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医疗机构设置人（单位）、法定代表人、主要负责人声明 北京市海淀区卫生局： 根据医疗机构管理条例实施细则第十二条规定：有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构： （一）、不能独立承担民事责任的单位； （二）、正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人； （三）、医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员； （四）、发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员； （五）、因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员； （六）、被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定代表人或者主要负责人； 有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。 我郑重声明：我作为拟设医疗机构 的设置人，不具有以上六种情形中的任何一种； 我郑重声明：我作为拟设医疗机构 的法定代表人（主要负责人），不具有以上（二）、（三）、（四）、（五）、（六）情形中的任何一种。（注：设置人、法定代表人、主要负责人不是同一个人的，需每个人分别填写一份。） 声 明 人： 声明时间： 年 月 日
