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1、附件1 医疗机构综合监督检查表一（公共卫生开展情况）单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 检查项目检查内容检查结果组织管理公共卫生科或防保组有 无专职人员有 无配备专职人员共 人，具备执业资格的 人，其中，预防医学专业本科及以上学历 人相关培训、考核有 无经过县级以上卫生行政部门培训、考核合格的 人必备办公设备 有 无电脑( )打印机( )网络( )电话( )资料档案柜( )工作开展情况疾病统计与分析疾病统计有 无 按年、季、月、周、日进行统计疾病谱分析有 无传染病疾病谱分析：(按年、季、月、周、日分析)非传染病疾病谱分析：(按年、季、月、周、日分析)传染病诊疗管理传染病疫情报告和管
2、理制度有 无疫情报告管理部门及专职报告人员有 无传染病报告、报告卡信息审核和疫情自查有 无传染病预检、分诊制度有 无医疗机构门诊进入处和挂号处预检分诊明显标识有 无传染病分诊点有 无二级以上综合医院设立感染性疾病科有 无发热门诊有 无肠道门诊有 无传染病哨点监测医院按要求开展监测工作是 否免疫预防县级以上医疗机构配合疾控机构做疑似预防接种异常反应的监测和报告是 否 48小时内报告率 %建立健全疫苗领发、使用登记并保存是 否疫苗管理符合要求是 否承担地段预防接种任务并实施接种任务是 否承担地段预防接种任务城镇医疗卫生机构设立预防接种门诊有 无预防接种单位具备资质证书是 否预防接种人员持有执业资格
3、证书是 否接种单位对居住在其责任区域内需要接种第一类疫苗的受种者的接种率达到国家免疫规划要求。是 否对外地流动至本地儿童的国家免疫规划疫苗进行接种。重大传染病的专病管理结核病专病管理是 否艾滋病专病管理是 否鼠疫专病管理是 否急性弛缓性麻痹（AFP）病专病管理是 否医院感染预防控制医院感染管理工作制度有 无按规定开展消毒与灭菌效果检测是 否消毒药械、一次性医疗器械和器具建立并执行进货检查验收制度是 否一次性医疗用品、污水、污物、医疗废弃物按规定进行无害化处理是 否医院感染事件按规定报告和处理是 否死因监测医院死亡登记报告管理制度有 无定期自查是 否对死亡原因按照ICD-10 进行编码，选择正确
4、的根本死因，并通过网络上报，尚不具备网络直报条件的单位应将死亡医学证明书按规定时限送交县级疾病预防控制机构是 否死亡病例报告率 %，根本死因报告率 %职业病管理医疗机构取得职业健康检查资质/职业病诊断资质是 否 依法上报职业病(包括尘肺病、急性职业中毒和农村农药中毒)是 否急性职业病报告和急性农药中毒报告是 否首诊的医疗卫生机构负责填报职业病报告卡（限于急性职业病）和（或）农药中毒报告卡（限于急性农药中毒）职业病网络直报均登陆健康危害因素信息监测系统报告是 否报告率 %放射安全防护新安装、维修或更换放射诊疗设备的重要部件后，进行质控检测和防护检测。是 否每年至少进行一次状态检测是 否医疗机构对
5、放射诊疗工作人员进行健康检查和健康教育培训健康检查( )岗前（ ）在岗（ ）离岗（ ）知识培训 ( )、建立健康管理档案( )监测个人剂量（ ） 每1-2年进行一次检查和培训是 否突发公共卫生事件管理医务人员发现传染病疫情暴发、流行及突发不明原因疾病时进行网络直报是 否报告时限为 小时定期对群体不明原因疾病进行病例分析和总结是 否分析和总结周期为（每年、季、月、周）配合疾病预防控制人员开展流行病学调查、样品采集、病人的隔离治疗、密切接触者的追踪、医学观察是 否对医疗机构医学检验和临床研究中分离的传染病病原、感染性标本按规定进行管理是 否医疗卫生机构未建立公共卫生科开展疾病谱分析工作原因 否拟建
6、立公共卫生科开展疾病谱分析工作具体时间（年、月、日）陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日 附件2 医疗机构综合监督检查表二（健康咨询）单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 项目检查内容检查结果组织管理独立设置健康咨询门诊是 否下发文件并正式挂牌成立（ ）健康咨询门诊工作制度有 无健康咨询门诊工作职责有 无配备有专职人员,共 人是 否至少配备1名中级职称以上医师是 否健康咨询内容常见病是 否疾病防治是 否睡眠、饮食、运动、保健常识、营养等是 否心理健康是 否就医指南是 否科室介绍、专家和名医介绍等是 否科室介绍、专家和名医介绍等是 否设置健康宣传专栏是 否医疗机构未建立健康咨
7、询门诊的原因拟建立健康咨询门诊开展咨询服务工作具体时间（年、月、日）陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日附件3 医疗机构综合监督检查表三（医疗服务质量管理）单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 项目检查内容检查结果四个排队抗菌素使用量排队分析制度有 无 排队 分析对抗生素使用量最高人员是否采取控制措施是 否 （另附提交处理材料）药品使用量排队及分析制度有 无 排队 分析 对药品使用量最高人员是否采取控制措施是 否 （另附提交处理材料）住院自费比例排队及分析制度有 无 排队 分析青霉素在抗菌素应用中所占的比例及分析有 无 比例 % 分析医疗质量安全管理单病种限价制度有 无 病
