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1、医疗安全（不良）事件报告表一、一般情况： 1、发生日历：2、日期类型：3、发生时间：* 必选4、患者信息： 4.1、病人性别：* 必选4.2、病人年龄：* 必选4.3、病人职别：* 必选4.4、诊疗时间： 4.5、病人医疗类别：* 必选4.6、就诊疾病名称： 请选择 传染病和寄生虫病肠道传染病霍乱伤寒和副伤寒志贺菌病结核病肺结核白喉百日咳猩红热性传播模式疾病梅毒淋球菌感染乙型脑炎斑疹伤寒病毒性肝炎人类免疫缺陷病毒病（HIV）血吸虫病丝虫病钩虫病肿瘤恶性肿瘤鼻咽恶性肿瘤食管恶性肿瘤胃恶性肿瘤小肠恶性肿瘤结肠恶性肿瘤直肠乙状结肠连接处、直肠、 肛门和肛管恶性肿瘤肝和肝内胆管恶性肿瘤喉恶性肿瘤气管、
2、支气管、肺恶性肿瘤骨、关节软骨恶性肿瘤乳房恶性肿瘤女性生殖器官恶性肿瘤男性生殖器官恶性肿瘤泌尿道恶性肿瘤脑恶性肿瘤白血病原位癌子宫颈原位癌良性肿瘤皮肤良性肿瘤乳房良性肿瘤子宫平滑肌瘤卵巢良性肿瘤前列腺良性肿瘤甲状腺良性肿瘤交界恶性肿瘤动态未知的肿瘤血液、造血器官及免疫疾病贫血内分泌、营养和代谢疾病甲状腺机能亢进糖尿病精神和行为障碍使用精神活性物质的精神和行为障碍精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍心境（情感）障碍神经系统疾病中枢神经系统炎性疾病帕金森病癫痫眼和附器疾病白内障和晶状体的其他疾患老年性白内障视网膜脱离和断裂青光眼耳和乳突疾病中耳和乳突疾病循环系统疾病急性风湿热急性风湿性关节炎慢性风湿
3、性心脏病高血压高血压性心脏、肾脏病缺血性心脏病心绞痛急性心肌梗死其他缺血性心脏病肺栓塞心脏传导疾患和心律失常心力衰竭脑血管病颅内出血脑梗死大脑动脉闭塞和狭窄静脉炎和血栓性静脉炎、静脉栓塞和血栓形成下肢静脉曲张呼吸系统疾病急性上呼吸道感染流行性感冒肺炎慢性扁桃体和腺样体疾病支气管炎、肺气肿和其他慢性阻塞性肺病哮喘外部物质引起的肺病消化系统疾病口腔、涎腺和颌疾病牙齿及牙周病胃及十二指肠溃疡阑尾疾病疝计腹股沟疝肠梗阻肝疾病胆石病和胆囊炎急性胰腺炎皮肤和皮下组织疾病待添加的隐藏文字内容2皮炎及湿疹牛皮癣荨麻疹肌肉骨骼系统和结缔组织疾病类风湿性关节炎和其他炎性多关节病关节病系统性结缔组织病系统性红斑狼疮
4、脊椎关节强硬椎间盘疾患骨病和软骨病骨密度和结构的疾患骨髓炎泌尿生殖系统疾病肾小球疾病肾小管-间质疾病肾衰竭尿石病膀胱炎尿道狭窄男性生殖器官疾病前列腺增生乳房疾患女性盆腔器官炎性疾病子宫内膜异位女性生殖器脱垂妊娠、分娩和产褥期异位妊娠医疗性流产妊娠、分娩和产褥期的水肿、蛋白尿和高血压疾患前置胎盘、胎盘早剥和产前出血梗阻性分娩分娩时会阴、阴道裂伤产后出血顺产起源于围生期的某些情况产伤出生窒息新生儿吸入综合征特发于围生期的感染胎儿和新生儿的溶血性疾病新生儿硬化病先天性畸形、变形和染色体异常脊柱裂神经系统其他先天性畸形循环系统先天性畸形消化系统其他先天性畸形泌尿系统其他先天性畸形肌肉骨骼系统其他先天性
5、畸形症状、体征和临床与实验异常所见症状、体征和临床与实验异常所见损伤、中毒和外因的某些其他后果骨折颅骨和面骨骨折股骨骨折多部位骨折颅内损伤烧伤和腐蚀伤药物、药剂和生物制品中毒非药用物质的毒性效应手术和医疗的并发症计操作并发症假体装置、植入物和移植物并发症影响健康状态和与保健机构接触因素无症状的人类免疫缺陷病毒感染状态5、对不良事件经过的说明： 二、事件级别：* 必选 备注 警告事件 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良事件 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。未造成后果事件 虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后
6、果而不需任何处理可完全康复。隐患事件 由于及时发现错，未形成事实。三、所发生不良事件的类别： 1、提供何种服务时发生：* 必选2、所报告不良事件的名称： 请选择 信息传递错误医师判定意见护理判定意见医技判定意见口头医嘱书面医嘱其它方式口头医嘱传递书面医嘱传递其它方式传递其它信息与传递药品管理药品准备错误药品用法皮下注射肌肉注射静脉注射动脉注射周围静脉滴注中心周围静脉滴注外用口服直肠内用药滴眼、滴耳、滴鼻其它用法调配与管理内服药调配与管理外用药调配与管理注射药调配与管理血液制剂管理其它种类抗肿瘤（细胞毒化）制剂血液制剂制剂循环制剂糖尿病制剂抗菌制剂抗癫痫制剂镇静制剂麻醉制剂其它输血输血前检查放射
