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1、佛山市中医院医疗设备购前论证表（预计单价人民币万元以上）申请表编号： 医院外网公示时间： 拟购设备名称数量一、同档次设备市场对比表： 选择顺序比较内容123型号规格国别厂家厂家联系方式代理商代理商联系方式价格（人民币）主要技术特点缺点及不足广东省内市场情况（同型号用户数量）考察售后服务情况（维修站、手册）二、设备购置预算分析：预算购置投资总价（人民币）： 1、设备价款（人民币）： 2、主要易损配件名称： 单价（人民币）： 规格/产地： 使用寿命： 是否必须在设备供应商处购买及原因： 3、包含在随设备诊疗收费中的高值或关键耗材名称： 单价（人民币）： 规格/产地： 使用周期： 是否必须在设备供应
2、商处购买及原因： 4、附属增加开支（空调、防辐射、地基加固、室内装饰要求等）以及增加理由： 5、维修维护具体情况：第一年： 第二年： 以后年份： 6、其他补充说明： 设备科审核意见及建议： 三、设备投入使用的配备条件说明：1安装使用地点： 2装机场地及环境要求： 3操作人员安排： 现有人员安排： 部门： 是否增聘专职人员： 技术要求： 专人管理： 使用登记部是否设立： 四、设备投入效益评估一（支出）：收费以及成本开支科室估算备注收费标准（人民币）需经院财务科确认。是否需要申请收费标准？包含在收费标准中配件支出（人民币/年）包含在收费标准中耗材支出（人民币/年）包含在收费标准中药品支出（人民币/
3、年）人力成本支出（人民币/年）与设备运行相关电费支出预测（人民币/年）设备维修维护成本年预算（人民币/年）其他：五、设备投入效益评估二（收益）：业务量估算科室估算备注请购设备年估算工作日数（天）估算日均保守业务量(人次或标本数)估算第一年业务量(人次或标本数)估算年保守业务量(人次或标本数)估算年保守收入（人民币）估算投资回收期（年）其他六、成本分摊形式：科室专属设备： 或 与 科室共用设备论证小组成员签名确认：（申请科室负责人，主管工程师，市场调查员）备注一。随论证表所附文件要求：1首选设备资质证明（复印件）。2首选设备技术参数、配置清单（请购负责人签名确认）。3首选设备彩页、用户名单。4尽量提供次选设备上述有关资料。温馨提示：若不提供上述资料或提供的资料不齐全，将导致整个采购过程延误。备注二。如果是新开展医疗项目，“收费标准”需向院财务科提出申请，并经批准后填入。