8、种：违反诊疗技术规程责任追究制度有 无医疗事故月分析会制度有 无 是否每月都执行是 否 医疗事故、重大差错报告制度是 否索取年内报告材料复印件三级查房制度有 无 是否执行院长行政查房制度是 否药剂师查房制度有 无处方权管理是 否 处方权监护、限制、取消是 否 是则另附详细材料院务公开情况（向社会、向患者、向职工）是 否中医发展中医师查房制度是 否 西医科室邀请中医师查房是 否西医科室中药使用比例 %西医科室患者到中医科做康复治疗是 否 %设置中药房，中药饮片品目数量是 否 数量不少于 种设置中药煎药房是 否设置中医科（不少于总床位5%）是 否 中医科床位 张，占总床位 %开展“西学中”活动是
9、否 参加“西学中” 人次人才建设人才建设计划实施情况有 无 年进修 人次，其中：国（境）外进修 人次省 外 进 修 人次对 口 进 修 人次医德医风建设开展警示教育是 否 上年度观看警示教育片 次， 人次是否开展有奖举报是 否 提交举报奖励文件复印件医务人员不良执业行为积分公示制度有 无 每月在专栏公布医护人员不良执业行为积分；公布处理结果；公布时间 天不良业绩备案情况是 否陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日附件4 医疗机构综合监督检查表四（依法执业）单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话： 项 目检查内容及方式记分医疗机构执业许可证检查正、副本。无证扣10分；转让、出借医疗
10、机构执业许可证，或借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动扣10分；医疗机构执业许可证正本未按照规定悬挂在醒目位置的扣2分放射诊疗许可证母婴保健技术服务执业许可证大型医用设备配置许可证医疗机构制剂许可证许可证是否按期校验按期校验，未按期校验扣8分医师资格证、执业证查医师资格证、医师执业证，使用1名非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（含未取得相应资格证的医学生独立从事医疗工作）扣8分；1名医师未注册，使用一名卫生技术人员从事本专业以外诊疗活动的，使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动的(乡镇卫生院除外) 扣6分；1名医师未按注册的执业地点执业扣2分。护士资格证、执业证1名护士无资格证书扣8分，1名护
11、士未按期注册登记扣4分，1名护士未注册扣6分诊疗项目有无超范围按审批科目执业，超范围开展诊疗活动扣8分，未经卫生行政部门准入擅自开展特殊临床诊疗项目（器官移植、介入手术、试管婴儿等）和新技术、专项技术扣10分；将科室或者房屋承包、出租，并以该医疗机构名义开展诊疗活动的；扣8分备注：母婴保健技术服务执业许可证、大型医用设备配置许可证、医疗机构制剂许可证允许合理缺项。陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日附件5 医疗机构综合监督检查表五姓 名医师执业证书注册范围与执业范围一致助理医师单独执业备 注小 计护士执业情况登记表姓 名护士资格证书按期注册注册地点与执业地点一致备 注小 计（医师、护
12、士执业情况）单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：陪同人： 监督人员： 监督时间： 年 月 日附件6 医疗机构综合监督检查表六（临床用血）单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：基本情况血液来源上一年度用血量成分血所占比例%输血管理委员会制定工作制度输血反应报告制度血液入库制度血液发放制度检验制度用血审批输血科（血库）独立设置负责人技术职称行政职务工作人员名持有全国采供血机构人员岗位考核岗位培训合格证名专用储血设施冰箱台按不同品种、规格、血型和采血日期分别存放 冰柜台储血设施温度监测记录储血冰箱每周消毒一次，空气培养每月一次病人输血反应登记、（）血型确证及交叉配血交叉配血试验执行
13、相互核对或复核制度受血者和供血者的血样保存于冰箱至少天用后血袋送回输血科至少保存一天用血科室病案号一病案号二病案号三用血前病人检测HIV、HCV、梅毒、HbsAg、ALT项目治疗同意书有患者或家属签字有医师签字及时间陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日 附件7 医疗机构综合监督检查表七（医疗广告） 一、基本情况医疗机构名称： 法人代表或负责人： 执业许可证编号： 有效期 年 月 日至 年 月 日地址： 邮政编码： 电话号码： 核准诊疗科目： 是否发布医疗广告（ ） （是）填写以下内容二、医疗广告审批医疗机构是否有医疗广告审查证明 有（ ） 无（ ）医疗广告审查证明文号： 医疗广告审查