7、线照射实施输血手术开颅开胸开腹心脏四肢内窥镜下眼耳鼻口腔其它麻醉局部麻醉全身吸入麻醉静脉全身麻醉脊髓与硬膜外麻醉全身吸入+静脉全身麻醉其它产科经阴道分娩剖腹产会阴切开分娩产钳牵引分娩人工流产人工辅助生殖其它其它处置血液净化放射线治疗核医学治疗化学治疗康复治疗针灸按摩其它导管插入中心静脉导管插入周围静脉导管插入动脉导管插入静脉导管插入支气管导管插入导尿管插入胸腔导管插入腹腔导管插入膀胱造痿导管血液净化回路导管脑室引流导管插入其它急救处置气管插管气管切开心脏除颤胸外心脏按摩开胸心脏按摩创伤处置其它诊疗门诊急诊住院健康检查其它医疗设施/设备人工呼吸机氧气吸入装置人工心肺机主动脉反博装置血液净化装置内
8、窥镜电刀输血器（加压泵）输液泵注射泵除颤装置心电图仪超声诊断装置吸引装置电疗装置康复治疗装置超声聚焦治疗装置热疗装置放射线治疗装置监护仪床边电解质/生化检测装置血气分析装置其它医疗装置导管/介入中心静脉导管周围静脉导管动脉导管静脉导管心脏血管介入肺血管内介入神经系统血管介入腹腔脏器血管内介入肾脏血管内介入四肢血管内介入其它口腔口腔义齿根管治疗口腔填充物其它标本采集采集血标本采集尿标本采集便标本采集痰标本采集体液标本采集其它标本其它检查心电图检查超声波检查脑电图检查负荷运动检查肌电图检查肺功能检查电生理检查其它检查内窥镜上消化道内窥镜下消化道内窥镜呼吸道内窥镜尿道内窥镜腹腔内窥镜胸腔内窥镜关节内
9、窥镜其它内窥镜医学影像X线透视一般摄影断层摄影CTMRI血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系统造影其它功能检查眼科检查耳鼻咽喉检查口腔检查其它检查普通体格检查核医学检查糖耐量检查病理检查其它护理气管内吸痰口腔吸引翻身清扫床单位测体温更衣排尿排便康复活动搬运沫浴其它进食经口进食经胃管道进食经造瘘管道进食其它方式其它情况院内散步离院不归轮椅平车患者搬运电梯自动扶梯物品搬运放射防护其它诊疗记录文件医师记录文件护理记录文件影像记录文件+0.营养记录文件康复记录文件出院与随访记录文件患者知情同意记录文件患者授权委托记录文件病危、病重、死亡通知住院病历门诊病历急诊病历留观病历其它记录文件诊疗常规/指南/
10、操作规程有，但未执行有，过时未更新有，更新未培训未建立其它3、所报告不良事件的主要情况： 请选择 信息传递与接受正确信息，传递与接受错误正确信息，信息传递与接受延迟正确信息，信息传递与接受不准确错误信息/或传递错误信息传递与接受其它错误形式治疗患者选择错误部位选择错误器材选择错误其它选择错误方法/技术遗忘，未治疗中止延期时间错误程顺序错误不必要的治疗灭菌/消毒错误体位错误其它诊疗错误误吸误咽其它药品调剂分发多给药少给药重复发药配伍禁忌发药时机错误拿错处方其它用药速度过快用药速度过慢其它用药速度错误用法/途经错误取药对象错误用药剂量错误未核对药品其它调剂管理重量错误规格错误包装错误数量错误违规调
11、剂其它与说明书不一致发药时错误告知患者过期药品血液制剂ABO不符合其它错误异物混入细菌污染混合错误包装破损其它装错药袋药袋破损药袋说明错误药袋无说明药品丢失其它调剂错误输血输血前检验项目未执行未输入血型错误配型错误输血错误患者放射线照射错误记录错误其它器械使用设置错误无电源条件设置错误故障修理状态停止运行操作失控漏电/触电未接地未定期检修未行剂量检测违犯操作规程其它导管操作静点滴漏/渗导管脱落导管断裂连接错误未连接错误泵速三通方向错误导管闭塞导管内异物混入空气其它医学技术检查检查人员无资质患者识别错误方法/技巧错误技术不熟练有禁忌症无质量控制（室间质评、室内质控）使用“计量”检测不合格设备标本
