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1、XXX中医医院医疗不良事件登记报告表报告科室报 告 人发生时间报告时间当 事医务人员患者信息姓名性别年龄职业住址就诊时间入院时间目前诊断不良事件发生经过（简述）已采取处理措施患 者目前状况患方要求科室意见 科室主任： 医务科处理意见备 注登记报告表填写说明一、根据医院医疗不良事件报告制度的规定制定此登记报告表，本表适用于门诊部、临床科室、医技科室，作为医院医疗质量安全管理考核依据之一。二、医疗不良事件发生后，当事科室应严格按照医疗不良事件报告制度的相关规定，积极采取处理措施，尽可能降低损失和减少负面影响，事后及时组织讨论，将不良事件的发生、经过、原因及后果和进一步处理建议、整改意见如实登记之后
2、上报医务科。三、填写本表务必做到填写及时、客观真实、描述准确、书写规范、字迹清楚，不得随意涂改、伪造。四、报告的内容包括：科室名称、当事医务人员的姓名、（必要时注明职务和/或专业技术职务任职资格）；患者姓名、性别、年龄、（必要时注明国籍、工作单位）、就诊或入院时间、目前诊断、简要诊疗经过、目前状况；不良事件发生的时间、经过、采取的医疗救治措施；患方的要求、科室讨论的意见或建议，其他需要说明的情况可在备注栏说明。五、对重大的、复杂的、疑难的特殊医疗不良事件，发生后当事科室必须将不良事件发生的时间、经过、原因、后果、采取的医疗救治措施、处理措施、科室讨论意见和其他需要说明的情况，及时以书面形式详细的反映到医务科。六、本表解释权归医院医务科所有。