14、证明审批机关： 医疗广告审查证明审批日期：自 年 月 日至 年 月 日医疗广告审查证明的医疗机构第一名称： 医疗广告审查证明核准的广告成品样件内容与媒体类别： 三、医疗机构1、医疗机构是否取得医疗广告审查证明发布医疗广告 是（ ） 否（ ）2、医疗机构使用的医疗广告审查证明是否超出有效期限 是（ ） 否（ ）医疗广告审查证明超出有效期限 月/年3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称 是（ ） 否（ ）医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称： 4、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗广告审查证明文号 是（ ）否（ ）5、医疗机构是否按照医疗广告审查证明核准的广告成品样件内容与媒体类别发
15、布医疗广告 是（ ） 否（ ）医疗机构发布医疗广告的具体内容： 6、医疗机构发布医疗广告的媒体： 陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日附件8 医疗机构综合监督检查表八（医疗美容）一、基本情况机构名称 地址 法定代表人/负责人 电话 医护人员数 医师 护士 二、检查内容是否开展医疗美容技术服务（ ）（是）填写以下内容持有医疗机构执业许可证（ ） ，发证机关 ，登记号 ，按期校验（ ）；医疗机构挂牌名称与核准登记的名称一 ( )；核准登记的医疗美容项目： ，实际开展的医疗美容项目： 。主诊医师专业技术职称 ，持有医师执业证（ ），执业地点 执业类别 执业范围 。 其他医师 名，持有医师执
16、业证 名，按照主册的执业地点、执业类别、执业范围执业 名。医疗美容护理工作的人员 名 ，持有护士执业证 人，按期注册 人；具有二年以上护理工作经历 名； 经过医疗美容护理专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床护理工作6个月以上 名。 所使用的医用材料经有关部门批准（ ），索证齐全（ ）。 陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日附件9 医疗机构综合监督检查表九（院务公开）单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：类别项目检查内容检查结果备 注组织管理 组织机构10分有院务公开工作领导组织，履行职责有院务公开工作具体执行部门，履行职责有院务公开执行监督机构，履行职责制度建设有院务公
17、开实施方案或落实办法 有医疗机构院务公开监督考核制度公开内容医疗机构概况 6分公开医疗机构基本信息 公开医疗机构依法执业登记的主要事项 公开经批准开展的各项诊疗技术和特殊临床检验项目公开大型医用设备的配置许可公开重点专科的人员组成公开承担的教学任务医疗机构环境 2分公开医疗机构位置及周边的交通公开医疗机构内交通线路及导诊路标提示公开门诊、急诊、住院部各病房的设置、位置格局及科室布局公开紧急情况应急避难的疏散通道行风廉政建设 2分公开医德医风建设的有关规定及监督途径公开病人权利和义务主要内容公开接受捐赠资助的情况和受赠受助财产的使用管理情况公开服务投诉方式和向上级部门投诉方式公开行风廉政建设情况
18、医疗服务 2分工作人员佩戴名牌上岗公开临床、医技科室名称、服务内容等医疗服务基本情况公开专科、专业门诊、专科特色公开医疗机构服务时间公开门诊、急诊、住院服务流程和便民服务流程公开预约挂号方式、门诊诊疗项目、医务人员的专业特长和出诊时间、节假日值班安排公开特殊人群优先措施 提供门诊咨询服务提供健康教育咨询服务公开特需服务的项目和内容、服务对象服务告知 2分能够有效与患者及家属沟通进行病情告知向患者及家属告知特殊诊疗服务的流程、费用及有关事宜向患者告知主要检查项目的预约及报告等有关服务内容向患者告知辅助检查前的注意事项向患者公开投诉管理部门及其办公地点、联系方式公开医疗纠纷的处理途径、程序公开向患
19、者提供病历复印的服务流程和地点及有关注意事项服务价格及收费 6分为患者提供收费查询服务公开医疗服务项目价格公开药品价格公开医用耗材价格 “三重一大”制度落实 2分公开有关医疗机构改革发展的重大事项决策公开重要人事任免公开重要项目安排公开大额度资金使用情况业务管理 2分公开医疗质量管理制度和具体措施公开医疗质量与安全信息公开医疗机构的各项管理制度公开临床、医技科室的诊疗护理常规公开重点部门的工作流程公开应急方案公开药事管理的有关事项公开药物、耗材使用监控结果公开财务管理经营情况，业务收入、经济效益情况等职工关注事项2分公开职工权益相关事项公开人事管理有关事项 公开形式 载体形式2分公开形式与公开