12、采集时机错误标本采集储存错误采集标本破损采集标本丢失采集标本不合格未抗凝标识错误部位识别错误非医师检查申请单所要求的检查内容其它试剂管理分析仪器/准备检查仪表/准备图像编码错误信息记录错误记录信息丢失其它计算机系统故障结果传递错误结果报告丢失结果未报告其它造影剂过敏反应患者病情意外变化无应急抢救药械需有医师随同监护而执行未执行“危急值”报告制其它生活护理摔倒坠床误吸误咽误食其它禁食/禁水医嘱不执行行动限制医嘱不执行其它控制医嘱不执行约束固定无医嘱约束固定未告知约束固定后未做到观察病情其它错误获取延迟遗忘行动在先，未通告其它错误行动患者自带药品忘服忘注射自带药品用完带药未告知医师其它患者自动出院
13、患者自行留宿院外未告知院方的其它行动营养与饮食饮食类别错误未按医嘱用餐数量错误未按医嘱禁食未按医嘱禁水拒绝进食未按治疗饮食医嘱执行肠道内灌注给食错误其它物品运送延迟遗忘丢失破损未按急需急送品种规格错误其它放射安全放射线泄漏放射性物品丢失未行防护误照射其它诊疗记录诊疗记录丢失应记录而未记录记录内容失实涂改记录内容无资质人员书写记录其它知情同意知情告知不准确未行知情告知未告知先签字同意告知与书面记录不一致未行签字同意其它设备设施停止运行故障损坏违规操作其它其它其它4、与当事人可能相关的因素： 请选择 确认确认不认真确认错误没有执行确认程序其它观察观察不仔细没有进行观察其它诊断/判断经验不足判断有误
14、未执行诊疗常规其它知识/经验知识储备不足应用知识有误应急经验不足其它技能/处置不成熟技术技术应用有误未经卫生行政部门核准的技术未执行技术操作常规无技术操作常规非授权技术不具备资质其它报告/汇报错误报告报告不准确未报告报告时机不当其它身体状态睡眠不足体力不足连续夜间加班服用镇静剂患病其它心理状态过度紧张恐惧同事间不和/纠纷思想不集中工作压力过大家庭不和无意识受到威吓其它人员配合/协调医师与护理人员之间配合/协调有误医师与医技人员之间配合/协调有误医师与管理人员之间配合/协调有误医师与后勤人员之间配合/协调有误医师之间配合/协调有误护士与后勤人员之间配合/协调有误护士与医技人员之间配合/协调有误护
15、士之间配合/协调有误医技人员之间配合/协调有误口腔与其它人员之间配合/协调有误其它病历等记录字迹不清识别与判定有误字母大小写不一致缩写符号全院不统一记录方法不统一格式不统一记录遗漏错误记录记录者不具备资格其它类似/类同患者外观相似、姓名、年龄相同药品外观、名称、缩写、读音相似其它类似/类同服务状态当班工作超负荷服务中断夜间值班非当班非本岗位脱离岗位临时替班其它环境状态常规工作环境自然灾害状态紧急状态突发事件停电停气低暗照明床边抢救/操作就地抢救/操作其它医疗设备器材不合格产品发生故障耗材规格不一致配置错误供品数量不足配发错误错误操作气并错混误用其它药品药品容器/包装类同药品外观类同药品缩写类同
16、药品名称类同药品配发错误药品剂量错误药品不良反应药品管理错误未进行核对未告知用法非批准药品自制制剂配伍禁忌药品说明书错误超常规剂量其它辅助用品不合格产品发生故障耗材规格不一致配置错误供品数量不足配发错误错误操作其它环境设备/器材管理系统错误电气系统空调系统升降电梯自动扶梯清洁卫生通讯系统消防系统应急照明中心气体供应系统中心负压吸引系统避雷系统接地不良建筑其它教育与培训继续教育与培训不足未接受过，继续教育与培训技能操作训练不足未接受过，技能训练其它患者与家属知情同意知情同意工作不规范未进行知情同意工作患者与家属理解错误知情同意对象错误知情同意工作培训不到位进行告知人不具备资质其它其它其它四、患者
17、的情况： 1、事件发生前病人所处状态：* 必选2、给病人造成的功能损害：* 必选3、给病人造成损害的轻重程度：* 必选五、发生不良事件现场的情况： 1、现场的诊疗科室名称：* 必选2、事件发生所在地点：* 必选六、当事人情况： 1、主要当事人一：职别：职称：担任此职称年资：所在科室服务年资：当事人身份类别：2、主要当事人二：职别：职称：担任此职称年资：所在科室服务年资：当事人身份类别：3、主要当事人三：职别：职称：担任此职称年资：所在科室服务年资：当事人身份类别：七、医院类别信息： 1、医院属性：* 必选2、医院功能：* 必选3、医院等级：* 必选4、医院性质：八、其他相关信息： 所发生的不良事件是否有医疗纠纷 备注 九、报告人信息： 1、报告者：2、报告职别：3、报告者其它信息：主要用于复核与保持联系可具名报告也可不填写空白，允许不具名报告姓名：电话：E-mail：职称：其他：医院代码：个人信息处理要求：返还销毁 2007 Copyright - 中国康网
