范输血，逐项填写患者输血反应回报单，返还血库存档。输血申请单贴入病历存档。 4.输血前检查和核对制度4.1我院患者首次输血前必须作如下检验：血型、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒。再次输血必须作血型、HGB、HCT、PLT。检验结果必须填入输血治疗同意书、输血申请单。4.2
17、 血库根据输血申请必须作受血患者送检血样的血型复检。再根据复检结果作交叉配血试验。4.3 经治医师必须认真逐项填写输血申请单、输血治疗同意书，并进行核对。4.4 经治医师/护士必须持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对 患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊号、床号、血型和诊断，采集血样。4.5 负责采样的经治医师/护士必须亲自将受血者血样与输血申请单送交血库，双方逐项核对无误。血库才能接收。4.6血库工作人员到市中心血站取血必须逐项核对血液制品包装、性状、血站名称及许可证号、献血者姓名（条形码）、血型、血液品种、采血日期及时间、包装编号（或条形码）、储存条件。若不符合国家规定标准和要求须拒
18、领。4.7 检验科工作人员在做血型鉴定、交叉配血过程中必须认真核对受血者血样、血液制品各项标识与信息，准确记录，确保无误。4.8 用血科室取血与血库发血双方必须共同核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型，血液制品符合第4.6条要求，交叉配血试验确认无误方能发出血液。4.9 经治医师与护士核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，确认准确无误方可决定输血。4.10 经治医师与护士带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，执行输血。4.11 输血中出现异常情况时须立即进行处理并做以下核对检查：4.11.1 核对用
19、血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。4.11.2 核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。4.11.3 核对保存于血库冰箱中的受血者与供血者血样，用新采集的受血者血样、血袋中血样重测ABO血型、Rh(D)血型、交叉配血试验等。4.12 输血完毕后，经治医师/护士核对输血记录单并贴入病历，将输血反应回报单返回血库归档。血袋交血库至少保存一周。 5.控制输血不良反应与输血感染方案5.1 血库、临床科室工作人员必须严格执行卫生部颁发的医院感染管理规范及我院制定的医院感染管理规定。5.2 血库应根据临床输血技术规范制定血库工作管理制度并严格执行。5.3 血库严格按照全国临床检验操作规范执行交叉
20、配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。5.4 凡血液制品有下列情形之一的，一律不得发出：5.4.1 标签破损，血液沾污；5.4.2 血袋有破损、漏；5.4.3 血液中有明显凝块；5.4.4 血浆量乳糜状或暗灰色；5.4.5 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；5.4.6 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；5.4.7 红细胞层呈紫红色；5.4.8 过期或其他须查证的情况。5.5 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄高速输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：5.5.1 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；5.5.2 立即通知经治或值
21、班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。5.6 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：5.6.1 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；5.6.2 核对受血者和供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；5.6.3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；5.6.4 立即抽取受血者血
22、液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5.6.5 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；5.6.6 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；5.6.7 必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。5.7 检验科必须尽快向临床回报检查结果，临床尽快确定诊断，采取正确的治疗措施。 6.输血质量监测、考核和信息反馈制度6.1 临床医师须严格掌握输血适应症，提高输血治疗效果质量。6.2 经治医师必须认真履行输血申请、患者同意、报批、登记的法规手续，严格执行输血前检验的采样、送检、核对制度。
23、6.3 血库执行以下控制程序：6.3.1 环境、设施、设备符合控制感染管理制度要求，做好消毒、灭菌监测与记录。6.3.2 试验器材合格，鉴定血型、交叉配血试剂必须符合国家规定标准。6.3.3 根据全国临床检验操作规程建立作业指导书。6.3.4 严格进行送检样品性状检查与输血申请单核对、登记。6.3.5 按照作业指导书进行输血前检查。6.3.6 根据血型鉴定结果，专人到市中心血站领取血液。认真核对血液制品（根据第4.6条）合格，保温、避振荡运回医院。按要求贮存，做好贮存记录。6.3.7核对血液与送检样品，按作业指导书鉴定血型、交叉配血。复核试验结果，有疑问时复检或作进一步检验，确认献血与受血相配
24、，逐项填写交叉配血报告单。保存检样，作好记录。6.4 临床取血，执行输血，控制输血反应及输血感染，按照本文第4.8、4.9、4.10、4.11、4.12、5.4、5.6条严格执行。6.5 临床科室与血库必须积极配合，作好从输血申请到完成输血全过程及控制输血反应和输血感染各个工作环节（根据医院感染监测报告制度）的质量监测和信息反馈。6.6 临床科主任与检验科主任负责输血质量监督与持续改进。6.7 医院质量控制科根据质量记录进行考核。 7.输血不良反应处理及回报制度、输血感染疾病登记、报告和调查处理7.1 经治医师/护士发现输血反应，必须及时处理、记录，报告主治医师，通知血库。7.2 主治医师组织
25、治疗和抢救，核对临床输血各项质量记录，查找原因。7.3 血库报告科主任并核对血库检验各项质量记录，查找原因。7.4 检验科主任组织复检、诊断试验，作好记录。报告临床，共同分析，确定诊断，采取有效治疗措施。并报告医教科。7.5 临床与检验科主任根据记录回顾分析原因，得出结论，采取预防措施。并报告质量控制科。7.6 医院输血管理委员会组织对事故的调查，分清技术责任与差错责任，得出处理意见，报院长批准执行。7.7 输血导致感染疾病按医院控制感染管理规定处理、上报。 8.支持文件8.1 临床输血技术规范8.2 血库工作管理制度 8.3医院控制感染管理规定血库工作制度（更正版）1、在医院临床输血管理委员
26、会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，加强对输血科工作人员依法管理血液的宣传,科主任是医院输血管理的第一责任者。2、贯彻落实中华人民共和国献血法、临床用血管理办法、临床输血技术规范、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。3、在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传, 明确血液是有限的宝贵资源,要树立科学、合理、安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护的意识,严格掌握临
27、床输血指征，实施全面血液保护措施，保证科学合理用血。4、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。5、加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署输血治疗知情同意书；明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血的临床管理程序，保障临床血液供应和治疗。6、血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照临床输血技术规范规定内容认真核对验收； 要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内， 并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。7、建立并完善输血相容性检测实
28、验室管理。包括：（1） 使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准；（2） 建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。（3） 受血者配血试验的血标本必须是输血前3 天之内的。（4） 血库要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。（5） 完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。8、建立血液发文放的工作流程，确保血液发放安全无误。9、建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。10、建立特殊用血管理办法，包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。