20、对象、内容紧密结合载体建设2分医疗机构进行院务公开载体建设的具体措施填表说明:1、检查内容已实施的在检查结果栏打“”未实施打“” 2、组织管理、医疗机构概况、医疗服务项目中未实施的按照甘肃省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法第七条第十五项、第九条第十四项、第十条第五项进行记分此表中未实施的项目在甘肃省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法中有明确记分项的以该办法为准进行记分 3、除以上明确记分的项目外其余项目按照表中所列分值进行记分陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日附件10 医疗机构综合监督检查表十（投诉举报）单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：序号检查内容 检查结果备
21、注1有投诉举报工作领导组织，明确医院投诉管理的第一责任人第一责任人：2有投诉举报具体执行部门部门：3有投诉举报执行监督机构监督机构：4医院的投诉管理部门，配备专职工作人员部门： 人员：提供必要的工作场所和条件，接待场所安装视频摄像和录音装置。5在医院显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式；投诉接待实行“首诉负责制”6有投诉举报的登记表7有投诉举报档案管理8针对投诉举报的内容有具体的整改措施检查（ ）份 落实（ ）份9向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。检查（ ）份 落实（ ）份填表说明：检查内容已实施在检查结果中打“”，未实施的打“”陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日
22、附件11 医疗机构综合监督检查表十一（不良记录）单位名称： 医院等级： 法人代表： 联系电话：检查项目分值备注一医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记10分 （一）在医疗行为中，对于突发公共卫生事件，没有按照有关法律法规及时采取有效措施，隐瞒、缓报、谎报造成不良后果的；（二）违反血液管理有关法律法规规定，非法采、供血液或血液制品；（三）使用未经国家有关部门批准的药品、消毒药剂；使用伪劣、过期、失效和假药品以及违禁药品；（四）违反医院消毒管理有关规定，造成医疗机构内感染性疾病暴发、传播；（五）发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或者其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医疗机构拒
23、不服从卫生行政部门的统一调遣、统一管理或不按照要求组织实施；（六）转让、出借医疗机构执业许可证，或借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动；（七）发生一级医疗事故，医疗机构负有完全责任者，或者发生同类医疗事故未采取有效防范措施，或者连续发生原因不明的同类患者死亡事件；（八）违反医疗器械监督管理有关规定，使用无产品注册证书、合格证书医疗器材；使用过期、失效、淘汰医疗器材；未按照国家有关规定重复使用一次性医疗器械和器材；（九）未经卫生行政部门准入擅自开展特殊临床诊疗项目（器官移植、介入手术、试管婴儿等）和新技术、专项技术；（十）新审批的医疗机构，在未完成卫生技术人员注册等事项擅自开业的；（十一）在暂
24、缓校验期内发布有关医疗服务信息，不设床位的医疗机构在暂缓校验期内仍然开展门诊的诊疗服务；（十二）违反医疗广告管理办法，被撤销医疗广告审查证明；或未取得医疗广告审查证明发布广告的；（十三）抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为；（十四）违反法律法规规定或不执行卫生行政部门的有关规定，造成恶劣社会影响的其他行为（十五）医院院务公开内容严重不符合卫生行政部门要求的；（十六）发生严重不良影响医德医风事件的；（十七）发生医疗事故争议，未能妥善处理，在同一级政府部门或信访部门累计上访超过5次，或造成患方长期上访或缠访的。二医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记8分：（一）发生一级医疗事故，
