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1、农民专业合作社“三证合一”登记申请书基本信息名 称名称预先核准文号或注册号住 所邮政编码联系电话设 立法定代表人姓名身份证号住 所联系电话成员出资总额（元）业务范围成员总数： （名）其中，农民成员： （名）所占比例： %企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： %变 更项 目原登记事项申请变更登记事项名 称住 所成员出资总额业务范围法定代表人注 销申请注销登记原因章程规定的解散事由出现。成员大会决定解散。因合并或者分立需要解散。依法被吊销营业执照或者被撤销。分支机构办理注销登记情况清算公告情况公告报纸名称公告日期质量技术监督部门相关信息代码业务类 别新办 变更 注销批准成立机关代码及名
2、称组织机构代 码企业信息是否涉密是 否（如涉密不能公开请提交相关文件）代码证书编 号是否属于小微企业是 否（如是请填写小微企业认定申请表）职工人数（人）经济类型代码及名称成立日期住所区划代码及名称企业网址经济行业代码及名称电子邮箱隶属单位代码及名称经办人姓名经办人证件号码营业执照有效期限企业联系电话主要产品名称（限生产企业）12是否申请代码证书是 否代码机关编码及名称申请代码副本数（个）代码正本流水号副本流水号代码证书回收情况正本 个副本 个代码证书有效期自 年 月 日至 年 月 日税务部门相关信息核算方式独立核算 非独立核算单位性质企业 事业单位 社会团体 民办非企业单位 其他适用会计制度企
3、业会计制度 小企业会计制度 金融企业会计制度 行政事业单位会计制度项目人员类型电子邮箱 纳税人识别号姓名证件种类证件号码移动电话固定电话法定负责人财务负责人办 税 人投资总额（万元）币种金额（万元）币种金额（万元）币种金额（万元）自然人投资比例外资投资比列国有投资比例分支机构名称分支机构注册地址纳税人识别号代扣代缴、代收代缴税款业务情况代扣代缴、代收代缴税务业务内容代扣代缴、代收代缴税种本农民专业合作社依照中华人民共和国农民专业合作社法、农民专业合作社登记管理条例申请登记，提交文件材料真实有效，谨对真实性承担责任。法定代表人或清算组负责人签字： 农民专业合作社公章： 申请日期： 年 月 日 附
4、表1农民专业合作社法定代表人登记表姓 名联系电话现住所邮政编码居民身份证号码（身份证件复印件粘贴处）中华人民共和国农民专业合作社法第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”本人符合中华人民共和国农民专业合作社法第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签字： 年 月 日附表2农民专业合作社成员名册序号项目成员姓名证件名称及号码住所成员类型123456789101112成员总数： （名）其中：农民成员： （名）所占比例： %企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： %附表3农民专业合作社成员出资清单名称项目出资成员出资方式出资额出资成员签名成员出资总额： （元）法定代表人签名：年 月 日附表4农民专业合作社成员身份证明复印件成 员 身 份 证 明 复 印 件 粘 贴 处