25、医疗机构负有主要责任；发生二级医疗事故，医疗机构负有事故完全责任；（二）以雇佣“医托”等实施不正当行业竞争；（三）非营利性医疗机构与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的；（四）超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；（五）违反医疗废物管理条例有关规定，受到卫生行政部门处罚；（六）隐匿、伪造、擅自销毁或者未按有关规定保存病历及有关资料；（七）使用一名非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（含未取得相应资格证的医学生独立从事医疗工作）；（八）将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的；（九）违反医
26、疗卫生法律法规，受到3000元以上罚款；（十）未取得医疗机构制剂许可证擅自配制和使用自制药剂；（十一）医疗机构执业许可证到校验期，逾期不主动申请校验；（十二）出具虚假证明文件造成延误诊治，或故意出具虚假医学检查报告；（十三）医院院务公开内容不符合卫生行政部门要求的；（十四）发生医疗事故争议，未能妥善处理，在同一级政府部门或信访部门累计上访超过3次；（十五）发生不良影响医德医风事件的，工作人员吃拿卡要或收受红包、不当得利等经查证属实的。三医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记6分：（一）发生一级医疗事故，医疗机构负有次要责任，或发生二级医疗事故，医疗机构负有主要责任者；（二）未经变更登记，
27、医疗机构擅自改变地点、服务方式和服务对象等；（三）使用一名未经注册的医师、外籍医师或者护士从事诊疗活动的；（四）使用一名卫生技术人员从事本专业以外诊疗活动的；（五）使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动的(乡镇卫生院除外)；（六）未按规定配置、使用大型医用设备；（七）未按规定组织实施医师定期考核的；（八）冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据和病历册以及处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等；（九）无故不参加依据国家有关规定经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流，承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等；（十）对传染病、精神病、职业病
28、等患者的特殊诊疗和处理，未按照国家有关法律、法规的规定办理；（十一）违反放射诊疗管理规定受到处罚的；（十二）未按照规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的；（十三）违反临床用血有关规定的；（十四）未按照有关规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费信息等进行公开；（十五）未按照规定上报重大医疗过失行为和医疗事故；（十六）违反抗生素临床应用指导原则及其他卫生行政规章制度、诊疗技术操作规范、各级各类人员责任制；（十七）未向卫生行政部门申请备案，擅自组织义诊活动（大型健康咨询、健康体检与疾病普查等）；（十八）未按批准内容发布医疗广告或者使用过期被撤消的医疗广告审查证
29、明文号发布医疗广告的；（十九）违反医疗卫生法律法规，受到3000元以下罚款；（二十）发生医疗事故争议，未能妥善处理，在同一级政府部门或信访部门累计上访超过2次。四医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，一次记2分：（一）发生除第八条、第九条规定的情形以外的其他等级医疗事故的；（二）未经批准或未按规定，使用一名未注册在本医疗机构内的医师从事诊疗活动的；（三）医疗机构不按照规定使用核定名称，或者擅自变更业务科室名称；（四）医疗机构执业许可证正本未按照规定悬挂在醒目位置的；（五） 未按照规定对医疗机构相关信息、诊疗科目、诊疗时间等进行公开，或者医务人员不佩戴胸卡上岗；（六）未按规定组织外出会诊或者对外
30、出会诊疏于管理的；（七）未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的；（八）未经许可，医疗机构以与其他机构合作名义挂牌开展诊疗活动的；（九）医疗机构所属的从事医疗卫生信息服务的网站违反规定从事医疗卫生信息服务的；（十）为未在本医疗机构内聘用实习的人员出具试用期满一年并考核合格证明的；（十一）从事医疗美容、性病诊疗工作的卫生技术人员不符合相关要求的；（十二）未按规定在新、改、扩建一级、二级实验室时及时向所在地上级卫生行政部门备案；（十三）未按病原微生物实验室管理等法律法规以及消毒管理办法、医院感染管理办法开展工作，及使用未经国家有关部门准入的消毒剂、消毒器械等行为；（十四）被其他管理部门认定为属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为后，反馈至卫生行政部门的合 计 陪同人员： 监督人员： 监督时间： 年 月 日
